中医院科室综合目标考核方案.docx
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中医院科室综合目标考核方案
细则考核合目标临床科室综
得分科室：
项目考核指标及分值扣分细则扣分分。
计划、总结得21.有行，有科室格执科室制度健全并严1分。
2.缺一项扣分）划及总结（4计工作、视执行情况扣分。
3分，每下降1.病人对科室的满意度≥85%得2
1%扣1分。
科2分）意度病人对科室的满≥85%（2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。
室管1.遵守各项规章制度得2分，于非医疗违规对理完成章制度，按时遵守医院各项规行为每查实一次扣0.5分。
制医院布置的各项任务，2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，按时参加医院、度院周会传达当事人扣年终奖，科室扣2分。
科室会议并及时传达内容，）（10分率达100%（2分）3.每发现一次未完成扣0.5分；扣完为止。
4、无科室会议记录扣0.5分。
科室定期开展科学宣传、健康教育1.每月按时宣传得2分。
及医患座谈会（1分）2.每查实缺一个月扣0.5分。
个百分点扣、出院病人随访率不达标，每降低分）率大于80%（1科室出院病人随访0.111。
分。
、未进行随访不得分。
2依发生违法执业事件（如：
非注册医师独立当班、无证，依法执业外出会诊、手术、讲座等行未法上报、审批，该项不得分。
按要求人员单独操作）分）（1为均正规上报、审批执为止。
扣0.2分，扣完业分，扣完为止。
人次扣0.2参加全院性学习情况（1分）1少
及为止。
分，扣完中医师带徒工作完成情况（1分）少10个百分比扣0.5培记科室有进修学习、实习管理及登分。
无相关登记不得分，少一次扣0.5训分）（1分）5（科室定期并有学习记组织业务学习护人1、有完整记录和签到得0.5分；2、抽查医
分）；1录（员学习笔记（抽分）。
人，1人不合格扣0.1查5
1.无方案扣1分。
发个以上）3诊疗中医优势病种方案（挥2.病历中无充分体现扣0.5分。
（1分）中3.不完善扣0.5分。
无上述内容扣分。
11.医分）辩证师查房中医内容（1上级医特2.内容不完整扣0.5分。
色中医特色服务项目达到标准要求（21.未开展扣2分。
优分）2.少一项扣1分势每小于10个百分点扣0.7率疗≥70%（2分）分，扣完为止。
中医治10（分）1.无路径扣2用（床路径中医临应1分）分。
1．
分。
12.病历中未应用扣
中药饮片使用（2分）
分1个百分点扣0.2未达标每下降
分）诊疗年度中医方案总结分析（1
分。
1.无总结分析扣3分。
2.不完善扣1
医疗质量管理（42分）
疗文医书质量分）（10
、严格执行《中医病历书写1，病历合格率基本规范》，无丙级病历。
≥90%、严格执行患者知情同意制2度，规范书写告知文书。
分。
1、每项病历缺陷扣1分。
、每处医师未签字扣0.22分。
、病历出现拷贝扣23分。
、沟通、知情告知不达要求，每项扣0.24、出现丙级病历该项不得分。
5
医疗核心制度执行情10况（分）
严格执行首诊负责制等十三项核心制度
首诊医师拒绝诊”,“首诊医师负责制1、未执行人次1治患者或出现推诿患者现象，每发现分。
诊断不明的患者，首诊医师未按有0.5扣人次扣1关规定诊治或进行会诊，每发现；0.5例扣、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊12分；0.210.2分、无抢救记录例各扣、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣3分。
分；会诊记录欠规范发现一例次扣0.50.2分；漏、交班记录过简单发现一例次扣0.24分；漏项或缺双签字每一交病人一例次扣0.5分。
例次扣0.2、死亡病例未讨论该项不得分。
讨论格式缺5分。
陷一项扣0.2、疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不6分。
讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.5
合理用分）药（5
分）2严格控制药占比（1、药物管格执行抗菌严2、分）理制度（2分）1处3、方点评（
1、药占比达到规定比例得2分，每超分；0.11个百分点扣过值、住院患标项指（DDD2、抗菌药物各类切口手术患者者抗菌药物使用率、Ι）不达标预防使用抗菌药物比例及时间分；0.5一项扣、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项3不得分。
单病种管理及临床路径工作分）（5
、各相关科室按照卫生部要1。
求病种实行单病种管理、有规范的单病种管理标准。
2、建立单病种管理登记，每3月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。
、规范实施临床路径工作，4有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。
．
分。
51、未开展单病种管理扣分。
52、未开展临床路径工作扣、考核要点（入径率、变异分析、有无患者3分。
2知情同意书）达不到要求每项扣
2
医疗安全管理分）（5
2、有危急值登记及处理（1分）、统计科室投诉及差错事故2分）2情况。
（、积极开展不良事件报告制3分）1度。
（
分。
、无危急值登记及处理记录一项扣0.51分。
12、有过失投诉扣分。
23、发生医疗差错扣分。
