医疗质量管理考核标准.docx

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医疗质量管理考核标准

附件2：

一、医院质量管理考核评分标准（注：

各项目扣分可以超出项目实际分数）分项目评审内容检查方法评分标准值一、依法执业管理（12分）1.各种执业许可证书处于合法、有效期；1.未及时校验、变更注册扣1分；1.查看各种执业许可诊疗科目发生变化时应及时申请变更；诊疗科目不符扣1分；证书及变更记录；2.严格执行卫生法律法规、认真落实诊2.院内管理制度、管理措施不健2.查制度、措施，查执

（一）疗常规；全扣1-2分，缺自查自纠、奖惩行情况；依法执业33.医院建立有完整的行政、后勤管理规记录扣0.5-1分；3.查看培训记录，抽查遵章守法分章制度、检查考核标准；管理严格，处3.全年无培训扣1-2分；多名员工的相关法律罚斗硬，有督查、奖惩记录；4.员工缺乏基本相关法律法规法规知识；4.每年对全体员工法律法规培训1次。

知识扣0.5分/人。

4.查看当地主管部门5.接受当地卫生主管部门各种检查考核5.缺当地主管部门检查结果材各种检查结果书;并达标；料扣0.5-1分；

（二）1.医务人员有合格资质，执业范围与工1.查看多名医护人员医务人员资质、执业范围不符、2资质有效作场所一致，注册在本机构；资质及执业注册情况；医师信息公示不符应及时整改，分执业规范2.如实公示医师信息；2.查看公示信息；如长期末整改将酌情扣分；1.建立并落实医疗技术准入、应用、评

分项目评审内容检查方法评分标准值价等管理措施；落实《手术分级管理制2度》《抗菌药物分级管理制度》和《麻醉1.查看管理制度、院内1.新开展技术缺乏准入评价和（三）分药品、精神药品处方管理规定》，有院内检查记录；管理制度扣1分；临床应用技术制度和措施；2.抽查2台主要设备或2.《手术分级管理制度》不落实符合国家规定2.诊疗项目与技术力量、设备设施相符，技术项目应用情况；扣1分，《麻醉药品、精神药品确保患者诊疗安全；处方管理规定》不落实扣2分；3.不使用未经认可或已经废止、淘汰的3.长期使用淘汰落后技术酌情诊疗、护理技术；扣分；1.建立有设备保养、维修与更新管理制1.缺设备管理制度扣1分、缺万度；元以上设备管理档案每份扣0.52.大型设备管理规范，保养良好，配备1.查相关设备管理制分；有相应专科工作人员；度、使用及档案记录；2.缺设备使用记录扣0.5分；（四）3.国家强制鉴定的计量器具必须及时送2.查看数台设施、设备3.使用人员不常规保养仪器设3设备、耗材、试检；现场使用及保养情况、备,工作间卫生差扣0.5分；仪分剂使用符合规定4.器械、耗材、试剂等医疗用品“三证”工作卫生情况；器设备布满灰尘扣0.5分；齐全；3.查看计量器具鉴定4.计量器具末检测，受技监部门5.医院后勤负责人、医院办公室负责人检测登记。

通报扣1分；建立万元以上设备电子管理档案和纸质5.耗材、试剂“三证”不全扣0.5袋装档案；分；2

分项目评审内容检查方法评分标准值1.建立医保管理制度并严格执行；1.现场检查，查看各级1.缺院内医保管理制度、缺奖惩（五）2.按要求作好医保、新农合政策宣传工2医保检查反馈记录；兑现扣1分；严格执行医保作；分2.抽查多份医保病历；2.查出问题无整改，或受到主管新农合政策3.无骗保、套保和虚假挂床收费；3.查看违规处罚记录；部门通报批评、处罚的扣1分；4.对违规行为有处罚措施；二、诊疗行为管理（25分）1.规章制度不健全扣1-2分，缺1.查阅制度、诊疗常规1.建立健全各类医疗规章制度、岗位职常用诊疗常规和操作规程扣1-2和操作规程；

