中医院科室综合目标考核方案.docx

1、中医院科室综合目标考核方案 细则考核合目标临床科室综 得分科室： 项目 考核指标及分值 扣分细则扣 分 分。计划、总结得 21.有 行，有科室格执科室制度健全并严 1 分。2.缺一项扣 分）划及总结（4计工作 、视执行情况扣分。3 分，每下降1.病人对科室的满意度85%得 2 1%扣 1 分。 科 2 分）意度病人对科室的满85%（ 2.每发生一起非医疗性投诉扣 0.5 分，扣完为止。 室 管 1.遵守各项规章制度得 2 分，于非医疗违规对 理 完成章制度，按时遵守医院各项规行为每查实一次扣 0.5 分。 制医院布置的各项任务， 2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣， 按时参加医院、 度

2、院周会传达 当事人扣年终奖，科室扣 2 分。 科室会议并及时传达内容， ） （10分率达 100%（2 分） 3.每发现一次未完成扣 0.5 分；扣完为止。 4、无科室会议记录扣 0.5 分。 科室定期开展科学宣传、健康教育 1.每月按时宣传得 2 分。 及医患座谈会（1 分） 2.每查实缺一个月扣 0.5 分。 个百分点扣、出院病人随访率不达标，每降低 分）率大于 80%（1科室出院病人随访0.1 1 1 。分。 、未进行随访不得分。2 依 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证 ，依法执业外出会诊、手术、讲座等行 未法 上报、审批，该项不得分。按要求人员单独操作） 分）（1 为均正

3、规上报、审批执 为止。扣 0.2 分，扣完 业 分，扣完为止。人次扣 0.2 参加全院性学习情况（1 分）1少 及 为止。 分，扣完中医师带徒工作完成情况（1 分）少 10 个百分比扣 0.5 培 记科室有进修学习、实习管理及登分。无相关登记不得分，少一次扣0.5 训 分） （1 分）5 （ 科室定期并有学习记组织业务学习 护人 1、有完整记录和签到得0.5 分；2、抽查医 分）；1录（ 员学习笔记（抽 分）。 人，1 人不合格扣0.1查 5 1.无方案扣1 分。 发 个以上）3诊疗中医优势病种方案（ 挥2.病历中无充分体现扣 0.5 分。 （1 分） 中3.不完善扣 0.5 分。 无上述内容

4、扣分。11. 医 分） 辩证师查房中医内容（1 上级医 特2.内容不完整扣 0.5 分。 色中医特色服务项目达到标准要求（2 1.未开展扣 2 分。 优分） 2.少一项扣 1 分 势 每小于 10 个百分点扣 0.7 率疗70%（2分） 分，扣完为止。 中医治 10（分） 1.无路径扣 2 用（床路径中医临应1分）分。 1 分。 1 2.病历中未应用扣 中药饮片使用（2 分） 分 1 个百分点扣 0.2未达标每下降 分）诊疗年度中医方案总结分析（1 分。1.无总结分析扣 3 分。2.不完善扣 1 医 疗 质 量 管 理 （42 分） 疗文医 书质量 分）（10 、严格执行中医病历书写1 ，病历

5、合格率基本规范 ，无丙级病历。90% 、严格执行患者知情同意制2 度，规范书写告知文书。 分。1、每项病历缺陷扣 1 分。 、每处医师未签字扣 0.22 分。 、病历出现拷贝扣 23 分。 、沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2 4 、出现丙级病历该项不得分。5 医疗核 心制度 执行情 10况（ 分） 严格执行首诊负责制等十三 项核心制度 首诊医师拒绝诊”,“首诊医师负责制1、未执行 人次 1治患者或出现推诿患者现象，每发现 分。诊断不明的患者，首诊医师未按有 0.5扣 人次扣 1关规定诊治或进行会诊，每发现 ；0.5 例扣、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊 1 2 分；0.2 10.2 分、无

6、抢救记录 例各扣 、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣3 分。 分；会诊记录欠规范发现一例次扣0.50.2 分；漏、交班记录过简单发现一例次扣 0.2 4 分；漏项或缺双签字每一交病人一例次扣 0.5 分。 例次扣0.2 、死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺5 分。 陷一项扣 0.2 、疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不6 分。讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣 0.5 合理用 分）药（5 分）2 严格控制药占比（1、 药物管格执行抗菌严2、 分）理制度（2 分）1 处3、方点评（1、药占比达到规定比例得 2 分，每超 分；0.1 1 个百分点扣 过 值、住院患标项指（DDD2、抗菌药物各