34、发生医疗事故扣分0.55、漏报、瞒报、迟报一例扣分。
1、其他不符合要求每项扣6
输血管分）5理（
1、严格执行输血技术操作规范（1分）2、执行临床用血申请（备、以上医务处审批）血1600ml登记制度，执行输血前检验和核对制度（2分）3、有输血不良反应登记报告制度（1分）
4、输血适应证合格率≥90%（1
1、现场抽查2人，操作不规范不得分。
2、有制度得1分。
未执行1人扣1分。
3、有制度得1分，未登记报告1人扣0.5分。
4、无输血适应症该项不得分。
分）
2其他（分）
1、积极开展药械不良反应报告）分制度（1分）事项（12、其他需要上报的
、漏报1分、瞒报一例扣0.5、2分。
其他不符合要求每项扣0.5
护理质量分（15分）
感染管理分）（8
医务操作（2执行无菌技术人员严格分）
1、无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5分；2、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。
制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2分）
分。
1有制度得2分，未执行扣
门诊日志登记（2分）
0.1分。
扣目登记项齐全得2分，缺一项
法定传染病报告率100%（2分）
2分。
标1.达指得0.5分。
每漏2.报1例扣
医疗废物处理（2分）
、1分类放置，标识清楚，生活垃圾不得分；疗废混入医物，一项不合格扣0.5，无漏记记录规范、及时、医疗废2物登项、代签分。
0.2不合格扣字等，一项
业务
1、业务收入比同期增长收入比例下降业务品收入占、药2
个百长增收入比同期每超、业务1过1。
分1分点加．
3
增2、药品收入占业务收入比例每下降1
长个百分点加1分。
（10分）医技（影像）科室综合目标考核细则
科室：
得分
考核指标及分值
细则扣分
项目扣分
科室管理制度分）6（
分）执科室制度健全并严格行，有科室工作计划及总结（4
2分。
1.有计划、总结得分。
2.缺一项扣1、视执行情况扣分。
3
分）（科室的病人对满意度≥85%2
≥85%1.病人对科室的满意度分。
得2分，每下降1%扣1扣2.每发生一起非医疗性投诉0.5分，扣完为止。
务，遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任达率达院周会传按时参加医院、科室会议并及时传达内容，100%（2分）
1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。
2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣2分。
3.每发现一次未完成扣0.5分；
扣完为止。
4、无科室会议记录扣0.5分。
依法执业及培训4分）（
依法执业，（1分）外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批
发生违法执业事件（如：
非注册医，师独立当班、无证人员单独操作）未上报、审批该项不得分。
按要求扣0.2分，扣完为止。
参加全院性学习情况（1分）
少1人次扣0.2分，扣完为止。
记（1分）进科室有修学习、实习管理及登
无相关登记不得分，少一次扣0.5分。
习记录并有学（1分）；组织业务科室定期学习
1、有完整记录和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。
医疗质量管理分）82（
设备、设15施情况（分）
，程，无人严格遵守操作规为设备损毁记录。
设备使用做好
造成设备人为损坏的扣10分，无设备使用记录5分，不完整扣2分
执行技术操作规范，实行科学的质量控
1、有质量控制标准，定期进行质量评价。
2、医务人员应按技术操作规程工作。
3、各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。
一项不达标扣2分。
4．
制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
（20分）
4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。
、超声、MRI5、开展临床随访，放射、CT诊断报告随访有记录。
医学影像资料的质量符合临床要求情（况。
20分）
1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。
料质量。
2、保证医学影像资废片率片率＞60%，级1）CR、DR甲（1%。
＜0.5%.95%，废片率＜
（2）MRI甲级片率＞阳CT检查线机检查阳性率≥50%；3、大型X阳性率≥60%。
性率≥60%；MRI检查阳性发现与特殊的阴性均有可4、影像检查保存的图像作依据。
分。
2考核要点一项不达标扣
医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。
（20分）
写规范，内容准确、表达清楚，无1、要求书断，图像描述与诊结论符合，能非专业用语临床提出的要求出具报告，检查报告能按照为临床提供有效信息。
，进修、告必2、报须由具备资格的人员签发实习生写的报告要有上级医师签名。
报告有3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性师复核、更正报告制度。
上级医报告有上级医师的更正、重、对错误4的诊断报告制度。
新时告时限：
普通平片报告报5、医学影像诊断和各等大型设备检查间≤90分钟。
