医疗质量管理考核标准.docx

1、医疗质量管理考核标准附件2： 一、医院质量管理考核评分标准 （注：各项目扣分可以超出项目实际分数） 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 一、依法执业管理（12分） 1.各种执业许可证书处于合法、有效期；1.未及时校验、变更注册扣1分；1.查看各种执业许可诊疗科目发生变化时应及时申请变更； 诊疗科目不符扣1分； 证书及变更记录； 2.严格执行卫生法律法规、认真落实诊2.院内管理制度、管理措施不健2.查制度、措施，查执（一） 疗常规； 全扣1-2分，缺自查自纠、奖惩行情况； 依法执业 33.医院建立有完整的行政、后勤管理规记录扣0.5-1分； 3.查看培训记录，抽查遵章守法 分 章制度、检查

2、考核标准；管理严格，处3.全年无培训扣1-2分； 多名员工的相关法律 罚斗硬，有督查、奖惩记录； 4.员工缺乏基本相关法律法规法规知识； 4.每年对全体员工法律法规培训1次。 知识扣0.5分/人。 4.查看当地主管部门5.接受当地卫生主管部门各种检查考核5.缺当地主管部门检查结果材各种检查结果书; 并达标； 料扣0.5-1分； （二） 1. 医务人员有合格资质，执业范围与工1. 查看多名医护人员医务人员资质、执业范围不符、2资质有效 作场所一致，注册在本机构； 资质及执业注册情况； 医师信息公示不符应及时整改，分 执业规范 2.如实公示医师信息； 2. 查看公示信息； 如长期末整改将酌情扣分；

3、 1.建立并落实医疗技术准入、应用、评 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 价等管理措施；落实手术分级管理制 2度抗菌药物分级管理制度和麻醉1.查看管理制度、院内1.新开展技术缺乏准入评价和（三） 分 药品、精神药品处方管理规定，有院内检查记录； 管理制度扣1分； 临床应用技术 制度和措施； 2.抽查2台主要设备或2.手术分级管理制度不落实符合国家规定 2.诊疗项目与技术力量、设备设施相符，技术项目应用情况； 扣1分，麻醉药品、精神药品确保患者诊疗安全； 处方管理规定不落实扣2分； 3.不使用未经认可或已经废止、淘汰的3.长期使用淘汰落后技术酌情诊疗、护理技术； 扣分； 1.建立有设备保

4、养、维修与更新管理制1.缺设备管理制度扣1分、缺万度； 元以上设备管理档案每份扣0.52.大型设备管理规范，保养良好，配备1.查相关设备管理制分； 有相应专科工作人员； 度、使用及档案记录； 2.缺设备使用记录扣0.5分； （四） 3.国家强制鉴定的计量器具必须及时送2.查看数台设施、设备3.使用人员不常规保养仪器设3设备、耗材、试检； 现场使用及保养情况、备,工作间卫生差扣0.5分；仪分 剂使用符合规定 4.器械、耗材、试剂等医疗用品 “三证”工作卫生情况； 器设备布满灰尘扣0.5分； 齐全； 3.查看计量器具鉴定4.计量器具末检测，受技监部门5.医院后勤负责人、医院办公室负责人检测登记。

5、通报扣1分； 建立万元以上设备电子管理档案和纸质5.耗材、试剂“三证”不全扣0.5袋装档案； 分； 2 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 1.建立医保管理制度并严格执行； 1.现场检查，查看各级1.缺院内医保管理制度、缺奖惩（五） 2.按要求作好医保、新农合政策宣传工2医保检查反馈记录； 兑现扣1分； 严格执行医保 作； 分 2.抽查多份医保病历； 2.查出问题无整改，或受到主管新农合政策 3.无骗保、套保和虚假挂床收费； 3.查看违规处罚记录； 部门通报批评、处罚的扣1分； 4.对违规行为有处罚措施 ； 二、诊疗行为管理（25分） 1.规章制度不健全扣1-2分，缺1.查阅制度、诊疗常