7、类切口手术患者者抗菌药物使用率、 ）不达标预防使用抗菌药物比例及时间 分； 0.5 一项扣 、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项3 不得分。 单病种 管理及 临床路 径工作 分） （5 、各相关科室按照卫生部要1 。求病种实行单病种管理、有规范的单病种管理标准。2 、建立单病种管理登记，每3 月一次活动，提出持续改进 措施，每季度对单病种管理 进行总结分析。 、规范实施临床路径工作，4 有登记，每月一次活动，每 季度一次总结分析，体现持 续改进。 分。5 1、未开展单病种管理扣 分。 5 2、未开展临床路径工作扣 、考核要点（入径率、变异分析、有无患者3 分。2 知情同意书）达不到要求每项扣

8、 2 医疗安 全管理 分）（ 5 2、有危急值登记及处理（1 分） 、统计科室投诉及差错事故2 分）2 情况。（ 、积极开展不良事件报告制3 分）1 度。（ 分。、无危急值登记及处理记录一项扣 0.5 1 分。 12、有过失投诉扣 分。 23、发生医疗差错扣 分。 34、发生医疗事故扣 分 0.55、漏报、瞒报、迟报一例扣 分。1 、其他不符合要求每项扣6 输血管分）5 理（1、严格执行输血技术操 作规范（1 分） 2、执行临床用血申请（ 备、 以上医务处审批） 血 1600ml登记制度，执行输血前检 验和核对制度（2 分） 3、有输血不良反应登记 报告制度（1 分） 4、输血适应证合格率90

9、%（1 1、现场抽查 2 人，操作不规范不得分。 2、有制度得 1 分。未执行 1 人扣 1 分。3、有制度得 1 分，未登记报告 1 人扣 0.5 分。 4、无输血适应症该项不得分。 分） 2其他（ 分）1、积极开展药械不良反应报告 ） 分制度（1分） 事项（12、其他需要上报的 、漏报1分、瞒报一例扣 0.5 、2分。其他不符合要求每项扣 0.5 护 理 质 量 分（15 分） 感 染 管 理 分） （8 医务操作（2执行无菌技术人员严格 分）1、无菌物品及非无菌物品分区存放，标 识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放 置，无过期，一项不合格扣 0.5 分； 2、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注

10、明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣 0.5 分。 制定消毒隔离工作制度，并严格执 行，作好记录（2 分） 分。 1 有制度得 2 分，未执行扣门诊日志登记（2 分） 0.1 分。扣目登记项齐全得 2 分，缺一项法定传染病报告率 100%（2 分） 2分。标1.达指得 0.5分。 每漏2.报 1例扣 医疗废物处理（2 分） 、1分类放置，标识清楚，生活垃圾不得 分； 疗废混入医物，一项不合格扣0.5 ，无漏记记录规范、及时、医疗废2物登 项、代签分。 0.2不合格扣字等，一项 业 务1、业务收入比同期增长 收入比例下降业务品收入占、药2 个百 长增收入比同期每超、业务1过1 。 分 1 分点加 3

11、增 2、药品收入占业务收入比例每下降 1 长个百分点加 1 分。 （10 分） 医技（影像）科室综合目标考核细则 科室：得分 考核指标及分值 细则扣分项 目 扣 分 科 室 管 理 制 度 分）6（ 分）执科室制度健全并严格行，有科室工作计划及总结（4 2 分。1.有计划、总结得 分。2.缺一项扣 1 、视执行情况扣分。3 分）（科室的病人对满意度85%2 85%1.病人对科室的满意度 分。得 2 分，每下降 1%扣 1 扣2.每发生一起非医疗性投诉 0.5 分，扣完为止。 务，遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任 达率达院周会传按时参加医院、科室会议并及时传达内容，100%（2 分

12、） 1.遵守各项规章制度得 2 分， 对于非医疗违规行为每查实一次扣 0.5 分。 2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终 奖，科室扣 2 分。 3.每发现一次未完成扣 0.5 分； 扣完为止。 4、无科室会议记录扣 0.5 分。 依 法 执 业 及 培 训 4 分）（ 依法执业，（1 分） 外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批 发生违法执业事件（如：非注册医 ，师独立当班、无证人员单独操作） 未上报、审批该项不得分。按要求扣 0.2 分，扣完为止。 参加全院性学习情况（1 分） 少 1 人次扣 0.2 分，扣完为止。 记（1 分）进科室有修学习、实习管理及登无相关登记不得分

