糖尿病足介入综合诊治临床指南第4版完整版.docx

1、糖尿病足介入综合诊治临床指南第4版完整版糖尿病足介入综合诊治临床指南（第4版）完整版一糖尿病足的病理学基础 1956年,Oakley等首先提出糖尿病足的概念。1972年,Catterall等将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力合并感染的足。糖尿病足是多种因素引起的复杂病变。组织缺血。周围神经病变和感染是导致糖尿病足的三大病理基础,三者通常合并存在。周围神经病变及组织缺血作为发病的始动因素,而感染常随之发生。1.1 糖尿病足患者周围神经病变糖尿病性周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)临床常见,多与血管病变并存,涉及运动。感觉及自主神经。

2、感觉神经病变可导致感觉迟钝,足部易受压力。机械及热损伤;运动神经病变改变足部生物力学并导致解剖结构的变异,引起足畸形。关节活动性受限和足部负荷的改变。单纯的糖尿病性周围神经病变不包含在本指南范畴内,本次对于周围神经病变更多是在联合下肢血管病变的基础上做进一步的说明。基于本指南的编写目标,下文所指的糖尿病足范畴缩小为下肢血管病变引起组织缺血。伴或不伴下肢溃疡的糖尿病性足部病变。1.2 糖尿病足患者缺血或神经缺血性病变糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)每升高1,外周血管疾病(peripheral arterial disease,PAD)的风险将增加2528

3、。根据欧洲一项大型队列研究结果,糖尿病足约半数源于缺血或神经缺血性病变。缺血是阻止病变愈合的最重要因素。因而除非有确实的证据,缺血是必须首先进行筛查的糖尿病足病因。神经缺血性病变是DPN和组织缺血协同效应导致,其结果是代谢组织的O2供应减少。大血管病变及微血管功能障碍则共同损害糖尿病足的血流灌注。糖尿病大血管病变的一个重要特点是下肢动脉中层钙化引起血管弹性显著下降,导致踝肱指数(ankle brachial ind ex,ABI)。趾肱指数(toe brachial ind ex,TBI)出现假阴性结果。从临床角度出发,缺血和神经缺血性病变可合并为同一项致病因素处理,可能均需给予血管再通治疗。

4、1.3 糖尿病足感染糖尿病足神经缺血性溃疡极易受到感染,但却很少直接引起溃疡。但感染的发生与截肢的概率密切相关,尤其对于合并PAD的患者。深部感染表现为骨髓炎或沿肌腱播散的软组织感染,是截肢与否及威胁患者生命的直接因素,患者的转归与感染范围。合并症及是否伴有PAD相关。二糖尿病足的诊断与评估 2.1 临床表现2、1、1 间歇性跛行、静息痛糖尿病患者间歇性跛行指其出现行走困难,在休息后可恢复,但再次行走或运动时又出现,依据患者病变程度和行走距离分为轻。中。重度。静息痛指患者在非运动状态下,出现下肢不同程度的疼痛。缺血导致的间歇性跛行及静息痛症状主要出现在足趾或跖骨头部位,也可出现在跖骨头至足近端

5、部位。抬高下肢时症状加重,反之则可在一定程度上缓解症状。2、1、2 溃疡和坏疽溃疡多发生在重度缺血环境下,最常见的部位为足跟及第1。第5跖骨。典型溃疡外观可见无活性的边缘组织,苍白色坏死的基底部可覆盖有纤维组织。而坏疽最早发生的部位为足趾,并可逐步向近端延伸,在重症者甚至可累及踝关节以上水平。坏疽是糖尿病足重度缺血和神经损伤的严重结果,在感染的基础上发生,常危及患者生命并影响重要器官功能。间歇性跛行。静息痛。溃疡及坏疽是评估糖尿病足组织缺血程度的依据。分级标准可参考Rurtherfo rd分级(表1)。2、1、3 下肢感觉异常皮肤感觉异常是糖尿病足周围神经病变患者的临床表现,其中最常见的症状为