6、规1.建立健全各类医疗规章制度、岗位职常用诊疗常规和操作规程扣1-2和操作规程； （一） 责，诊疗常规和操作规程； 分； 52.查看质量方案和标建立健全医疗 2.建立院内医疗质量考核方案和标准； 2.缺质量考核方案和标准扣1-2分 准； 工作规章制度 3.医院内部有督导、有检查、有整改措分； 3.查看院内检查、整施； 3.无医院内部督导、检查、奖惩改、奖惩记录； 记录扣1-2分； 1.科室布局方便患者，流程合理； 1.流程不合理、无改进扣1分； 1.查看就诊流程； 2.门诊日志记录规范、字迹清楚；2.门诊日志、门诊病历、处2.抽查门诊日志、（二） 门诊病历、处方规范，项目填写齐全； 方不规范扣

7、0.5分/份； 5门诊病历及处方情况； 门诊管理规范， 3.社区卫生、母婴保健、传染病管理达3.社区卫生、母婴保健、传染病分 3.查看预防保健资料； 科室布局合理 标； 管理不达标扣0.5分/项； 4.检查门诊及各诊室4.门诊环境及诊室整洁有序,室内物品4.门诊及诊室环境不卫生扣1工作环境卫生情况； 放置规范； 分； 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 1.病历管理符合医疗机构病历管理规定（2013年版），病历质量符合病历书写基本规范（2010年版）和电子病1.病历书写不规范每份扣0.5-11.抽查5-10份出院病历基本规范（试行版）； 分/份；丙级病历扣2分/份； 历； 2. 各类申请

8、单、报告单项目填写齐全，2.申请单、报告单不规范扣2.抽查申请单、报告描述清楚、规范； 0.2-0.5分； （三） 单； 3.建立院内病历管理考核制度，每月13.缺院内病历检查、评比、奖惩病历书写 53.查院内病历检查登次抽查，每季度1次评比，每年1次医扣1分/次； 医疗文书 分 记； 生病历书写培训；有奖惩措施； 4.分管领导、科长末按要求审阅管理严格 4.检查病案室管理制4.出科病历,科主任逐份审阅；每月归档病历扣1分； 度、登记情况，病案存前病历，业务副院长、医务科长按10-30%5.病案管理制度未落实扣1分；放及室内清洁卫生情抽查，并有抽查记录； 病案室管理不规范扣1分；卫生况； 5.

9、病案室管理规范，达到同级医院管理不良扣0.5分； 基本要求；基本统计数据完整、规范，按时上报； 1.建立临床用血管理相关制度； 1.查看制度文件； 1.制度不健全扣1分； （四） 2 2.抽查3份病历查阅成2.成份输血每降10%扣该项0.5临床用血 分 2.医院成份输血达90%以上； 份输血情况； 分； 管理规范 3.输血前各项检测、登记齐全； 3.查科室用血记录； 3.检测、登记不齐扣0.5分； 4 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 4.缺知情同意签字扣0.5分/份； 1.院级“三基”培训： 1每年有6次以上培训计划并落实， 1. 缺院级培训计划扣1分；培2每次建有培训档案含培训讲稿

10、复制1.查看医院培训档案训资料、记录不全扣1分，缺考件、签到表等， 资料； 核奖惩扣1分；缺培训次数扣13 业务副院长、医务科长、护理部主任2.查看科室培训记录分/次； 每年必有1次以上全院性专题讲座， 本； 2.缺专业知识理论考试扣3分； 4每次培训照片从OA上传医疗质量管理3.查对院、科培训活动3.缺专业操作技能培训扣2分； 部，作为年度考核依据之一； 原始照片； 4. 业务副院长、医务科长、护（五） 2.各科室每两周一次业务培训或制度学4.随机抽查数名医护理部主任末按规定作全院专题开展“三基三严”8习，有培训记录及签到；科室活动照片人员对“三基三严”培讲座培训扣0.5分/次； 培训、考试

11、，不分 从医院管理微信群发给本院医疗主管并训知识的掌握； 5.缺科室业务、制度学习扣0.5断提高员工素质 保留备查； 5.检查对后勤员工的分/次； 3.全年开展1次中级职称及以下专业人教育管理情况； 6.末开展后勤员工制度培训学员“三基知识”理论考试（存档资料有： 习扣1分/次； 通知、试题、试卷、参考人员签到表、 7.员工培训内容、签到册、照片成绩表、奖惩意见等）； 造假，本项8分全扣； 4.全年开展1次全院专业人员操作技能培训(存档资料同上)； 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 5.后勤部门员工每季度一次学习规章制度（有记录、有签到）； 三、医疗质量管理（30分） 1.有院、科两级

