霍奇金淋巴瘤.docx

1、霍奇金淋巴瘤恶性淋巴瘤治疗指南2011年5月（第一版）河南省肿瘤研究院淋巴瘤研究所河南省肿瘤医院郑州大学附属肿瘤医院河南省淋巴瘤临床治疗协作组霍奇金淋巴瘤（一）病理诊断淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（Lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma, LPHD）经典型霍奇金淋巴瘤（Classical Hodgkin lymphoma）- 结节硬化型（Nodular sclerosis, NSCHL）- 混合细胞型（Mixed cellularity, MCCHL）- 淋巴细胞消减型（Lymphocyte-depleted, LDCHL）- 淋巴细胞富含型（Lympho

2、cyte-rich, LRCHL）（二）不良预后因素临床分期：Ann Arbor分期（-期，B症状，大肿块，结外病变）-期年龄：50岁（欧洲协作组，EORTC）；40岁（加拿大协作组，NCIC）组织学分类：混合细胞型和淋巴细胞消减型（加拿大协作组，NCIC）血沉和B症状：50mm不伴B症状或30mm伴B症状（德国协作组、欧洲协作组， GHSG 、EORTC）；50mm或B症状（加拿大和美国协作组，NCIC、NCCN）纵膈肿块：纵膈肿块比例（MMR）0.33（德国协作组、美国协作组，GHSG、NCCN）；纵膈胸廓比例（MTR）0.35（5、6胸椎水平）（欧洲协作组，EORTC）；纵膈肿块比例（M

3、MR）0.33或10cm（加拿大协作组，NCIC）淋巴结累及部位：2个（德国协作组，GHSG）；3个（欧洲、加拿大、美国协作组，EORTC、NCIC、NCCN）结外病变：任何累及结外的病变（德国协作组，GHSG）大肿块：10cm（美国协作组，NCCN）-期（国际预后评分，IPS）白蛋白4g/dL血红蛋白10.5g/dL男性临床分期期外周血白细胞15000/mm3 外周血淋巴细胞比例8%或绝对值600/mm3（三）治疗选择A经典型霍奇金淋巴瘤一线方案A-A期，无不良预后因素：ABVD方案2-4个周期联合累及野放疗；ABVD方案4-6周期（完全缓解后巩固2周期）不联合累及野放疗；-期，有不良预后因

4、素伴大肿块ABVD方案4-6周期联合累及野放疗；-期，有不良预后因素不伴大肿块ABVD方案4-6周期联合或不联合累及野放疗；-期ABVD方案6-8周期联合或不联合放疗（大肿块或残留区）；剂量增高BEACOPP方案8周期或4周期加标准BEACOPP方案4周期联合或不联合放疗（大肿块或残留区）（IPS3）；B.淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤一线治疗A-A期累及野放疗B-B期R联合或不联合累及野放疗化疗联合或不联合累及野放疗R联合或不联合化疗联合或不联合累及野放疗A-A期化疗联合或不联合累及野放疗 R联合或不联合化疗 姑息治疗（放疗或观察）B-B期化疗联合或不联合累及野放疗R联合或不联合化疗联合或不联合

5、累及野放疗C. 疗效评价1. 完全缓解：观察随访2.部分缓解：加累及野放疗后观察随访或临床试验3.疾病稳定或进展：重新病理活检明确诊断，应用二线治疗方案（四）临床试验部分缓解患者的后续治疗（-期）a)重新活检联合或不联合PET/CTb)累及野放疗后观察c)一种化疗方案疗效达平台期后序贯一或二种其它方案获得完全缓解后联合或不联合累及野放疗（五）化疗方案A经典型霍奇金淋巴瘤一线方案 ABVD方案 BEACOPP方案复发难治二线治疗放疗挽救方案化疗联合或不联合放疗大剂量化疗加自体干细胞支持联合或不联合放疗化疗方案-ICE方案-MINE方案-VIM-D方案-DHAP方案-ESHAP方案-改良ChlVP

6、P方案-GVD方案-IGEV方案-GCD方案B.淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤一线方案 ABVD方案 CHOP方案 CVP方案 EPOCH方案 单药R二线方案同复发难治经典型霍奇金淋巴瘤（六）放射治疗 联合化疗的剂量:-非巨块型（A-A期）：20-30Gy（联合ABVD方案）-非巨块型（B-B期）、巨块型、非巨块型（-期）：30-36Gy（联合BEACOPP方案）-巨块型（各期）：30-36Gy（联合ABVD方案） 单独放疗的剂量（常用于淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤）-累及区：30-36Gy-非累及区：25-30Gy注意事项：如果可能，高颈区（所有患者）和腋下区（女性）应排除在放射区外绝经前女性放疗

