医疗机构申请执业登记注册书.docx

1、医疗机构申请执业登记注册书医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称： （章）设置单位（人）： （章）法定代表人： （章）（主要负责人）登记号 （医疗机构代码）批准文号 字（ ）第 号申请日期 年 月 日醴陵市卫生和计划生育局制医疗机构简况医疗机构名称:开业日期 年 月医疗机构第二名称:登记号（医疗机构代码）: 设置审批机关：设置审批文号:组建负责人:经营性质：营利性非营利性（政府办）非营利性（非政府办）（） 设置单位：机构级别:机构类别: 所有制形式全民集体私人中外合资其它隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟） 属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡 （

2、镇）属村属其它 （）主管单位名称：服务对象： 社会内部境外人员社会 +境外人员医疗机构地址:核定床位数观察床位数牙科诊椅数法定代表人女男别性名姓主要负责人女 男别性-名姓日 月 年 日 生 出日 月 年 日 生 出称 职 务 职称 职 务 职业 专 历 学 高 最业 专 历 学 高 最2M 地积 占面2M 筑积 建面绿化率（%2M元万资 册 注元万 计 总 金 资元万 资 定 固传真邮政编码服务方式 门诊急诊住院家庭病床 巡诊其他服务网址或电子邮箱:电话备注医疗医疗机构诊疗科目申报表请在中划“V”代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数 核定 01.预防保健科 05.妇产科妇科专业 02.全科

3、医疗科产科专业计划生育专业 03.内科优生学专业呼吸内科专业生殖健康与不孕症专业消化内科专业神经内科专业 06.妇女保健科心血管内科专业青春期保健专业血液内科专业围产期保健专业肾病学专业更年期保健专业内分泌专业1 1妇女心理卫生专业1 1免疫学专业妇女吕养专业变态反应专业老年病专业 07.儿科新生儿专业 04.外科小儿传染病专业普通外科专业小儿消化专业肝脏移植项目小儿呼吸专业胰腺移植项目小儿心脏病专业小肠移植项目小儿肾病专业神经外科专业小儿血液病专业骨科专业小儿神经病学专业泌尿外科专业小儿内分泌专业肾脏移植项目小儿遗传病专业胸外科专业小儿免疫专业肺脏移植项目心脏大血管外科专业 08.小儿外科心

4、脏移植项目小儿普通外科专业烧伤科专业小儿骨科专业整形外科专业小儿泌尿外科专业重症监护（外科）小儿胸心外科专业代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数 核定小儿神经外科专业 15.精神科精神病专业 09.儿童保健科精神卫生专业儿童生长发育专业药物依赖专业儿童吕养专业精神康复专业儿童心理卫生专业社区防治专业儿童五官保健专业临床心理专业儿童康复专业司法精神专业 10.眼科 16.传染科肠道传染病专业 11.耳鼻咽喉科呼吸道传染病专业耳科专业肝炎专业鼻科专业虫媒传染病专业咽喉科专业动物源性传染病专业蠕虫病专业 12.口腔科口腔内科专业 17.结核病科口腔颌面外科专业正畸专业 18.地方病科口腔修复专业

5、口腔预防保健专业 19.肿瘤科 13.皮肤科 20.急诊医学科皮肤病专业性传播疾病专业 21.康复医学科 14.医疗美容科 22.运动医学科美容外科美容牙科 23.职业病科美容皮肤科职业中毒专业美容中医科尘肺专业医疗美容心理诊断放射病专业美容医疗应用技术物理因素损伤专业职业健康监护专业代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数 核定 24.临终关怀科放射治疗专业 25.特种医学与军事医学科 50.中医科 内科专业 26.麻醉科外科专业妇产科专业 27.疼痛科儿科专业皮肤科专业 28.重症医学科眼科专业耳鼻咽喉科专业 30.医学检验科口腔科专业临床体液，血液专业肿瘤科专业临床微生物学专业骨伤科专业

6、临床生化检验专业肛肠科专业临床免疫、血清学专业老年病科专业临床细胞分子遗传学专业针灸科专业推拿科专业 31.病理科康复医学专业急诊科专业 32.医学影像科预防保健科专业X线诊断科专业CT诊断专业 51.民族医学科磁共振成像诊断专业维吾尔医学核医学专业藏医学超声诊断专业蒙医学心电诊断专业彝医学脑电及脑血流图诊断专业傣医学神经肌肉电图专业介入放射学专业 52.中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目:医院业务科室（多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）备注:注：业务科室指临床科室和医技科室。机构分类登记表医疗机构名称：执业许可证登记号：法定代表人：主要负责人：服务对象设

7、置单位：申明性质注册资金总额，投资渠道来源和性质：收支结余的使用去向或盈余分配方式：其他需要说明的情况：注：投资渠道来源至政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投 入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。人员情况（一）职工总数其中卫生技 术人员数其他技术 行政后勤人员数 人员数中医 医牛主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理中医师西医 医牛主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士

8、护理 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他 卫技 人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副教授讲师助教工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他 人员高级职称中级职称工人康复诊疗人员乡村医生村卫生员人员情况（二）主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师（中医类）主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师（西

9、医类）主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士管理主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士人员主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员技术学历结构技术学历博士硕士本科大专中专无技术学 历医牛护理药剂检验放射财会行政管理其他年龄结构年龄20岁以下20-29 岁30-39 岁40-49 岁50-59 岁60岁以上医牛护理药剂检验放射财会行政管理其他仪 器 设 备 情 况申请单位:名 称数量名 称数量1、伽马刀14、彩色多普勒成像仪大2、核磁共振成像仪（MRD15、自动生化分析仪（10万元 以上）3、全身CT16、血液透析机

10、型4、头部CT17、环氧乙烷消毒设备仪5、钻-60治疗仪18、PET器&加速器19、X 刀7、500 mA X 光机20、超高速 CT( UFCT设8、800 mA X 光机21、眼科准分子激光治疗仪备9、1000 mA以上X光机10、丫 - 照相机11、体外循环机12、腹腔镜（手术用）13、碎石机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页普通设备附页申请单位:普通设备名称数量普通设备名称数量核准登记事项执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构名称：类别：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积：平方米诊疗

11、科目：床位数： 牙椅数：其他事项：主要药品种类：申请单位保证书申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、 合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章） 法定代表人（签字）年 月 日 年 月日提交材料和上级主管部门意见申请 执业 登记 提交 材料 目录上级 主管 部门 签署 意见年 月 日 （盖章）设置 地卫 计主 管部 门意 见年 月 日 （盖章）审查、主管领导核批意见卫生 监督 机构 意见签名：年月日窗口 受理 意见签名：年月日审查 意见签名：年月日审核意见签名：年月 日审批 意见签名：年月 日核发核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发人签字发证日期登记文件、 证件、资料 归档情况医疗机构登 记公告刊登 情况记录备注