6、下肢麻木感及不规则刺痛感,夜间更为多见;同时可伴有下肢皮肤温觉。触觉。深部振动觉不同程度减退,上述感觉异常通过简单体格检查即可进行判断。2、1、4 皮肤营养性改变皮肤营养性改变是周围神经病变及缺血共同作用的结果,主要表现为下肢皮肤的干燥。脱屑,皮肤弹性减退,皮下脂肪层减少,皮肤色素沉积。2、1、5 足部畸形糖尿病足患者足部畸形主要表现为渐进性负重关节破坏性沙尔科关节病变,以及爪形趾。锤状趾。2.2 病史病史采集的目的是评估患者预后的危险因素,为指导患者的院外治疗收集必要信息。采集要点必须包括但不限于以下内容:伴发疾病及其药物治疗;心血管病危险因素;职业。爱好;生活方式;吸烟。饮酒。毒品与其他麻

7、醉品使用情况;糖尿病相关疾病,如糖尿病肾病。视网膜病及神经病变。2.3 周围神经病变的检查DPN 的诊断分为4层:第1层指有DPN的症状或体征(踝反射。压力觉。振动觉。针刺觉。温度觉任意1项体征为阳性),同时存在神经传导功能异常,可确诊;第2层指有DPN的症状及1项体征为阳性,或无症状但有2项体征为阳性,可临床诊断;第3层指有DPN的症状但无体征,或无症状但有1项体征为阳性,为疑似诊断;第4层指无症状和体征,仅存在神经传导功能异常,为亚临床诊断。2、3、1 压力觉采用10g SemmesWeinstein单丝于第1足趾底部及第1。5跖骨头底部皮肤在2s内加压至单丝弯曲2次,并进行1次模拟测试,

8、询问患者有无感觉。如上述部位有溃疡。坏疽。茧或瘢痕,则在其周边皮肤进行测试。答错2次代表保护性皮肤感觉异常。2、3、2 振动觉采用128Hz音叉,垂直接触第1趾远端趾骨背侧进行2次测试及1次模拟测试,询问患者有无感觉。答错2次代表振动觉异常。如患者在第1远端趾骨不能感觉到振动,应将测试位置向近端移动,如内外踝。胫骨结节。2、3、3 触觉采用医用棉在患者足背进行2次测试及1次模拟测试,询问患者有无感觉。答错2次代表触觉异常。2、3、4 跟腱反射正常反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。如上述反应明显增强。减弱或消失,均为该反射异常。在排除糖尿病足患者坐骨神经受损。腰椎间盘脱出。坐骨神经炎的前提下,如跟

9、腱反射减弱或消失,代表同侧胫神经麻痹。2、3、5 肌电图肌电图检测较临床体格检查更为客观,可明确感觉及运动神经纤维传导是否异常。2.4 血流动力学检查动脉表浅搏动部位触诊是所有血管检查的基础,明显的PAD常可通过动脉触诊判断血流动脉状况的方法进行初步诊断。在此基础上,需通过以下指标进行进一步确诊。2、4、1 ABI正常ABI范围为0.901.10,以0.400.90 为轻中度缺血,0.40 为重度缺血。ABI0.40的患者出现静息痛与溃疡的风险明显升高。但糖尿病足患者ABI也可能在“正常”范围内(临界值1.01.1),因而需要更可靠的检测方法支持诊断。2、4、2 TBI一般认为TBI0.75为

10、正常,TBI0.25 则代表重度下肢肢体缺血(critical limbischemia,CLI)。静息痛患者趾压30mmHg可诊断合并CLI,有溃疡或坏疽的患者趾压50mmHg,即可认为合并CLI。TBI同样存在类似ABI的缺陷,即其判断标准在糖尿病足患者中的可靠性较低。参照TASC型,可将糖尿病足患者趾压50mmHg作为初步判断合并CLI的临界值。2、4、3 指/趾氧饱和度指数(TFI)TFI为同侧脚拇趾血氧饱和度与同侧手拇指血氧饱和度之比;TFI0.9表明拇趾存在一定程度的缺血。TFI受诸多因素影响,还有待进一步完善其他相关检查。2、4、4 节段血压(SBP)测量SBP可用于定位合并CL