7、时考虑卵巢固定术保护卵巢功能非霍奇金淋巴瘤一.常见病理诊断(一）惰性非霍奇金淋巴瘤小B细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病滤泡淋巴瘤（1-2级）边缘区淋巴瘤 黏膜相关淋巴组织-胃-非胃 脾脏 淋巴结内（二）侵袭性非霍奇金淋巴瘤滤泡淋巴瘤（3级）套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤（非特殊性）鼻型NK/T细胞淋巴瘤二. 治疗指南小B细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（一）鉴别诊断单克隆B淋巴细胞增多症 -外周血淋巴细胞绝对值5000/mm3 -淋巴结肿大15000/mm3骨髓成熟淋巴细胞比例40%无淋巴结、肝、脾肿大和贫血、血小板减少 -中危（、期） 伴淋巴结

8、、肝、脾肿大 无贫血、血小板减少 -高危（、期） 伴淋巴结、肝、脾肿大 伴贫血（血红蛋白11g/dL）、血小板减少（血小板计数10g/dL、血小板100000/mm3 淋巴结肿大累及部位10g/dL、血小板100000/mm3 淋巴结肿大累及部位3个 -C期 血红蛋白10g/dL、血小板70岁或有严重合并症，不能耐受嘌呤类药物治疗 苯丁氨酸氮芥联合或不联合强的松 环磷酰胺联合强的松联合或不联合R 单药R 冲击糖皮质激素年龄3年，仍然使用一线方案 缓解时间2年，使用一线没有采用的方案 二线方案 大剂量甲基强的松龙或地塞米松+R 剂量密集型R CHOP方案 HyperCVAD方案（A+B） EPO

9、CH方案 OFAR（草酸铂、氟达拉宾、阿糖胞苷）（四）临床试验 完全或部分缓解后沙利度胺100mg qn维持治疗。滤泡淋巴瘤（1-2级）和淋巴结内边缘区淋巴瘤(一）预后因子1. 国际预后指数（FLIPI） 年龄60岁 Ann Arbor -期 血红蛋白正常值上线 淋巴结累及数目5个 低危（0-1）、中危（2）、高危（3-5）2. GELF标准 淋巴结累及数目3个，每个直径3cm 淋巴结或结外病变直径7cm B症状 脾大 胸腔积液或腹腔积液 血细胞数目减少（白细胞数1000/mm3和/或血小板数5000/mm3）（二）治疗选择预后因子评分肿瘤大肿块Ann Arbor分期治疗任何评分无大肿块-期-

10、期单独累及野放疗36Gy或一线化疗方案*3-4周期+累及野放疗30Gy大肿块任何分期自体造血干细胞移植一线化疗方案*6-8周期R维持治疗2年（每3月一次）或干扰素维持治疗3-5年观察随访一线化疗方案*6-8周期+放疗30Gy （三）治疗方案一线方案 1. 可耐受标准化疗患者 R+氟达拉宾+米托蒽醌+地塞米松 R+氟达拉宾+环磷酰胺+米托蒽醌R+CHOP方案 R+CVP方案 2. 不能耐受标准化疗患者 单药R 单药烷化剂（苯丁酸氮芥或环磷酰胺）R 二线方案（弥漫大B细胞淋巴瘤二线方案）1. 难治复发患者，能耐受强烈化疗的 DHAPR ESHAPR ICER MINER2. 难治复发患者，不能耐受

11、强烈化疗的 GDPR GemOxR CEPPR注意事项 肺部反复感染氟达拉宾不能耐受 建议氟达拉宾治疗期间和之后口服阿昔洛韦和磺胺类药物预防感染结外边缘区淋巴瘤，黏膜相关型（胃黏膜相关淋巴组织）（一）临床分期（Lugano分期系统）E期（病变局限于胃） E1（病变局限于黏膜、粘膜下；T1N0M0；Ann Arbor E） E2（病变累及黏膜肌层、浆膜；T2N0M0 、T3N0M0；Ann Arbor E）E期（病变延伸至腹腔） E1（胃周淋巴结受累；T1-3N1M0；Ann Arbor E） E2（较远处淋巴结受累；T1-3N2M0；Ann Arbor E） E（穿透浆膜累及周围器官或组织；T

