肝功能检查异常结果的解读.docx
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肝功能检查异常结果的解读
肝功能检查：
异常结果的解读
本单元将帮助您：
∙识别不同类型的异常肝功能检查结果
∙根据常见的异常肝功能检查结果进行鉴别诊断
∙理解肝功能检查在诊断方面的局限性
∙为具有异常肝功能检查结果的患者选择合理的进一步检查
简介
测量肝病的血清标志物，即通常所说的肝功能检查（LFT），已成为临床常规检查手段。
LFT是健康查体的一部分。
当患者存在不明原因的症状时，需要进行术前评估或作基线参考时，以及怀疑患有肝病时，即可采取这一检查。
因此，我们常常需要处理没有肝病而肝功能检查结果异常的患者。
尽管很多肝功能异常的"健康"患者可能患有亚临床型可治愈的肝病，但有超过一半的患者未能进行彻底的检查。
1正确判读LFT结果有助于明确诊断，评估预后及指导治疗。
异常LFT结果的传统定义是：
以健康志愿受试者的LFT结果为基础，取其较高的2.5%定为异常LFT结果。
但是，由于很多肝病为隐匿性的，这些健康受试者中的很大一部分人可能存在肝脏相关问题，只是没有被诊断出来，因此用他们的肝功能检查结果制定临界值不一定准确。
由此而言，用上述方法制定出的正常参考值可能会偏向病理水平，也就是说正常高值其实有可能是病理值。
一项大样本研究表明，对于肝功能检查结果处于正常高值的表面上看健康的人群，其肝病死亡率显著增加。
2另外，8%的美国人虽未患明显的肝脏疾病，但是他们却存在原因不明的肝功能异常，这可能和肥胖导致脂肪肝患病率增加有关。
3
相反，很多人虽然肝功能检查结果是正常的，但是可能患有重要的肝脏疾病（如丙型肝炎）。
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常规血清肝功能检查包括以下项目：
∙胆红素
∙白蛋白
∙丙氨酸转氨酶和／或天冬氨酸转氨酶
∙碱性磷酸酶
∙γ-谷氨酰转移酶
∙总蛋白。
可以说，只有前两者才是肝功能的实际标志物。
其他指标反映的是肝脏或胆道的损伤程度。
另外，这些指标都不是肝脏所特有的，它们的升高也可能见于其他脏器病变。
上述肝功能指标分布在不同的肝细胞和其他脏器内。
因此，不同形式的肝功能检查结果异常代表不同的疾病过程。
丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶
丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）的显著升高可见于以下脏器或组织发生病变时：
∙肝脏（尤其是肝细胞）
∙心肌
∙骨骼肌
∙肾脏
它们的升高可见于肝细胞性肝损伤以及其他细胞坏死性疾病，比如心肌梗死。
一般而言，它们的极度升高（超过1000）仅可见于以下疾病：
∙药物性肝炎（特别是扑热息痛中毒）
∙急性病毒性肝炎（尤其是甲型或乙型肝炎）
∙缺血性肝炎
∙重度急性自身免疫性肝炎（少见）。
酒精性肝炎、慢性病毒性肝炎（比如，乙型或丙型肝炎）以及脂肪肝的转氨酶水平通常低于100。
AST/ALT比值有助于鉴别酒精性和非酒精性脂肪肝。
5 AST和血小板计数的比值是丙型肝炎肝纤维化严重程度的标志物6（但是对于其他疾病，如酒精性肝病，它的用途并不大）。
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（用于评价一段时间内饮酒过量的指标有γ-谷氨酰转肽酶、平均红细胞容积、AST、AST/ALT比值，线粒体AST和糖类缺乏性转铁蛋白。
前四个指标易于检查且价格低廉，但乏敏感性和特异性，其它指标虽价值较大但因检测方法学的缺陷难于推广。
近来比较强调AST/ALT比值的鉴别诊断作用，轻度非酒精性脂肪性肝炎（NASH）病人ALT一般超过AST，当NASH发展至肝硬化时，AST可明显升高并超过ALT，但即使晚期NASH伴肝硬化者，AST/ALT比值仍低于2。
该比值低于1.3多提示为非酒精性，大于2则应考虑为ALD。
和其他活动性肝病相似，一些进展期NAFLD患者血清转氨酶并不增高，且抗糖尿病治疗又可改变转氨酶水平及其比值。
因此，对于那些中等度饮酒者，即使是诸项生化指标联合检测亦难区分ALD和NAFLD。
此时有必要戒酒一段时间后再重新评估肝病的病因。
事实上，在嗜酒的肥胖个体中可发现ALD和NAFLD的并存现象。
肝纤维化血清学标志物主要分为间接和直接标志物两大类：
前者包括血清氨基转移酶（如ALT、AST和GGT等）水平、凝血功能和血小板计数（PLT）等，能反映肝功能变化情况；后者包括胶原合成或降解产物、肝细胞外基质（ECM）糖蛋白和蛋白聚糖/葡萄糖胺聚糖，临床使用较多的有透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢNP）、Ⅰ和Ⅳ型胶原、层黏连蛋白（LN）。
但它们无法准确反映肝纤维化程度，单项均不能作出理想的肝纤维化诊断。
）
碱性磷酸酶
碱性磷酸酶主要来源于肝脏（多由胆管内壁细胞或构成胆小管的肝细胞膜分泌）和骨骼。
胆汁淤积（常常伴有γ-谷氨酰转移酶的升高）或各种骨骼疾病（通常不伴有γ-谷氨酰转移酶的升高）可导致碱性磷酸酶显著升高。
如果单纯依靠γ-谷氨酰转移酶无法鉴别这两类病因，则可采用同工酶法。
γ-谷氨酰转移酶
γ-谷氨酰转移酶主要分布于肝细胞和胆管上皮细胞。
它的升高通常提示存在胆汁淤积，如果不伴有碱性磷酸酶的升高，则提示存在肝脏代谢酶诱导现象，通常见于长期或过度饮酒者或服用某些药物时（如抗惊厥药或利福平）。
胆红素
胆红素是血红蛋白分解代谢的产物之一，它的升高可见于：
∙溶血或外伤后导致胆红素生成过多
∙胆红素结合水平下降（如Gilbert综合征）
∙肝细胞衰竭
∙胆管阻塞。
在其他肝功能指标均正常的情况下，非结合胆红素升高提示存在溶血或Gilbert综合征。
胆红素是一个强有力的慢性肝病预后指标。
8它可作为一个有用的预后指标，评估患者是否需要肝移植。
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白蛋白
白蛋白在肝脏内合成。
尽管白蛋白降低提示肝脏合成功能严重受损，但它不是肝病的特异性指标，其他疾病也可导致白蛋白急剧下降，如败血症。
白蛋白的血清半衰期是20天，所以它不是急性肝损伤的有力指标。
但是，它有助于估测预后，而且可用于评估慢性肝病的合成功能，是一个良好的合成功能标志物。
