地勘标准化表格1.docx

1、地勘标准化表格1安全生产组织机构登记表（ 年）单位概况单位名称主要负责人安全组织机构名称科室数（个）车间数（个）班组数（个）职工总数（名）专兼职安全员（名）组织机构成员概况任命组织机构成员时间成员姓名学历职务职称备注安全生产工作会议记录 （ 年） 会议时间会议地点召集部门主持人记录人会议主题参加人员签名会议主要内容：安全生产知识教育培训记录（ 20 年度）安全教育日 期授课总教 时安全教育内容安全知识基本原理及原则授课人姓 名安全生产法律法规消防安全知识简介电气安全知识简介序号姓 名所在岗位考试成绩备注序号姓 名所在岗位考试成绩备注新入队员工“三级教育”培训（ 年度）姓名性别出生年月文化程度工

2、作岗位参加工作年 月照片进厂日期家庭住址身份证号 码教育日期教育内容是否考核合格教育者（签名）受教育者（签名）厂级教育月 日1、本单位的概况。2、安全生产法律、法规。3、本单位安全生产情况及安全生产基本知识。4、本单位安全生产规章制度和劳动纪律。5、从业人员安全生产权利和义务。6、厂内外典型事故、事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等。车间（工段、区、队）教育月 日1、工作环境及危险因素。2、所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故。3、所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准。4、自救、互救、急救方法，疏散和现场紧急情况的处理。5、安全设备设施、个人防护用品的使用和维护。6、本车间（工段

3、、区、队）安全生产状况及规章制度。7、预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事故。8、有关事故案例。9、其他需要培训的内容。班组教育月 日1、岗位安全操作规程。2、岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项。3、有关事故案例。4、其他需要培训的内容。表04-1特 种 设 备 登 记 表（ 年度）序号设备名称规格、型号制造单位制造日期安装单位启用日期定期检测情况保养及检查情况监控管理负责人特种作业设备范围：1、锅炉；2、压力容器；3、压力管道及电梯；4、起重机械；5、厂内机动车辆；6、防爆电气设备；8、其它。设备运行、维修、保养登记表（ 年度）设备名称 型 号主要技术参数已使用年限 日 常安 全管

4、 理措 施运行情况维 修保 养情 况填表人：安 全 生 产 检 查 记 录 表04-2检查日期： 年 月 日检查类别组织检查人记录人受查单位或部位参加人员签 名检查情况及存在问题处 理 措 施 及 意 见被查单位负责人签字: 年 月 日检查负责人签字: 年 月 日注:1、检查类别包括自查、互查、上级检查等；2、存在问题达到事故隐患级别的要填入“事故隐患登记表事 故 隐 患 登 记 表（ 年度）检查日期受检部门(单位)隐患情况整改措施防范措施整改完成时间检查负责人整改责任人验收负责人备注危险源(点)监控管理登记表序号单位名称危险源(点)名称级别所在部位危险因素可能发生的危险(害)第一责任人监控责

5、任人采取措施反“三违”活动记录表 表08时 间年 月 日 时 分部 门 地 点 车间 班组 岗位三违类别违章指挥 违章作业 违反劳动纪律部门负责人检查方式自查 部门检查 上级检查 其它“三违”责任人三违经过及危害分析:处理情况年 月 日结案批准人签字经办人签字记录人签字 注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打对号；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。劳保用品发放台账（ 年）部 门： 姓 名品名： 品名： 品名： 品名：领用日期领用人签名单位数量单位数量单位数量单位数量合 计注：1、部门是指领用劳动防护用品的车间、班级

6、等内部生产单位； 2、劳动防护用品按实发品名填写。消防器材、防护配置情况登记表编号器材名称购置日期安放位置数量使用部门器材管理负 责 人更换时间备注安 全 值 班 记 录值班时间值班人班次天气安全生产情况：值班人签名： 交班时间： 年 月 日 时 分接班人签名： 交班时间： 年 月 日 时 分安全装备设施登记台账 安全装备设施情况安全设施使用或安装部位名称安全装备设施名称规格型号制 造 单 位出厂日期检测时间保 养 及检查情况管 理责任人备注注：1、安全设施安装部位名称：填写安装安全设施的设备、车间或其它地点名称。2、安全设施：根据安监总危化2007225号文，安全设施分为预防事故设施（检测报警设施、设备安全防护设施、防爆设施、作业场所防护设施、安全警示标志）、控制事故设施（泄压和止逆设施、紧急处理设施）、减少与消除事故影响设施（防止火灾蔓延设施、灭火设施、紧急个体处置设施、应急救援设施、逃生避难设施、劳动防护用品和装备）3类。安全生产投入登记表序号时间单位项目名称项目内容资金投入(万元)验证人备注危险源辨识、风险评价和风险控制措施策划表 部门：序号活动/设备/服务危险源可能导致的事故伤害分类作业条件危险性评价风险拟采用的控制措施LECD级别1234567891011 审核： 日期： 编制： 日期: