河北省教师资格申请人员体检表.docx
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河北省教师资格申请人员体检表
河北省教师资格申请人员体检表（适用于申请中小学教师资格人员）
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近照
籍贯
联系
身份证
号码
既往病史
心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病
（）（）（）（）（）（）（）（）（）
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正后
视力
右
医师意见
签字
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外
科
身高 公分
体重
医师意见
签字
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
其它
内
科
营养状况
医师意见
签字
血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
心电图
医师签字
胸部透视
医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他
体检结论
负责医师签字
检验医院
意见
体检医院公章
年 月 日
注：
1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
河北省教师资格申请人员体检表（适用于申请幼儿园教师资格人员）
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近照
籍贯
联系
身份证
号码
既往病史
心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病
（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正后
视力
右
医师意见
签字
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外
科
身高 公分
体重
医师意见
签字
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
其它
内
科
营养状况
医师意见
签字
血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
妇科检查
医师签字
胸部透视
医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他
体检结论
负责医师签字
检验医院
意见
体检医院公章
年 月 日
注：
1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
3妇科检查包括：
淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。
（对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查）
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
既往病史
（本人如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他（请注明）
受检者确认签字：
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部透视
（胸片）
（注：
对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名
妇科检查
滴虫
医师签名
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）
化验检查
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
其他项目
体检结论
负责医师签名：
年月日
体检医院
意见
（体检医院盖章）
年月日
备注
贵州省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
工作
单位
联系
既往病史
本人如实填写
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
签名
左
左
左
辩色力
签名
听力
左耳米
右耳米
医师意见:
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔
唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否
口吃
发音是
否嘶哑
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见:
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
淋球菌
滴虫
签名
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
胸部透视
签名
粘贴报告单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年月日
说明：
1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者应如实填写，并签字确认；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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