肝功能检查异常结果的解读.docx

1、肝功能检查异常结果的解读肝功能检查：异常结果的解读本单元将帮助您： 识别不同类型的异常肝功能检查结果 根据常见的异常肝功能检查结果进行鉴别诊断 理解肝功能检查在诊断方面的局限性 为具有异常肝功能检查结果的患者选择合理的进一步检查简介测量肝病的血清标志物，即通常所说的肝功能检查 (LFT)，已成为临床常规检查手段。LFT 是健康查体的一部分。当患者存在不明原因的症状时，需要进行术前评估或作基线参考时，以及怀疑患有肝病时，即可采取这一检查。因此，我们常常需要处理没有肝病而肝功能检查结果异常的患者。尽管很多肝功能异常的健康患者可能患有亚临床型可治愈的肝病，但有超过一半的患者未能进行彻底的检查。1正确

2、判读 LFT 结果有助于明确诊断，评估预后及指导治疗。异常 LFT 结果的传统定义是：以健康志愿受试者的 LFT 结果为基础，取其较高的 2.5% 定为异常 LFT 结果。但是，由于很多肝病为隐匿性的，这些健康受试者中的很大一部分人可能存在肝脏相关问题，只是没有被诊断出来，因此用他们的肝功能检查结果制定临界值不一定准确。由此而言，用上述方法制定出的正常参考值可能会偏向病理水平，也就是说正常高值其实有可能是病理值。一项大样本研究表明，对于肝功能检查结果处于正常高值的表面上看健康的人群，其肝病死亡率显著增加。2另外，8% 的美国人虽未患明显的肝脏疾病，但是他们却存在原因不明的肝功能异常，这可能和肥

3、胖导致脂肪肝患病率增加有关。3 相反，很多人虽然肝功能检查结果是正常的，但是可能患有重要的肝脏疾病（如丙型肝炎）。4 常规血清肝功能检查包括以下项目： 胆红素 白蛋白 丙氨酸转氨酶和或天冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 -谷氨酰转移酶 总蛋白。可以说，只有前两者才是肝功能的实际标志物。 其他指标反映的是肝脏或胆道的损伤程度。 另外，这些指标都不是肝脏所特有的，它们的升高也可能见于其他脏器病变。上述肝功能指标分布在不同的肝细胞和其他脏器内。因此，不同形式的肝功能检查结果异常代表不同的疾病过程。丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶 (ALT) 和天冬氨酸转氨酶 (AST) 的显著升高可见于以下脏器或组

4、织发生病变时： 肝脏（尤其是肝细胞） 心肌 骨骼肌 肾脏它们的升高可见于肝细胞性肝损伤以及其他细胞坏死性疾病，比如心肌梗死。一般而言，它们的极度升高（超过 1000）仅可见于以下疾病： 药物性肝炎（特别是扑热息痛中毒） 急性病毒性肝炎（尤其是甲型或乙型肝炎） 缺血性肝炎 重度急性自身免疫性肝炎（少见）。酒精性肝炎、慢性病毒性肝炎（比如，乙型或丙型肝炎）以及脂肪肝的转氨酶水平通常低于 100。AST/ALT 比值有助于鉴别酒精性和非酒精性脂肪肝。5AST 和血小板计数的比值是丙型肝炎肝纤维化严重程度的标志物6（但是对于其他疾病，如酒精性肝病，它的用途并不大）。7 (用于评价一段时间内饮酒过量的指

5、标有-谷氨酰转肽酶、平均红细胞容积、AST、AST/ALT比值，线粒体AST和糖类缺乏性转铁蛋白。前四个指标易于检查且价格低廉，但乏敏感性和特异性，其它指标虽价值较大但因检测方法学的缺陷难于推广。近来比较强调AST/ALT比值的鉴别诊断作用，轻度非酒精性脂肪性肝炎（NASH）病人ALT一般超过AST，当NASH发展至肝硬化时，AST可明显升高并超过ALT，但即使晚期NASH伴肝硬化者，AST/ALT比值仍低于2。该比值低于1.3多提示为非酒精性，大于2则应考虑为ALD。和其他活动性肝病相似，一些进展期NAFLD患者血清转氨酶并不增高，且抗糖尿病治疗又可改变转氨酶水平及其比值。因此，对于那些中等