12、医疗质量管理组织及工1.查看院、科两级质量1.质量管理组织不全扣1分，制作制度，每季度召开一次医疗质量分析管理组织活动记录； 度不完善扣1-2分； 会（由业务副院长或院长主持）； 2.查看科室质量工作2.缺院级质量管理记录扣1分/2.业务副院长2个半天/周、医务科长护记录本； （一） 次； 8理部主任3个半天/周,在各科参加晨3.查看业务院长、医务建立院、科二级 3.缺科室质量活动记录扣1分/分 会、查房、指导工作、督导质量管理；科、护理部查房记录质量管理体系 次；科主任管理不严、科室管理作好日常检查、定期检查，记录完整； 本； 不规范扣1分； 3.科主任是科室质量第一责任人，每月4.查阅资料

13、、现场查4.缺院长、医务科、护理部查房1-2次集中分析科室质量，有完整记录、看，了解科主任管理情记录扣1分； 有整改； 况； 1.建立十七项医疗安全核心制度、落实1.查看医疗安全核心1. 缺核心制度扣0.5分/项；缺患者十大安全目标及措施； 制度和十大安全目标； 十大安全目标及措施扣1分； （二） 52. 有医疗质量和安全隐患的检查登记2.抽查5-10份病历，2.缺核心制度督导检查记录扣1强化落实医疗质分 及整改记录； 了解核心制度落实情分，无整改记录扣1分； 量安全核心制度 3. 医务人员熟知医疗安全核心制度及况； 3.医务人员不了解、掌握核心制患者十大安全目标； 3.抽查数名医务人员度扣0

14、.5分/人； 6 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 4. 有院级、科级组织医疗安全核心制度对核心制度了解掌握4.缺院级核心制度培训扣2分；培训学习记录； 程度； 缺科级核心制度培训学习扣14.查看核心制度、十大分； 安全目标培训记录； 1、工作间布局合理；各项制度健全； 1.缺检验工作基本制度扣0.5分1.查看制度建设； 2、标本处置安全，符合院感控制要求； /项；院感不达标扣1分； 2.查看标本处置及院3、检验项目登记完整；报告规范； 2.西计、綦齿、重冶医院末参加（三） 感管理情况； 34、开展科内质量控制活动，参加市级室市级室间质评活动扣2分； 检验科管理 3.查看各种工作登记分

15、 间质评活动（EQA）； 3. 检验工作登记不全、报告不 本、抽查报告单； 5、非本科人员末经许可严禁进入检验实规范扣0.5分/份； 4.查看实验室工作卫验室； 4. 科室卫生不良扣0.5分； 生状况； 6.科内管理有序、整洁； 5. 非本科人员进入扣0.5分； 1.制度健全，账目、报表清楚； 1.察看调剂室、药库制1.缺药剂工作基本制度扣0.5分2.开展科内质量活动，每月1次处方点度、查看点评处方； /项；缺科室质量活动记录扣0.5评，处方管理规范； 2.查看抗生素分级管分； （四） 63.上架药品标签清晰，放置有序； 理情况； 2.药库管理不规范扣1-2分； 药剂科管理 分 4.药库管理规

16、范，药品存放良好； 3.查看精麻药品管理3.缺处方点评扣1分； 5.抗生素应用管理规范； 现场及登记、记录情4.精麻药品管理不规范扣1-26.精麻药品管理规范，制度完善，有严况,精麻药品双人双分； 格处方授权； 锁、专柜专人、账册实5.抗生素管理不规范酌情扣分； 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 7.科主任为全院医务人员作“临床用药物相符； 6.缺科主任全院药学专题讲座指导”讲座2次以上； 4.查看科室质量管理扣0.5分/次； 8.非本科人员不得随意进入调剂室和药记录本,查看讲座档7.科室卫生不良扣0.5分； 库； 案； 8.非本科人员进入扣0.5分； 9.药房药库整洁干净，管理有序；