13、，少一次扣 0.5 分。 习记录并有学（1 分）；组织业务科室定期学习1、有完整记录和签到得 0.5 分；2、抽查医护人员学习笔记（抽 查 5 人，1 人不合格扣 0.1 分）。 医 疗 质 量 管 理 分） 82（ 设备、设 15施情况（ 分） ，程，无人严格遵守操作规为设备损毁 记录。设备使用做好 造成设备人为损坏的扣 10 分， 无设备使用记录 5 分，不 完整扣 2 分 执行技术 操作规范，实行科学 的质量控 1、有质量控制标准，定期进行质量评价。 2、医务人员应按技术操作规程工作。 3、各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。 一项不达标扣 2 分。 4 制标准， 开展临床 随访，定 期

14、进行质 量评价。 （20 分）4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。 、超声、MRI5、开展临床随访，放射、CT 诊断报告随访有记录。 医学影像 资料的质 量符合临 床要求情 （况。20 分）1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。 料质量。2、保证医学影像资 废片率片率60%，级1）CR、DR 甲（ 1%。 0.5%.95%，废片率 （2）MRI甲级片率 阳CT 检查线机检查阳性率50%；3、大型 X 阳性率60%。性率60%；MRI 检查 阳性发现与特殊的阴性均有可4、影像检查 保存的图像作依据。 分。 2 考核要点一项不达标扣 医学影像 诊断报告 及时、准 确、规范， 有审核制 度。（20

15、 分）写规范，内容准确、表达清楚，无1、要求书 断，图像描述与诊结论符合，能非专业用语 临床提出的要求出具报告，检查报告能按照 为临床提供有效信息。 ，进修、告必2、报须由具备资格的人员签发 实习生写的报告要有上级医师签名。 报告有3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性 师复核、更正报告制度。上级医报告有上级医师的更正、重、对错误4的诊断 报告制度。新 时告时限：普通平片报告报5、医学影像诊断 和各等大型设备检查 间90 分钟。CT、MRI 小时。超声检查报种造影等项目告时间24 30分钟。急诊 电图、急诊心CT报告时间 钟。 告时间30分检查报急诊平片 考核要点一项不达标扣 2 分。 医疗安全管

16、分）5理（ 分）2 1、严格执行危急值报告制度（ 22、统计科室投诉及差错事故情况。（ 分） 分） 3、积极开展不良事件报告制度。（1 分。 0.51、无危急值登记扣 分。 2、有过失投诉扣1 分。2扣 疗差、3、发生医错 分。 医发生疗事故扣3 4、 分0.5、漏报、瞒报、迟报一例扣 5 分。 16、其他不符合要求每项扣 分） 其他（2 分） 告制度（药、积1极开展械不良反应报1 的、其他需要上报事项（1 分）21、漏报 分、瞒报一例扣 0.52、 分。其他不符合要求每项扣 0.5 感 染管 理 8（ 分） 分） 2操作（术行无菌技执格员严人务医3、无菌物品及非无菌物品分 区存放，标识清楚，

17、无菌包干 过类放置，无燥，标识清楚，分 项期，一不合格扣分； 0.5酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂、4 密，缺严，瓶盖时间注明开启 5 一项扣 0.5 分。 分）行，作好执记录（2 制定消毒隔离工作制度，并严格有制度得 2 分，未执行扣 1 分。 （2分） 传法定染病报告率100%1.达指标得 2 分。 2.每漏报 1 例扣 0.5 分。 分） 2理（处物疗废医2、分类放置，标识清楚，生活 垃圾不得混入医疗废物，一项 分；0.5 不合格扣 物登记记录规范、及2、医疗废 不字等，一时，无漏项、代签项 0.2 分。合格扣 6 检验科室综合目标考核细则 科室：得分 及分值 考核指标 扣分细则 目项 分扣