12、4N0M0；Ann Arbor E）期（横隔两侧淋巴结受累；T1-4N3M0；Ann Arbor E）期（其它结外器官弥漫性受累；T1-4N0-3M1；Ann Arbor ）（二）幽门螺旋菌状态（三）治疗选择 E-E期 幽门螺旋杆菌（+）：抗Hp治疗，3个月后胃镜复查Hp和肿瘤情况 幽门螺旋杆菌（-）：放射治疗或R，3-6个月胃镜复查肿瘤情况 -期 参照滤泡淋巴瘤（1-2级）治疗方法（四）疗效评价1.完全缓解：观察随访（3-6个月）2.部分缓解：根据Hp状态应用二线抗Hp方案治疗或放射治疗3.疾病稳定或进展：参照滤泡淋巴瘤（1-2级）治疗方法（非胃黏膜相关淋巴组织）（一）治疗选择 -期放射治疗

13、手术治疗（乳腺、肺、甲状腺、结肠/小肠）观察（选择性，无症状或无治疗意愿）-期 参照滤泡淋巴瘤（1-2级）治疗方法 任何分期合并大细胞转化 参照大B细胞淋巴瘤治疗方法脾边缘区淋巴瘤（一）丙肝病毒状态（二）治疗选择HCV（+）：抗HCV治疗HCV（-）：观察（无症状患者）；脾脏切除；R（三）疗效评价：1.完全缓解：观察随访 2.无完全缓解或进展：参照滤泡淋巴瘤（1-2级）治疗方法套细胞淋巴瘤（一）预后因子（仍在研究中）组织学分类 国际预后指数评分（弥漫大B细胞淋巴瘤） Ki-67(二)治疗选择预后因子评分肿瘤大肿块Ann Arbor分期治疗任何评分任何分期高强度化疗方案*4-6周期完全缓解后行自

14、体造血干细胞移植可耐受高强度化疗不能耐受高强度化疗一线治疗低强度化疗方案6-8周期无大肿块R联合沙利度胺维持治疗2年观察随访任何分期高强度化疗方案*4-6周期+放疗40Gy可耐受高强度化疗不能耐受高强度化疗低强度化疗方案6-8周期+放疗40Gy有大肿块（三）治疗方案一线方案 1. 高强度化疗方案 HyperCVAD（A+B）R 序贯美R+CHOP/R+ICE 交替R+CHOP/R+DHAP 2. 低强度化疗方案 CHOP+R EPOCH+R二线方案 氟达拉宾环磷酰胺米托蒽醌R 硼替佐咪R 雷利度胺（沙利度胺）R 参考大B细胞淋巴瘤治疗方案二线巩固 临床试验 异基因造血干细胞移植弥漫大B细胞淋巴

15、瘤（含滤泡淋巴瘤3级）（一）预后因子年龄60岁行为状态评分2-4分Ann Arbor 分期-乳酸脱氢酶升高结外病变数目1（二）治疗选择预后因子评分肿瘤大肿块Ann Arbor分期治疗低危（0-1）中低危（2）无大肿块大肿块-期-期一线化疗方案*3-4周期+40Gy一线化疗方案*6-8周期一线化疗方案*6-8周期+40Gy任何分期观察随访中高危（3）高危（4-5）无大肿块大肿块任何分期任何分期一线化疗方案*6周期或序贯一线/二线化疗方案*6-8周期完全缓解后行自体造血干细胞移植一线化疗方案*6周期或序贯一线/二线化疗方案*6-8周期+放疗40Gy观察随访二线方案定期强化2年（每3个月*2年）注：

16、累及骨髓、乳腺、睾丸、肾上腺、鼻旁窦、眼部等部位，含中枢神经系统预防。（三）治疗方案一线方案1. 左心功能正常 RCHOP方案 剂量调整EPOCH方案R CHOEP方案 ACVBPR RCHOP/RDGemOx2. 左心功能不全 RCNOP方案 RCOEP方案3. 巩固（高危患者完全缓解后） 自体造血干细胞移植二线方案1. 难治复发患者，能耐受强烈化疗的 DHAPR ESHAPR ICER MINER2. 难治复发患者，不能耐受强烈化疗的 临床试验 GDPR GemOxR CEPPRBurkitt淋巴瘤（一）预后因子 高度恶性淋巴瘤，预测因子正在研究中。（二）治疗选择预后因子评分肿瘤大肿块An