CT、MRI小时。
超声检查报种造影等项目告时间≤24≤30分钟。
急诊电图、、急诊心CT报告时间钟。
告时间≤30分检查报急诊平片
考核要点一项不达标扣2分。
医疗安全管分）5理（
分）21、严格执行危急值报告制度（22、统计科室投诉及差错事故情况。
（分）分）3、积极开展不良事件报告制度。
（1
分。
0.51、无危急值登记扣分。
2、有过失投诉扣1分。
2扣疗差、3、发生医错分。
医发生疗事故扣34、、分0.5、漏报、瞒报、迟报一例扣5分。
16、、其他不符合要求每项扣
分）其他（2
分）告制度（药、积1极开展械不良反应报1的、其他需要上报事项（1分）2
1、漏报分、瞒报一例扣0.52、分。
其他不符合要求每项扣0.5
感染管理8（分）
分）2操作（术行无菌技执格员严人务医
3、无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干过类放置，无燥，标识清楚，分项期，一不合格扣分；0.5酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂、4密，缺严，瓶盖时间注明开启
5．
一项扣0.5分。
分）行，作好执记录（2制定消毒隔离工作制度，并严格
有制度得2分，未执行扣1分。
（2分）传法定染病报告率100%
1.达指标得2分。
2.每漏报1例扣0.5分。
分）2理（处物疗废医
2、分类放置，标识清楚，生活
垃圾不得混入医疗废物，一项分；0.5不合格扣物登记记录规范、及2、医疗废不字等，一时，无漏项、代签项0.2分。
合格扣
6．
检验科室综合目标考核细则
科室：
得分
及分值考核指标
扣分细则
目项分扣
科室管理制度分）6（
总结科室制度健全并严格执行，有科室工作计划及分）（4
分。
1.有计划、总结得22.缺一项扣1分。
3、视执行情况扣分。
分）（病人对科室的满意度≥85%2
病人对科室的分，每2满意度≥85%得1.分。
1下降1%扣分，0.5生一起非医疗性投诉扣2.每发为止。
扣完
项项规章制度，按时完成医院布置的各遵守医院各院周任务，按时参加医院、科室会议并及时传达内容，分）（2会传达率达100%
分，对于非医项规章制度得21.遵守各分。
查实一次扣0.5每疗违规行为材科内收受红包、药械、试剂、药2.发现分。
，科室扣回扣，当事人扣年终奖23.每为止。
分；扣完发现一次未完成扣0.5
分。
、无科室会议记录扣0.54
依法执业及培训（4分）
，（1依法执业外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批分）
发生违法执业事件（如：
非注册医师独立当未按，该项不得分。
班、无证人员单独操作）为止。
分，扣完0.2扣上报、审批要求
参加全院性学习情况（1分）
分，扣完为止。
人次扣0.2少1
习、实习科室有进修学管理及登记（1分）
分。
记不得分，少一次扣0.5无相关登
习记录（分）；1习科室定期组织业务学并有学
、抽查0.5分；21、有完整记录和签到得人不合人，15习笔记（抽查员医护人学。
0.1分）格扣
医疗质量管理82（分）
设备、设15施情况（分）
为设备程，无人严格遵守操作规记录。
设备，做好使用损毁
分，人为损坏的扣10设备造成2分，不完整扣设备使用记录5无分
检验项目开展情况（分）20
1、按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作，不得使用卫生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临床检验工作。
2、检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果。
分。
2一项不达标扣
7．
3、提供24小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。
4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。
检验质量（20分）
1、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录。
有失控记录及失控处理程序。
标本采集、保送、运送和交接有明文规定。
不合适的标本有处理的标准和记录。
2、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。
3、检查结果与临床状况核对，存在不相符的要立即复查。
分。
2考核要点一项不达标扣
检验报告及时、准确、规范，有审核制20度。
（分）
1、急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告。
急诊检验报告时间，临检分钟，生化、免疫常规项项目≤3030分钟，小时；临检常规项目≤目≤21个工作日，微生化免疫常规项目≤个工作日，时限符4生物常规项目≤≥90%。
合率、报告单实行双签字制度。
2、报告单格式规范统一、整洁、完3整。
、有检验标本和申请单不符合要求4的登记记录和反馈。
分。
考核要点一项不达标扣2
医疗安全管分）5理（
分）、严格执行危急值报告制度（21、统计科室投诉及差错事故情况。
（2分）21（分）3、积极开展不良事件报告制度。
分。
0.51、无危急值登记扣分。
2、有过失投诉扣1分。
错扣23、、发生医疗差分。
扣3生4、、发医疗事故分、漏报、瞒报、迟报一例扣0.55分。
、其他不符合要求每项扣16、
分）2其他（
1、积极开展药械不良反应报告制度（1分）事、其他需要上报的项（1分）2
1、漏报分、瞒报一例扣0.5