18、 科 室 管 理 制 度 分）6（ 总结科室制度健全并严格执行，有科室工作计划及 分）（4 分。1.有计划、总结得 2 2.缺一项扣 1 分。 3、视执行情况扣分。 分）（病人对科室的满意度85%2 病人对科室的分，每 2 满意度85%得1. 分。 1 下降 1%扣 分， 0.5 生一起非医疗性投诉扣2.每发 为止。扣完 项项规章制度，按时完成医院布置的各遵守医院各 院周任务，按时参加医院、科室会议并及时传达内容， 分）（2 会传达率达 100% 分，对于非医项规章制度得 2 1.遵守各 分。查实一次扣 0.5 每疗违规行为材科内收受红包、药械、试剂、药2.发现 分。，科室扣回扣，当事人扣年终

19、奖 23.每为止。 分；扣完发现一次未完成扣 0.5 分。、无科室会议记录扣 0.54 依 法 执 业 及 培 训 （4 分） ，（1依法执业外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批 分） 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当 未按，该项不得分。班、无证人员单独操作） 为止。 分，扣完0.2扣 上报、审批要求 参加全院性学习情况（1 分） 分，扣完为止。 人次扣 0.2 少 1习、实习科室有进修学管理及登记（1 分） 分。记不得分，少一次扣 0.5无相关登 习记录（分）；1 习科室定期组织业务学并有学 、抽查 0.5分；21、有完整记录和签到得 人不合人，1 5习笔记（抽查 员医护人学 。0.1

20、 分）格扣 医 疗 质 量 管 理 82（ 分） 设备、设 15施情况（ 分）为设备程，无人严格遵守操作规 记录。设备，做好使用损毁 分，人为损坏的扣 10 设备造成 2 分，不完整扣设备使用记录 5 无 分 检验项目 开展情况 （分）20 1、按照卫生部规定的检查项目和检 验方法开展工作，不得使用卫生部公 布的停止临床应用的项目和方法开展 临床检验工作。 2、检验项目能满足临床需要，能及 时提供检查结果。 分。2 一项不达标扣 7 3、提供 24 小时急诊检验服务，急诊 检验项目能满足临床需要。 4、开展新的检验项目有审批程序与 处理记录。 检验质量 （20 分） 1、开展的检验项目应有室内

21、质控、 有完整的质控记录。有失控记录及失 控处理程序。标本采集、保送、运送 和交接有明文规定。不合适的标本有 处理的标准和记录。 2、室间质评不合格项目有分析、处 理程序、改进措施。 3、检查结果与临床状况核对，存在 不相符的要立即复查。 分。2 考核要点一项不达标扣 检验报告 及时、准确、规范， 有审核制 20度。（ 分） 1、急诊、平诊检验结果按规定时间 出具报告。急诊检验报告时间，临检 分钟，生化、免疫常规项项目30 30 分钟，小时；临检常规项目目2 1 个工作日，微生化免疫常规项目 个工作日，时限符4生物常规项目 90%。合率 、报告单实行双签字制度。2 、报告单格式规范统一、整洁、

22、完3 整。 、有检验标本和申请单不符合要求4 的登记记录和反馈。 分。考核要点一项不达标扣 2 医疗安全管 分）5 理（ 分）、严格执行危急值报告制度（2 1 、统计科室投诉及差错事故情况。（2 分）2 1（ 分）3、积极开展不良事件报告制度。 分。0.5 1、无危急值登记扣 分。 2、有过失投诉扣 1 分。 错扣 23、发生医疗差 分。 扣 3生4、发医疗事故 分 、漏报、瞒报、迟报一例扣 0.55 分。 、其他不符合要求每项扣 16、 分）2 其他（ 1、积极开展药械不良反应报告制度（1 分） 事、其他需要上报的项（1 分） 21、漏报 分、瞒报一例扣 0.5 、2分。其他不符合要求每项扣

23、 0.5 感 染 管 理 （分）8 2行无菌技术操作（ 分）执务医人员严格5、无菌物品及非无菌物品分区存放，标 识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放 置，无过期，一项不合格扣 0.5 分； 6、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣 0.5 分。 制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2 分） 分，未有制度得 2 执行扣 1 分。法定传染病报告率 100%（2 分） 分。标得 2 1.达指 例扣0.5分。 每漏2.报1医疗废物处理（2 分） 类、3分放置，清楚，生活垃圾不得标识 不合格扣项疗废混入医物，一 0.5分； 8 2、医疗废物登记记录规范、及时，无漏 项、代签