17、n Arbor分期治疗任何评分任何分期一线化疗方案*3周期（A+B)，含中枢神经系统预防或治疗完全缓解后行自体造血干细胞移植40Gy,大肿块任何肿块可耐受高强度化疗不能耐受高强度化疗二线化疗方案*6周期，含中枢神经系统预防或治疗定期强化2年（每3个月*2年），含中枢神经系统预防观察一线治疗一线后续治疗（三）化疗方案一线方案（含鞘内注射） CODOX-M/IVACR HyperCVAD（A+B）+R 二线方案 EPOCH+R GDP+R HDAC淋巴母细胞淋巴瘤（一）预后因子 高度恶性淋巴瘤，预测因子正在研究中。（二）治疗选择预后因子评分肿瘤大肿块Ann Arbor分期治疗任何评分任何分期Hyp

18、erCVAD化疗方案*6-8周期（3-4 A+B)，含中枢神经系统预防或治疗完全缓解后行自体造血干细胞移植40Gy,大肿块任何肿块可耐受高强度化疗不能耐受高强度化疗BFM方案化疗（诱导缓解、巩固强化），含中枢神经系统预防或治疗维持治疗（POMP方案）联合定期强化2年（每3个月*2年），含中枢神经系统预防一线治疗一线后续治疗（三）治疗方法 BFM方案 HyperCVAD（A+B） 维持治疗2年（POMP），定期强化（IFO+VP16、MTX+L-asp、VP16+Ara-C等）外周T细胞淋巴瘤（一）常见病理诊断间变大细胞淋巴瘤，ALK+外周T细胞淋巴瘤（非特指性）血管免疫母T细胞淋巴瘤间变大细胞

19、淋巴瘤，ALK-肠病相关性T细胞淋巴瘤（二）预后因子（仍在研究中）年龄60岁行为状态评分2-4分乳酸脱氢酶升高骨髓侵犯（三）治疗选择肿瘤大肿块Ann Arbor分期治疗无大肿块一线治疗间变大细胞淋巴瘤，T细胞/裸细胞，ALK+大肿块-期-期一线化疗方案*3-4周期+40Gy一线化疗方案*6-8周期一线化疗方案*6-8周期+40Gy任何分期观察随访 预后因子评分肿瘤大肿块Ann Arbor分期治疗任何评分无大肿块-期-期一线化疗方案*6-8周期或序贯一线/二线化疗方案*6-8周期+40Gy大肿块任何分期完全缓解后行自体造血干细胞移植一线化疗方案*6-8周期或序贯一线/二线化疗方案*6-8周期一线

20、化疗方案*6-8周期或序贯一线/二线化疗方案*6-8周期+40Gy沙利度胺联合干扰素维持治疗3-5年，加或不加二线方案定期强化2年（每3月一次）观察随访其它类型外周T细胞淋巴瘤（四）治疗方案 一线方案1. 左心功能正常 剂量调整EPOCH方案GemOx+L-asp+DXM 交替IFO+HD-MTX+L-asp+DXM/VP16+HD-Ara-C2. 左心功能不全 CNOP方案 COEP方案二线方案1. 难治复发患者，能耐受强烈化疗的 DHAP ESHAP ICE MINE2. 难治复发患者，不能耐受强烈化疗的 临床试验 GDP GemOx CEPP 硼替佐脒鼻型NK/T细胞淋巴瘤（一）预后因子

21、（仍在研究中）1. 病变部位: 上呼吸消化道、非上呼吸消化道2. 临床分期：局限期（、期）、进展期（、）3. 国际预后指数（弥漫大B细胞淋巴瘤）4. 肿瘤局部的浸润（骨骼和皮肤）5. 高循环的EBV DNA水平6骨髓中存在EBV阳性细胞7. Ki-67（二）治疗选择Ann Arbor分期期预后因子无预后不良因子有预后不良因子局部放疗50Gy一线化疗3-4周期同步或序贯放疗50Gy期任何情况-期任何情况一线化疗6-8周期或序贯一线/二线方案6-8周期加或不加放疗50Gy完全缓解后行自体造血干细胞移植沙利度胺联合干扰素维持治疗3-5年，加或不加二线方案定期强化2年（每3月一次）观察随访治疗（三）治