11、I的糖尿病足患者动脉病变的位置,但其结果受严重动脉硬化等多种因素的影响,因而不能单独作为定位动脉病变的依据。2.5 评价组织灌注情况2、5、1 经皮氧分压(TcPO2)TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代谢状况,是目前最常用的检测组织血液灌注水平较为可靠的方法。TcPO2可用于评估大血管病变及微血管灌注障碍的严重程度,判断患者是否需要进行血管再通,并预测治疗效果及溃疡愈合的概率。TcPO2一般检测部位为足背。膝下及膝上10cm处的腿前外侧,正常值约60mmHg。参照TASC 型,TcPO230mmHg可作为诊断糖尿病足伴有CLI及预测溃疡不愈的临界值。2、5、2 皮肤灌注压(SPP)及

12、高光谱组织氧合测量SPP也是一种评估微循环的检查方法,可用于预测溃疡预后。检测SPP需采用激光多普勒技术,其测量值代表恢复微循环及毛细血管血流需要达到的血压,其临界值为30mmHg,但预测溃疡愈合的准确性低于TcPO2。高光谱组织氧合测量也为预测溃疡愈合的方法,可判断糖尿病足的微循环异常,但目前主要作为研究工具使用。2.6 影像学检查评估血管病变的解剖位置。形态及范围,进而可对血管病变的治疗方案进行决策。目前常用的影像学检查方法包括彩色多普勒超声(colo rDoppler ultrasound,CDUS)。磁共振血管成像(magneticresonance angiography,MRA)。

13、CTA。DSA,不同检查技术有其各自的优缺点,应根据患者的实际情况及治疗需要选择检查方法。2、6、1 血管超声(vascularultrasound,VUS)VUS具有无创。经济。便捷等优势,但其结果的准确性更多依赖于操作者的经验,对髂动脉。远端小动脉及侧支的显像不佳,且对严重血管钙化及多节段PAD的敏感度较低。2、6、2 MRA管成像易受静脉影像的干扰,体内金属植入物可能导致产生血管阻塞的伪影,对有金属植入物。植入性电子设备及幽闭恐惧症等禁忌证者不能进行检查。2、6、3 CTACTA 可评估已植入支架的血管,且成像快速。空间分辨率高。相对于MRA,患者对CTA的接受度更高,但严重的血管壁钙化

14、可干扰显像质量。2、6、4 DSA目前DSA 仍是血管成像的“金标准”。其主要的缺陷在于属有创检查,并可能引起靶血管及穿刺部位的导管相关并发症。通常情况下,除非VUS。CTA及MRA等影像学检查均不能提供充分的血管病变的解剖位置。形态等信息,DSA 仅被用于腔内治疗前最后确认病变情况并引导腔内治疗。2.7 溃疡及感染的评估与分级糖尿病足溃疡评估尚无统一的标准,一般需考虑溃疡面积。累及组织深度。合并感染及组织坏死情况,目前常用Wagner分级(表2)。糖尿病足感染依据局部炎症的症状。体征基础即可作出诊断,包括出现脓性渗出物或局部红肿热痛等典型表现及发热。白细胞升高。血沉加快。CRP升高的系统症状

15、等。感染多在溃疡的基础上发生,也可不伴有溃疡。糖尿病足感染的范围和程度是影响预后的重要因素,大范围的感染和明显的全身炎症反应往往预示极高的截肢风险与死亡率。三糖尿病足的治疗 糖尿病足发生。发展的病理基础复杂,对其治疗建立在多种方法综合治疗与多学科合作的基础上,其中对下肢缺血及感染的治疗至关重要。3.1 PAD危险因素的干预3、1、1 吸烟吸烟是PAD最主要的危险因素,对糖尿病患者PAD的发生同样重要。对所有糖尿病足患者均建议戒烟。可通过辅助手段提高戒烟成功率,如尼古丁替代治疗。尼古丁受体拮抗剂伐尼克兰(Varenicline)。抗抑郁药安非他酮(Bupropion)等。3、1、2 高血压高血压

16、也是PAD的独立危险因素之一。本指南推荐的糖尿病患者降压治疗的目标为130mmHg/80mmHg。可能需要联合应用多种降压药才可有效降低血压,降压方法个体化应由专科医师负责。控制血压可降低PAD 患病风险,但降压能否延缓PAD进展尚不清楚。一般认为PAD合并高血压的患者应接受抗高血压治疗,以降低心脑血管事件的发生风险。在降压过程中患肢血流可能有所下降,多数患者均可耐受,但少数严重缺血患者会出现血流进一步下降,导致症状加重。3、1、3 高血脂胆固醇。低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL)。三酰甘油及脂蛋白a的升高均为PAD的独立危险因素。降血脂的理想目标为LDL1.8