6、度饮酒者，即使是诸项生化指标联合检测亦难区分ALD和NAFLD。此时有必要戒酒一段时间后再重新评估肝病的病因。事实上，在嗜酒的肥胖个体中可发现ALD和NAFLD的并存现象。肝纤维化血清学标志物主要分为间接和直接标志物两大类：前者包括血清氨基转移酶（如ALT、AST和GGT等）水平、凝血功能和血小板计数（PLT）等，能反映肝功能变化情况；后者包括胶原合成或降解产物、肝细胞外基质（ECM）糖蛋白和蛋白聚糖/葡萄糖胺聚糖，临床使用较多的有透明质酸（HA）、型前胶原氨基末端肽（PNP）、和型胶原、层黏连蛋白（LN）。但它们无法准确反映肝纤维化程度，单项均不能作出理想的肝纤维化诊断。)碱性磷酸酶碱性磷酸

7、酶主要来源于肝脏（多由胆管内壁细胞或构成胆小管的肝细胞膜分泌）和骨骼。胆汁淤积（常常伴有-谷氨酰转移酶的升高）或各种骨骼疾病（通常不伴有-谷氨酰转移酶的升高）可导致碱性磷酸酶显著升高。如果单纯依靠-谷氨酰转移酶无法鉴别这两类病因，则可采用同工酶法。-谷氨酰转移酶-谷氨酰转移酶主要分布于肝细胞和胆管上皮细胞。它的升高通常提示存在胆汁淤积，如果不伴有碱性磷酸酶的升高，则提示存在肝脏代谢酶诱导现象，通常见于长期或过度饮酒者或服用某些药物时（如抗惊厥药或利福平）。胆红素胆红素是血红蛋白分解代谢的产物之一，它的升高可见于： 溶血或外伤后导致胆红素生成过多 胆红素结合水平下降（如 Gilbert 综合征）

8、 肝细胞衰竭 胆管阻塞。在其他肝功能指标均正常的情况下，非结合胆红素升高提示存在溶血或 Gilbert 综合征。胆红素是一个强有力的慢性肝病预后指标。8它可作为一个有用的预后指标，评估患者是否需要肝移植。9 白蛋白白蛋白在肝脏内合成。尽管白蛋白降低提示肝脏合成功能严重受损，但它不是肝病的特异性指标，其他疾病也可导致白蛋白急剧下降，如败血症。白蛋白的血清半衰期是 20 天，所以它不是急性肝损伤的有力指标。但是，它有助于估测预后，而且可用于评估慢性肝病的合成功能，是一个良好的合成功能标志物。8 9 凝血酶原时间虽然肝功能检查项目中一般不包括凝血酶原时间，但是当排除维生素 K 缺乏或吸收不良时（通常

9、需要静脉补充维生素 K），凝血酶原时间即成为一个非常重要的慢性肝病预后指标9。凝血酶原时间也是暴发性肝衰竭的早期预后指标，具有重要意义。10 学习小知识体检非常重要。该患者存在腹水。腹水和肥胖通过视诊即可鉴别，而且腹水患者的移动性浊音呈阳性。1. 一名 40 岁女性出现疲倦 12 个月。她在酒吧当侍者，她的饮酒量为：每周两天，每天大约喝 2.5 升啤酒。她没有静脉用药史，最近也没有出国旅行。 她在基层诊所接受了一些检查，结果如下： 胆红素：8（正常范围：0-17 mol/l）碱性磷酸酶：135（正常范围：40-125 mol/l）丙氨酸转氨酶：522（正常范围：0-35 mol/l）-谷氨酰转