17、 5.检查科内卫生情况； 1.查看各科工作制度； 1.科室制度不健全扣0.5分/项； 1.放射科、手术室、B超室、心电图室、2.查看各科工作登记、2.登记、报告不规范扣0.5分/（五） 胃镜室等医技科室制度健全，操作规范； 4各类诊断报告； 份； 加强医技 2.工作登记完整，报告规范； 分 3.检查科室质量活动3.缺科室质量分析活动记录扣科室管理 3.定期开展科内质量分析活动，有记录； 记录； 0.5分； 4.科内整洁、干净； 4.检查科室卫生情况； 4.科室卫生不良扣0.5分； 1.建立有急诊急救抢救组织； 1.查看制度、抢救室； 1.缺抢救组织、制度扣0.5分； 2.急诊急救工作管理规范，

18、制度健全； 2.抽考心肺复苏、过敏2.未开展1次急救培训扣1分；（六） 3.每年开展1次急诊急救培训和应急演性休克等抢救操作技抽考不达标扣0.5分/人； 4急诊急救 练； 能； 3.抢救药物品种不齐全、管理不分 能力建设 4.抢救设备、药品等定位放置，定期检3.查看各科室抢救设规范扣1分； 查、登记，设备性能良好，处于应急状备、抢救药柜管理情4. 基础抢救设备保养不良扣1态。 况,药品交接班记录； 分； 8 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 四、护理质量及院感管理（20分） 1.建立了二级护理管理组织体系，建立1.西计、綦齿、重冶建1.缺二级护理体系扣1分；末落健全护理工作管理制度，岗

19、位职责明确； 立二级护理体系； （一） 实相关护理管理制度扣1分； 52.全年开展护理技能竞赛1次； 2.查看护理制度； 健全体系制度 2.末开展技能竞赛扣2分； 分 3.全年有6次以上护理专业人员集中培3.查看护理竞赛、培训加强人员培训 3.缺1次培训扣1分；缺培训后训，有考核，有奖惩； 活动资料，查看活动微考核、奖惩扣0.5分； 信照片； 1.查看护理质量检查、1.医院有护理质量检查、考核、奖惩制1.缺护理质量检查考核制度扣1（二） 考核、奖惩记录； 度、措施，每月1次院内护理质量检查； 分/项；缺1次检查、整改、奖建立质量考核 42.查看病房、床单元情2.病区管理、床单元管理规范,查对制

20、惩扣1分； 落实安全制度 分 况； 度、消毒隔离制度执行严格； 2.病房管理不规范扣1分； 3.检查病房、病人安全3.有病人安全、病房安全管理措施； 3.缺安全管理措施扣1分； 管理措施； 1.护士能认真履行岗位职责，严格执行1.现场抽考数名护理 “查对制度”及交接班制度等核心制度； 人员对岗位职责和“查1.不熟悉常规工作制度、岗位职（三） 32.熟悉护理常规并按要求实施，在各项对制度”等核心制度的责扣0.5分/人； 履行职责 分 工作中严格遵守操作规程； 了解情况； 2.基本操作不熟悉扣0.5分/人； 操作规范 3.落实病人基础护理，搞好分级护理,认2.抽考数名护理人员基 真观察并记录病情变

21、化； 础护理操作； 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 1.护士长工作记录不全、管理不1.护士长管理严格，教育、指导、培训1.检查护士长各种工规范扣1分； 护理人员；病房物资管理有序； 作记录本； （四） 2.护理文书不规范扣0.5分/份； 32. 落实患者识别制度，确保用药安全；2.检查各种护理文书； 主管工作认真 3.执行患者识别制度不到位扣分 各种护理文书、表格书写规范； 3.查看患者识别情况； 病房管理规范 0.5分/人； 3. 严格执行消毒隔离制度，护理治疗室4.查看治疗室工作情4.治疗室工作不规范、整洁扣1整洁、规范，操作正规； 况； 分； 1.医院感染管理规章制度和组织健全