、2分。
其他不符合要求每项扣0.5
感染管理（分）8
2行无菌技术操作（分）执务医人员严格
5、无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5分；6、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。
制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2分）
分，未有制度得2执行扣1分。
法定传染病报告率100%（2分）
分。
标得21.达指例扣0.5分。
每漏2.报1
医疗废物处理（2分）
类、3分放置，清楚，生活垃圾不得标识不合格扣项疗废混入医物，一0.5分；
8．
2、医疗废物登记记录规范、及时，无漏
项、代签字等，一项不合格扣0.2分。
门诊综合目标考核细则
科室：
得分
标及分值考核指
细则扣分
项目扣分
组织纪律管理分）（10
、各科室工作人员要提前到岗，1按时开诊。
仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。
2
、坚守岗位，做到不迟到，不早3退，不脱岗，不串岗。
、不得为谋求经济利益向外介绍4病人、检查与购药。
、诊室内严禁医药代表及其它闲5杂人员逗留。
分。
1人次不符合要求，扣11-3每分4-5每发现一次扣1.5
科室管理制度（10）分
行，有科室科室制度健全并严格执4（分）工作计划及总结
2分。
1.有计划、总结得分。
2.缺一项扣1、视执行情况扣分。
3
2意度≥85%（分）满病人对科室的
1.病人对科室的满意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。
2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。
遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，按时参加医院、院周会传达科室会议并及时传达内容，率达100%（2分）
1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。
2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣2分。
3.每发现一次未完成扣0.5分；扣完为止。
4、无科室会议记录扣0.5分。
科室定期开展科学宣传、健康教育（1分）
1.每月按时宣传得2分。
2.每查实缺一个月扣0.5分。
依法执业及培训
，依法执业外出会诊、手术、讲座等行1（分）为均正规上报、审批
发生违法执业事件（如：
非注册医师独立当班、无证未上报、审批人员单独操作），该项不得分。
按要求扣0.2分，扣完为止。
参加全院性学习情况（1分）
少1人次扣0.2分，扣完为止。
中医师带徒工作完成情况（1分）
0.5个百分比扣分，扣完为止。
10少
科室有进修学习、实习管理及登记（1分）
0.5记无相关登不得分，少一次扣分。
9．
（5分）
习记习并有学科室定期组织业务学录（1分）；
人、抽查2医护签到得0.5分；1、有完整记录和员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。
发挥中医特色优势）（10分
门诊各科医师（除住院科室开设的门诊）中药饮片占总药费比例达到标准（3分）
个百分点扣每降低1
中医特色服务项目达到标准要求（2分）
3.未开展扣2分。
分4.少一项扣1
中医治疗率≥60%（2分）
0.7每小于10个百分点扣分，扣完为止。
医疗质量管理（32分）
文医疗书质量（10分）
、门诊病历书写合格率190%。
≥2、门诊处方书写合格率≥95%。
3、各种申请单合格率95%。
≥
分。
1每份病历不合格，扣分。
1每份处方不合格，扣分。
1每份申请单不合格，扣
医疗核心制度执行情10况（分）
严格执行首诊负责制等十三项核心制度
首诊医师拒绝诊治患者首诊医师负责制1、未执行“”,分。
诊断1人次扣0.5或出现推诿患者现象，每发现不明的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，；0.5每发现1人次扣分、0.22、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊1例扣分；1例各扣0.2无抢救记录、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣30.2分；分。
0.5会诊记录欠规范发现一例次扣未执行危急重症患者优先处置制度一次扣、40.5分。
、死亡病例未讨论该项不得分。
讨论格式缺陷一项扣5分。
0.2
合理用分）药（5
药物管格执行抗菌1、严药理制度，门诊患者抗菌分）物处方比例≤20%（2分）评（1、处2方点
分；0.51个百分点扣1、处方比例超过、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项不得分。
2
医疗安全管理分）5（
21、有危急值登记及处理（分）、统计科室投诉及差错事故2分）2情况。
（、积极开展不良事件报告制3分）1度。
（
分。
0.51、无危急值登记及处理记录一项扣分。
2、有过失投诉扣1分。
3、发生医疗差错扣2分。
、发生医疗事故扣34分、漏报、瞒报、迟报一例扣0.55分。
1、其他不符合要求每项扣6
2其他（分）
1、积极开展药
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