10、移酶：64（正常范围：0-40 mol/l）总蛋白：90（正常范围：65-85 mol/l）白蛋白：44（正常范围：34-50 mol/l）甲肝 IgM阴性乙肝 e 抗原和 s 抗原阴性丙型肝炎抗体阴性IgG25（正常范围：6.9-14 mol/l）IgA3（正常范围：0.88-4.1 mol/l）IgM2（正常范围：0.34-2.1 mol/l）2. 有可能是下列哪一种肝脏疾病？ Your answer Correct answer a酒精性肝病b乙型肝炎c丙型肝炎d原发性胆汁性肝硬化e自身免疫性肝炎3. Thats not right. The correct answer is 自身免疫

11、性肝炎4. Thats not right. The correct answer is 自身免疫性肝炎5. Thats not right. The correct answer is 自身免疫性肝炎6. Thats not right. The correct answer is 自身免疫性肝炎7. Correct answer: 自身免疫性肝炎a. 酒精性肝病从患者的检查结果看，不像是典型的酒精性肝病。在酒精性肝炎中，丙氨酸转氨酶通常低于 100 IU/l，而 IgA 常常升高。一般来讲，-谷氨酰转移酶也会升高。b. 乙型肝炎乙型肝炎的血清标志物呈阴性。在乙肝或 HIV 共同感染的早期，

12、血清标志物可以为阴性，但是这非常少见，而且该患者的前驱症状持续时间很长，所以应排除这一诊断。c. 丙型肝炎急性丙型肝炎非常少见，11而且 IgG 的特异性升高并不支持这一诊断。d. 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化是一种胆汁淤积性肝病，而且常常伴有碱性磷酸酶的升高。e. 自身免疫性肝炎该患者的肝功能检查结果是肝炎的（以丙氨酸转氨酶升高为主）典型表现，且 IgG 水平也有升高。如果没有化验免疫球蛋白，则可以用总蛋白减去白蛋白来计算免疫球蛋白的水平。另外一项非常重要的检查是自身抗体检测（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体）。1. 一名 24 岁医学生出现黄疸。他最近曾患胃肠炎，已经痊愈，

13、现无症状。他最近一个月未曾饮酒。他之前的饮酒量为：每周 5 个晚上，每晚大约喝 3 升啤酒。他否认外出旅游史、静脉用药史以及家族史。 他在基层诊所进行了肝功能检查，结果如下： 胆红素：36 (0-17 mol/l)碱性磷酸酶：112 (40-125 IU/l)丙氨酸转氨酶：23 (0-35 IU/l)-谷氨酰转移酶：20 (0-40 IU/l)2. 最可能的诊断是什么？ Your answer Correct answer a胆结石bGilbert 综合征c病毒型肝炎d自身免疫性肝炎e药物诱导性肝炎3. Thats not right. The correct answer is Gilber

14、t 综合征4. Correct answer: Gilbert 综合征5. Thats not right. The correct answer is Gilbert 综合征6. Thats not right. The correct answer is Gilbert 综合征7. Thats not right. The correct answer is Gilbert 综合征a. 胆结石这一年龄段男性一般不会出现无症状性胆结石。胆结石的肝功能检查结果为：胆红素水平升高，同时伴有碱性磷酸酶和 -谷氨酰转移酶的升高。b. Gilbert 综合征Gilbert 综合征是一种良性的常染色体隐

15、性遗传病，12是由于缺乏胆红素结合酶而造成的。它的患病率为总人口的 5%，通常没有症状。在排除溶血的前提下，空腹血化验示非结合性胆红素升高即可确诊 Gilbert 综合征。(Gilbert综合征(消化内科)又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比例1.5 :1到7 :1。以青年期（1520岁）发病最多见，可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。血胆红素波动在13mg/dl，高或低于