医疗机构申请执业登记注册书.docx
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医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称：
（章）
设置单位（人）：
（章）
法定代表人：
（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
批准文号字（）第号
申请日期年月日
醴陵市卫生和计划生育局制
医疗机构简况
医疗机构名称:
开业日期年月
医疗机构第二名称:
登记号（医疗机构代码）:
设置审批机关：
设置审批文号:
组建负责人:
经营性质：
⑴营利性⑵非营利性（政府办）⑶非营利性（非政府办）（）设置单位：
机构级别:
机构类别:
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称：
服务对象：
⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员
医疗机构地址:
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
法定代表人
女
□
男
□
别
'性
名
姓
主要负责人
女
□男
□
别
性
-名
姓
日月年日生出
日月年日生出
称职务职
称职务职
业专历学高最
业专历学高最
2
M地积占面
2
M筑积建面
绿化率
（%
2
M
元
万
资册注
元
万
・・计总金资
元
万资定固
传真
邮政编码
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他服务
网址或电子邮箱:
电话
备注
医疗
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“V”
代码
诊疗科目
床位数核定
代码
诊疗科目
床位数核定
□01.
预防保健科
□
□05.
□
妇产科
妇科专业
□
□
□02.
全科医疗科
□
□
产科专业
□
□
计划生育专业
□
□03.
内科
□
□
优生学专业
□
□
呼吸内科专业
□
□
生殖健康与不孕症专业
□
□
消化内科专业
□
□
神经内科专业
□
□06.
妇女保健科
□
□
心血管内科专业
□
□
青春期保健专业
□
□
血液内科专业
□
□
围产期保健专业
□
□
肾病学专业
□
□
更年期保健专业
□
□
内分泌专业
□
11
□
妇女心理卫生专业
□
11
□
免疫学专业
□
□
妇女吕养专业
□
□
变态反应专业
□
□
老年病专业
□
□07.
儿科
□
□
新生儿专业
□
□04.
外科
□
小儿传染病专业
□
□
普通外科专业
□
□
小儿消化专业
□
□
肝脏移植项目
□
□
小儿呼吸专业
□
□
胰腺移植项目
□
□
小儿心脏病专业
□
□
小肠移植项目
□
□
小儿肾病专业
□
□
神经外科专业
□
□
小儿血液病专业
□
□
骨科专业
□
□
小儿神经病学专业
□
□
泌尿外科专业
□
□
小儿内分泌专业
□
□
肾脏移植项目
□
□
小儿遗传病专业
□
□
胸外科专业
□
□
小儿免疫专业
□
□
肺脏移植项目
□
□
心脏大血管外科专业
□
□08.
小儿外科
□
□
心脏移植项目
□
□
小儿普通外科专业
□
□
烧伤科专业
□
□
小儿骨科专业
□
□
整形外科专业
□
□
小儿泌尿外科专业
□
□
重症监护（外科）
□
□
小儿胸心外科专业
□
代码
诊疗科目
床位数核定
代码
诊疗科目
床位数核定
□
小儿神经外科专业
□
□15.
精神科
□
□
精神病专业
□
□09.
儿童保健科
□
□
精神卫生专业
□
□
儿童生长发育专业
□
□
药物依赖专业
□
□
儿童吕养专业
□
□
精神康复专业
□
□
儿童心理卫生专业
□
□
社区防治专业
□
□
儿童五官保健专业
□
□
临床心理专业
□
□
儿童康复专业
□
□
司法精神专业
□
□10.
眼科
□
□16.
传染科
□
□
肠道传染病专业
□
□11.
耳鼻咽喉科
□
□
呼吸道传染病专业
□
□
耳科专业
□
□
肝炎专业
□
□
鼻科专业
□
□
虫媒传染病专业
□
□
咽喉科专业
□
□
动物源性传染病专业
□
□
蠕虫病专业
□
□12.
口腔科
□
□
口腔内科专业
□
□17.
结核病科
□
□
口腔颌面外科专业
□
□
正畸专业
□
□18.
地方病科
□
□
口腔修复专业
□
□
口腔预防保健专业
□
□19.
肿瘤科
□
□13.
皮肤科
□
□20.
急诊医学科
□
□
皮肤病专业
□
□
性传播疾病专业
□
□21.
康复医学科
□
□14.
医疗美容科
□
□22.
运动医学科
□
□
美容外科
□
□
美容牙科
□
□23.