17、mmol/L。服用他汀类药物是目前治疗高血脂的一线方案,同时其兼具稳定血管斑块。降低血管栓塞发生率的效果。每天服用辛伐他汀40mg,可使心血管疾病病死率下降约17,非冠状动脉血运重建需求减少约16。本指南推荐标准为PAD 患者LDLC2.6mmol/L(100mg/dl),如饮食。运动干预不能使血脂达标,则需接受他汀类药物治疗。3.2 血糖控制血糖控制是糖尿病足的基础治疗,高血糖本身与PAD发生并进展为CLI相关。糖尿病伴CLI的患者保肢率低于同等血管病变程度的非糖尿病患者。控制血糖水平,也是糖尿病足溃疡感染的重要预后因素。理想的血糖控制水平为HbA1c7.0,餐后血糖0.05),但细胞治疗在

18、远期疗效上具有明显优势。6个月随访期的Rutherfo rd分级(表1)。ABI指数及TcPO2(表4。5)治疗组均优于对照组(P 均0.05),表明细胞及其分泌的细胞因子作用下,可在末梢持续诱导血管新生并改善微循环;在溃疡缓解率方面,治疗组为100(2/2),而对照组仅为40.00(2/5);治疗组截肢率为0,而对照组为20.00(3/15)。五患者管理与随访5.1 患者教育及药物治疗糖尿病足一旦发生,表明其神经病变与血管病变已达临界点,虽然经过积极治疗可能暂时控制病情或达到“治愈”的效果,但其病理基础仍持续存在。患者的生活方式。足部护理的水平是影响长期疗效的重要因素。对患者进行持续的相关知

19、识普及教育是预防糖尿病足症状复发的重要环节。此外,应当定期检测患者血糖。血压。血脂的水平是否达标(见3。1及3。2),并由相应的专科医师负责及时调整药物治疗方案。5.2 定期检查定期检查的目的在于及时发现高危的疾病复发体征,尽早处理。检查内容包括周围神经病变。血流动力学与组织灌注水平的评价(见2。3),同时观察有无新发的溃疡。根据体检与检查的结果,判断患者病情是否进展,是否需要再次进行血管再通治疗。5.3 随访计划与预后评估制定详细。全面的随访计划,一方面可密切监测患者的血糖及血管病变等改变;另一方面有助于患者的全面恢复。患者的随访计划见表6,随访评分见表7。六糖尿病足的护理 6.1 术前护理

20、6、1、1 心理护理主要包括3个方面:与患者沟通,了解患者糖尿病病程。血糖控制情况等,做好解说工作;向患者简单介绍手术的方式。原理,取得患者的理解与信任;安慰患者,消除患者术前的紧张情绪,提供舒缓音乐。适宜的休息环境,必要时可遵医嘱应用药物。6、1、2 术前评估询问患者糖尿病病程及糖尿病足病程,血糖控制情况及有无其他疾病或烟。酒等不良嗜好等。询问患者是否有下肢疼痛。麻木。感觉迟钝或丧失及是否有间歇性跛行。下蹲起立困难等。足部溃疡评估:参照Wagner分级(表2)。肢体疼痛评分:0级,无疼痛;1级,偶有疼痛;2级,疼痛经常出现但能耐受,不需或偶用一般止痛剂可缓解;3级,经常用一般止痛剂止痛;4级,疼痛影响睡眠,一般止痛剂难以缓解。外周压板试验(微循环试验):采用压板,于足底压迫3060s后,观测受压部位的局部皮肤恢复至同周围组织相同颜色的时间,判定局部组织的微循环灌注状况。由于缺血和微循环损伤,糖尿病足患者均会出现不同异常。6、1、3 肢体护理主要包括2个方面:监测并记录肢体皮肤温度。颜色及足背动脉搏动情况;对缺血肢体进行防寒。保暖。保洁,选择合适的鞋袜,避免挤压。6、1、4 溃疡护理0.5甲硝唑100ml+庆大霉素16U+胰岛素4 U/胰岛素1 U+ 山莨菪碱+贝复剂液湿敷,每日2次,连续7天;对干性坏疽者每日采用0。5碘伏湿敷。6、1、5 血糖及表皮体温(皮温)监测