22、，1.查看院感组织、各项落实医院感染监测、报告制度到位； 规章制度、总结和工作1.缺院感管理组织、制度扣1分， 2.认真落实医院感染管理办法、消计划； 2.末开展监测工作扣1分； 毒技术规范，加强医院感染控制重点部2.查阅上一年度院感3.相关消毒设施运行不良、消毒门的监管，严格执行手卫生规范，认真资料、年度内监测登记制度执行不严扣1分； （五） 5落实各项消毒隔离制度； 本及定期总结分析、报4.手术室、供应室、检验科、胃控制医院感染 分 3.加强医院医疗废弃物管理并建立有相告及反馈资料； 镜室、口腔科院感制度不落实扣搞好消毒隔离 关管理制度，指定专人兼职管理该项工3.查看手卫生和消毒1分；受卫

23、生监督部门通报批评作；符合卫生监督和环保部门有关管理设施、设备； 扣2分； 要求； 4.查看手术室、供应5.医疗废物暂存管理不规范,被 4. 手术室、供应室、胃镜室、口腔科院室、检验科等重点科通报批评扣0.5分； 感管理符合当地卫生主管部门管理规范室； 10 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 并达标； 5.查看医疗废物暂存间； 五、优质服务管理（13分） 1.导诊台、挂号收费、取药、常规检验、1.一位员工作装不规范扣0.5医保结算等窗口服务人员，文明礼仪良分;行为举止不良扣0.5分; （一） 1.现场巡察; 3好、温馨服务，每位患者评价为“满意”； 2.一位患者不满意扣0.5分; 窗口

24、部门 2.现场询问患者; 分 2.为患者提供方便、快捷服务； 3.窗口台面不整洁卫生扣0.5服务优良 3.发放问卷调查; 3.窗口台面整洁卫生；窗口前秩序井然，分; 管理有序； 4.无便捷服务措施扣1分; 1.一位患者对特殊检查、治疗不1.各种特殊检查、治疗，必须有患者书知情扣0.5分； 1.现场对各科抽查; 面知情同意，并记载入病历； 2.进行手术、麻醉、输血特殊检（二） 2.现场询问患者; 32.在不违反医疗原则基础上，尊重患者查、特殊治疗等，缺知情同意书尊重患者权利， 3.随机抽查运行或出分 对诊疗方式的选择； 1份扣0.5分。 维护患者权益 院病历； 3. 在检查、治疗中，应保护患者隐

25、私并3.缺乏保护患者隐私措施扣0.5采取相应措施； 分； 1.一位员工有不规范行为扣0.5（三） 1.医务人员着装规范，佩带胸牌，语言1.现场对各科抽查； 2分； 文明行医 文明，态度和蔼，解释耐心； 2.查看医院奖罚记录； 分 2.奖惩措施不落实扣1分； 医风良好 2.医疗行为与医院奖惩措施挂钩； 1.现场查看就诊环境。 1.缺一项扣0.5分； （四） 21.服务环境清洁；西计、綦齿门诊有客 分项目 评审内容 检查方法 评分标准 值 环境舒适温馨 分 服人员导诊；门诊诊疗区备有轮椅、担2.现场询问患者； 2.院内相关引导、警示标识不清优化服务流程 架、饮水器等；患者诊疗等候场所备有3.查看相

26、关服务流程; 扣1分； 足够候诊椅； 3.缺乏服务流程扣0.5分。 2.医院标识清楚，科室布局合理；有预防意外的警示标识；全院禁烟，并设禁烟标识； 3.连续性诊疗服务流程合理、便捷; 1.缺工休会记录扣0.5分/次；1.医患沟通制度健全，临床科室每季度患者反映医患沟通不到位，又无召开一次工休座谈会,并落实患者反馈1.现场查看制度及工整改扣0.5分/次； 意见； 休座谈会记录； （五） 2.缺投诉接待及处理意见记录2.认真接待患者投诉，记录完整，处理2.查看投诉、处理结果作好医患沟通 3扣1分； 及时有效；医护质量安全事件及时落实及整改记录。 完善投诉处置 分 3.医院末定期开展问卷调查扣责任人，处置快，整改有力； 3.查看医院问卷调查1-2分；针对调查结果无整改措3.由护理部或办公室每月开展一次患者结果及整改措施； 施扣1分； 对诊疗服务满意度调查； （满意度高低暂不在本项扣分） 12