职业病科
□
□
美容皮肤科
□
□
职业中毒专业
□
□
美容中医科
□
□
尘肺专业
□
□
医疗美容心理诊断
□
□
放射病专业
□
□
美容医疗应用技术
□
□
物理因素损伤专业
□
□
职业健康监护专业
□
代码
诊疗科目
床位数核定
代码
诊疗科目
床位数核定
□24.
临终关怀科
□
□
放射治疗专业
□
□25.
特种医学与军事医学科
□
□50.
□
中医科内科专业
□
□
□26.
麻醉科
□
□
外科专业
□
□
妇产科专业
□
□27.
疼痛科
□
□
儿科专业
□
□
皮肤科专业
□
□28.
重症医学科
□
□
眼科专业
□
□
耳鼻咽喉科专业
□
□30.
医学检验科
□
□
口腔科专业
□
□
临床体液，血液专业
□
□
肿瘤科专业
□
□
临床微生物学专业
□
□
骨伤科专业
□
□
临床生化检验专业
□
□
肛肠科专业
□
□
临床免疫、血清学专业
□
□
老年病科专业
□
□
临床细胞分子遗传学专业
□
□
针灸科专业
□
□
推拿科专业
□
□31.
病理科
□
□
康复医学专业
□
□
急诊科专业
□
□32.
医学影像科
□
□
预防保健科专业
□
□
X线诊断科专业
□
□
CT诊断专业
□
□51.
民族医学科
□
□
磁共振成像诊断专业
□
□
维吾尔医学
□
□
核医学专业
□
□
藏医学
□
□
超声诊断专业
□
□
蒙医学
□
□
心电诊断专业
□
□
彝医学
□
□
脑电及脑血流图诊断专业
□
□
傣医学
□
□
神经肌肉电图专业
□
□
介入放射学专业
□
□52.
中西医结合科
□
无编码已核定，以及特殊医疗技术项目:
医院业务科室
（多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）
备注:
注：
业务科室指临床科室和医技科室。
机构分类登记表
医疗机构名称：
执业许可证登记号：
法定代表人：
主要负责人：
服务对象
设置单位：
申明性质
注册资金总额，投资渠道来源和性质：
收支结余的使用去向或盈余分配方式：
其他需要说明的情况：
注：
投资渠道来源至政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
人员情况
（一）
职工总数
其中卫生技术人员数
其他技术行政后勤
人员数人员数
中医医牛
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理中医师
西医医牛
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其他人员
高级职称
中级职称
工人
康复诊疗人员
乡村医生
村卫生员
人员情况
（二）
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
助理医师
（中医类）
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
（西医类）
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
管
理
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
人
员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中：
高级
中级
初级
无职称人员
技术学历结构
技术学历
博士
硕士
本科
大专
中专
无技术学历
医牛
护理
药剂
检验
放射
财会
行政管理
其他
年龄结构
年龄
20岁以
下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
医牛
护理
药剂
检验
放射
财会
行政管理
其他
仪器设备情况
申请单位:
名称
数量
名称
数量
1、伽马刀
14、彩色多普勒成像仪
大
2、核磁共振成像仪（MRD
15、自动生化分析仪（10万元以上）
3、全身CT
16、血液透析机
型
4、头部CT
17、环氧乙烷消毒设备
仪
5、钻-60治疗仪
18、PET
器
&加速器
19、X刀
7、500mAX光机
20、超高速CT（UFCT
设
8、800mAX光机
21、眼科准分子激光治疗仪
备
9、1000mA以上X光机
10、丫-照相机
11、体外循环机
12、腹腔镜（手术用）
13、碎石机
普
通
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页
普通设备附页
申请单位:
普通设备名称
数量
普通设备名称
数量
核准登记事项
执业许可证登记号：
（医疗机构代码）
医疗机构名称：
类别：
地址：
邮编：
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面
积：
平方
米
建筑面
积：
平方米
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他事项：
主要药品种类：
申请单位保证书
申请单位保证书
本单位保证：
遵守国家法律、法规、规章，本申请表
中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，
我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（盖章）法定代表人（签
字）
年月日年月
日
提交材料和上级主管部门意见
申请执业登记提交材料目录
上级主管部门签署意见
年月日（盖章）
设置地卫计主管部门意见
年月日（盖章）
审查、主管领导核批意见
卫生监督机构意见
签名：
年
月
日
窗口受理意见
签名：
年
月
日
审查意见
签名：
年
月
日
审核
意见
签名：
年
月日
审批意见
签名：
年
月日
核发
核发《医疗机构执业许可证》
及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字
领证日期
发人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
医疗机构登记公告刊登情况记录
备注
升级会员 