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凝血酶原时间
虽然肝功能检查项目中一般不包括凝血酶原时间，但是当排除维生素K缺乏或吸收不良时（通常需要静脉补充维生素K），凝血酶原时间即成为一个非常重要的慢性肝病预后指标9。
凝血酶原时间也是暴发性肝衰竭的早期预后指标，具有重要意义。
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学习小知识
体检非常重要。
该患者存在腹水。
腹水和肥胖通过视诊即可鉴别，而且腹水患者的移动性浊音呈阳性。
1.一名40岁女性出现疲倦12个月。
她在酒吧当侍者，她的饮酒量为：
每周两天，每天大约喝2.5升啤酒。
她没有静脉用药史，最近也没有出国旅行。
她在基层诊所接受了一些检查，结果如下：
胆红素：
8（正常范围：
0-17µmol/l）
碱性磷酸酶：
135（正常范围：
40-125µmol/l）
丙氨酸转氨酶：
522（正常范围：
0-35µmol/l）
γ-谷氨酰转移酶：
64（正常范围：
0-40µmol/l）
总蛋白：
90（正常范围：
65-85µmol/l）
白蛋白：
44（正常范围：
34-50µmol/l）
甲肝IgM
阴性
乙肝e抗原和s抗原
阴性
丙型肝炎抗体
阴性
IgG
25（正常范围：
6.9-14µmol/l）
IgA
3（正常范围：
0.88-4.1µmol/l）
IgM
2（正常范围：
0.34-2.1µmol/l）
2.有可能是下列哪一种肝脏疾病？
Youranswer
Correctanswer
a
酒精性肝病
b
乙型肝炎
c
丙型肝炎
d
原发性胆汁性肝硬化
e
自身免疫性肝炎
3.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎
4.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎
5.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎
6.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎
7.Correctanswer:
自身免疫性肝炎
a.酒精性肝病
从患者的检查结果看，不像是典型的酒精性肝病。
在酒精性肝炎中，丙氨酸转氨酶通常低于100IU/l，而IgA常常升高。
一般来讲，γ-谷氨酰转移酶也会升高。
b.乙型肝炎
乙型肝炎的血清标志物呈阴性。
在乙肝或HIV共同感染的早期，血清标志物可以为阴性，但是这非常少见，而且该患者的前驱症状持续时间很长，所以应排除这一诊断。
c.丙型肝炎
急性丙型肝炎非常少见，11而且IgG的特异性升高并不支持这一诊断。
d.原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化是一种胆汁淤积性肝病，而且常常伴有碱性磷酸酶的升高。
e.自身免疫性肝炎
该患者的肝功能检查结果是肝炎的（以丙氨酸转氨酶升高为主）典型表现，且IgG水平也有升高。
如果没有化验免疫球蛋白，则可以用总蛋白减去白蛋白来计算免疫球蛋白的水平。
另外一项非常重要的检查是自身抗体检测（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体）。
1.一名24岁医学生出现黄疸。
他最近曾患胃肠炎，已经痊愈，现无症状。
他最近一个月未曾饮酒。
他之前的饮酒量为：
每周5个晚上，每晚大约喝3升啤酒。
他否认外出旅游史、静脉用药史以及家族史。
他在基层诊所进行了肝功能检查，结果如下：
胆红素：
36（0-17µmol/l）
碱性磷酸酶：
112（40-125IU/l）
丙氨酸转氨酶：
23（0-35IU/l）
γ-谷氨酰转移酶：
20（0-40IU/l）
2.最可能的诊断是什么？
Youranswer
Correctanswer
a
胆结石
b
Gilbert综合征
c
病毒型肝炎
d
自身免疫性肝炎
e
药物诱导性肝炎
3.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征
4.Correctanswer:
Gilbert综合征
5.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征
6.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征
7.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征
a.胆结石
这一年龄段男性一般不会出现无症状性胆结石。
胆结石的肝功能检查结果为：
胆红素水平升高，同时伴有碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶的升高。
b.Gilbert综合征
Gilbert综合征是一种良性的常染色体隐性遗传病，12是由于缺乏胆红素结合酶而造成的。
它的患病率为总人口的5%，通常没有症状。
在排除溶血的前提下，空腹血化验示非结合性胆红素升高即可确诊Gilbert综合征。
（Gilbert综合征（消化内科）又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。
Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。
Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，发病率大约为5%左右。
男性多见，男女发病比例1.5:
1到7:
1。
以青年期（15～20岁）发病最多见，可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。
一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。
皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。
血胆红素波动在1～3mg/dl，高或低于
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