24、字等，一项不合格扣 0.2 分。 门诊综合目标考核细则 科室：得分 标及分值 考核指 细则扣分项 目 扣 分 组织纪 律管理 分）（10 、各科室工作人员要提前到岗，1 按时开诊。 仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。2 、坚守岗位，做到不迟到，不早3 退，不脱岗，不串岗。 、不得为谋求经济利益向外介绍4 病人、检查与购药。 、诊室内严禁医药代表及其它闲5 杂人员逗留。 分。 1 人次不符合要求，扣 11-3 每 分4-5 每发现一次扣 1.5 科 室 管 理 制 度 （10 ）分 行，有科室科室制度健全并严格执 4（ 分）工作计划及总结 2 分。1.有计划、总结得 分。2.缺一项扣 1 、视执行情

25、况扣分。3 2意度85%（ 分）满病人对科室的1.病人对科室的满意度85%得 2 分，每下降 1%扣 1 分。 2.每发生一起非医疗性投诉扣 0.5 分，扣完为止。 遵守医院各项规章制度，按时完成 医院布置的各项任务， 按时参加医院、院周会传达 科室会议并及时传达内容，率达 100%（2 分） 1.遵守各项规章制度得 2 分，对于非医疗违规 行为每查实一次扣 0.5 分。 2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣， 当事人扣年终奖，科室扣 2 分。 3.每发现一次未完成扣 0.5 分；扣完为止。 4、无科室会议记录扣 0.5 分。 科室定期开展科学宣传、健康教育 （1 分） 1.每月按时宣传

26、得 2 分。 2.每查实缺一个月扣 0.5 分。 依 法 执 业 及 培 训 ，依法执业外出会诊、手术、讲座等行 1（ 分）为均正规上报、审批 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证 未上报、审批人员单独操作），该项不得分。按要求扣 0.2 分，扣完为止。 参加全院性学习情况（1 分） 少 1 人次扣 0.2 分，扣完为止。 中医师带徒工作完成情况（1 分） 0.5 个百分比扣 分，扣完为止。10少 科室有进修学习、实习管理及登记 （1 分） 0.5 记无相关登不得分，少一次扣分。 9 （5 分） 习记习并有学科室定期组织业务学 录（1 分）； 人、抽查2医护签到得 0.5 分；1、有

27、完整记录和员学习笔记（抽查 5 人，1 人不合格扣 0.1 分）。 发 挥 中 医 特 色 优 势 ） （10分门诊各科医师（除住院科室开设的 门诊）中药饮片占总药费比例达到 标准（3 分） 个百分点扣每降低 1 中医特色服务项目达到标准要求（2 分） 3.未开展扣 2 分。 分4.少一项扣 1 中医治疗率60%（2 分） 0.7每小于 10 个百分点扣 分，扣完为止。 医 疗 质 量 管 理 （32 分） 文医疗 书质量 （10 分） 、门诊病历书写合格率1 90%。 2、门诊处方书写合格率 95%。 3、各种申请单合格率 95%。 分。1 每份病历不合格，扣 分。1 每份处方不合格，扣 分

28、。1 每份申请单不合格，扣 医疗核 心制度 执行情 10况（ 分） 严格执行首诊负责制等十三 项核心制度 首诊医师拒绝诊治患者首诊医师负责制1、未执行“”, 分。诊断 1 人次扣0.5或出现推诿患者现象，每发现 不明的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊， ；0.5 每发现 1人次扣 分、0.2 2、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊1 例扣 分； 1例各扣0.2 无抢救记录 、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣30.2分； 分。0.5 会诊记录欠规范发现一例次扣 未执行危急重症患者优先处置制度一次扣、40.5 分。 、死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺陷一项扣5 分。0.2 合理用 分）药（5 药物管格执行抗菌1、严 药理制度，门诊患者抗菌 分）物处方比例20%（2 分）评（1、处2方点 分；0.5 1 个百分点扣 1、处方比例超过 、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项不得分。2 医疗安 全管理 分）5（ 21、有危急值登记及处理（ 分） 、统计科室投诉及差错事故2 分）2 情况。（ 、积极开展不良事件报告制3 分）1度。（ 分。0.5 1、无危急值登记及处理记录一项扣 分。 2、有过失投诉扣 1 分。 3、发生医疗差错扣 2 分。 、发生医疗事故扣 34 分 、漏报、瞒报、迟报一例扣 0.55 分。 1 、其他不符合要求每项扣6 2其他（ 分）1、积极开展药