22、疗方案一线方案GemOx+L-asp+DXMDeVIC+L-asp（DXM+IFO+VP16+卡铂）VIPD+L-asp（DXM+IFO+VP16+顺铂） 二线方案SMILE方案非霍奇金淋巴瘤放射治疗原则（一）照射野累及野或缩小野（二）结外部位累及器官：照射野单独覆盖累及器官；骨骼/脊柱：照射野仅覆盖受累部位。（三）淋巴结部位与化疗联合：累及淋巴结区照射；对纵膈、腹腔或盆腔肿块仅照射化疗后的部位。单独放疗：累及野或缩小野。（四）剂量滤泡淋巴瘤：24-30Gy（大肿块36Gy）黏膜相关淋巴瘤：胃30Gy，其它器官24-30Gy早期套细胞淋巴瘤：30-36Gy弥漫大B细胞淋巴瘤化疗完全缓解后巩固：

23、24-30Gy；残留病灶：40-50Gy常用具体方案ABVD方案：阿霉素 25mg/m2 iv d1+15博来霉素 5-10mg/m2 iv d1+15长春新碱 1.4mg/m2(最大量2mg) iv d1+15 或长春地辛 3mg/m2(最大量4mg) iv d1+15氮烯脒胺 375mg/m2 iv d1+15(注：每28天1周期)BEACOPP方案（剂量增高的方案）:博来霉素 10mg/m2 iv d8足叶乙甙 100（200）mg/m2 iv d1-3阿霉素 25（35） mg/m2 iv d1环磷酰胺 650（1200）mg/m2 iv d1长春新碱 1.4mg/m2(最大量2mg)

24、 iv d8甲基卞肼 100mg/m2 iv d1-7强的松 40mg/m2 po d1-14(注：每三周重复，G-CSF支持)CVP环磷酰胺 750mg/m2 iv d1长春新碱 1.4mg/m2(最大量2mg) iv d1强的松 40mg/m2 po d1-5(注：每3周重复)CHOP方案环磷酰胺 750mg/m2 iv d1长春新碱 1.4mg/m2(最大量2mg) iv d1阿霉素 50mg/m2 iv d1强的松 100mg po d1-5(注：每2-3周重复)CHOEP方案环磷酰胺 750mg/m2 iv d1长春新碱 1.4mg/m2(最大量2mg) iv d阿霉素 50mg/m

25、2 iv d1强的松 100mg po d1-5足叶乙甙 100mg/m2 iv d3-5(注：适用于年龄60岁患者, 21天重复)EPOCH方案足叶乙甙 50mg/m2/d civ d1-4 (持续96小时)阿霉素 10mg/m2/d civ d1-4 (持续96小时) 长春新碱 0.4mg/m2/d civ d1-4 (持续96小时)环磷酰胺 750mg/m2 iv d5强的松 100mg po d1-5 (注：适用于年龄60岁患者, 21天重复；最低中性粒细胞绝对值500/mm3，下周期足叶乙甙、阿霉素、环磷酰胺剂量增加20%；最低中性粒细胞绝对值500/mm3，下周期环磷酰胺剂量减少2

26、0%。)ACVBP方案 阿霉素 75mg/m2/d iv d1 环磷酰胺 1200mg/m2 iv d1长春地新 2mg iv d1+5博来霉素 10mg/m2 iv d1+5强的松 60mg po d1-5（注：每2-3周重复共3周期；序贯2周期甲氨喋呤3g/m2, 四氢叶酸钙解救；4周期异环磷酰胺1500mg/m2+足叶乙甙300mg/m2；2 周期阿糖胞苷100mg/m2共4天） ICE方案异环磷酰胺 1500mg/m2 iv d1-3 （美司钠解救）卡铂 AUC=5（最大量800mg） iv d2足叶乙甙 100mg/m2 iv d1-3(注：每2-3周重复)DHAP方案顺铂 100mg/m2 iv d1阿糖胞苷 2000mg/m2 bid iv d2地塞米松 40mg iv或po d1-4(注：每三周重复，G-CSF支持)HyperCVAD (A)环磷酰胺 300mg/m2 bid iv d1-3阿霉素