（一）责，诊疗常规和操作规程；分；52.查看质量方案和标建立健全医疗2.建立院内医疗质量考核方案和标准；2.缺质量考核方案和标准扣1-2分准；工作规章制度3.医院内部有督导、有检查、有整改措分；3.查看院内检查、整施；3.无医院内部督导、检查、奖惩改、奖惩记录；记录扣1-2分；1.科室布局方便患者，流程合理；1.流程不合理、无改进扣1分；1.查看就诊流程；2.《门诊日志》记录规范、字迹清楚；2.《门诊日志》、门诊病历、处2.抽查《门诊日志》、

（二）门诊病历、处方规范，项目填写齐全；方不规范扣0.5分/份；5门诊病历及处方情况；门诊管理规范，3.社区卫生、母婴保健、传染病管理达3.社区卫生、母婴保健、传染病分3.查看预防保健资料；科室布局合理标；管理不达标扣0.5分/项；4.检查门诊及各诊室4.门诊环境及诊室整洁有序,室内物品4.门诊及诊室环境不卫生扣1工作环境卫生情况；放置规范；分；

分项目评审内容检查方法评分标准值1.病历管理符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，病历质量符合《病历书写基本规范（2010年版）》和《电子病1.病历书写不规范每份扣0.5-11.抽查5-10份出院病历基本规范（试行版）》；分/份；丙级病历扣2分/份；历；2.各类申请单、报告单项目填写齐全，2.申请单、报告单不规范扣2.抽查申请单、报告描述清楚、规范；0.2-0.5分；（三）单；3.建立院内病历管理考核制度，每月13.缺院内病历检查、评比、奖惩病历书写53.查院内病历检查登次抽查，每季度1次评比，每年1次医扣1分/次；医疗文书分记；生病历书写培训；有奖惩措施；4.分管领导、科长末按要求审阅管理严格4.检查病案室管理制4.出科病历,科主任逐份审阅；每月归档病历扣1分；度、登记情况，病案存前病历，业务副院长、医务科长按10-30%5.病案管理制度未落实扣1分；放及室内清洁卫生情抽查，并有抽查记录；病案室管理不规范扣1分；卫生况；5.病案室管理规范，达到同级医院管理不良扣0.5分；基本要求；基本统计数据完整、规范，按时上报；1.建立临床用血管理相关制度；1.查看制度文件；1.制度不健全扣1分；（四）22.抽查3份病历查阅成2.成份输血每降10%扣该项0.5临床用血分2.医院成份输血达90%以上；份输血情况；分；管理规范3.输血前各项检测、登记齐全；3.查科室用血记录；3.检测、登记不齐扣0.5分；4

分项目评审内容检查方法评分标准值4.缺知情同意签字扣0.5分/份；1.院级“三基”培训：

1每年有6次以上培训计划并落实，○1.缺院级培训计划扣1分；培2每次建有培训档案含培训讲稿复制○1.查看医院培训档案训资料、记录不全扣1分，缺考件、签到表等，资料；核奖惩扣1分；缺培训次数扣13业务副院长、医务科长、护理部主任○2.查看科室培训记录分/次；每年必有1次以上全院性专题讲座，本；2.缺专业知识理论考试扣3分；4每次培训照片从OA上传医疗质量管理○3.查对院、科培训活动3.缺专业操作技能培训扣2分；部，作为年度考核依据之一；原始照片；4.业务副院长、医务科长、护（五）2.各科室每两周一次业务培训或制度学4.随机抽查数名医护理部主任末按规定作全院专题开展“三基三严”8习，有培训记录及签到；科室活动照片人员对“三基三严”培讲座培训扣0.5分/次；培训、考试，不分从医院管理微信群发给本院医疗主管并训知识的掌握；5.缺科室业务、制度学习扣0.5断提高员工素质保留备查；5.检查对后勤员工的分/次；3.全年开展1次中级职称及以下专业人教育管理情况；6.末开展后勤员工制度培训学员“三基知识”理论考试（存档资料有：

习扣1分/次；通知、试题、试卷、参考人员签到表、7.员工培训内容、签到册、照片成绩表、奖惩意见等）；造假，本项8分全扣；4.全年开展1次全院专业人员操作技能培训（存档资料同上）；

分项目评审内容检查方法评分标准值5.后勤部门员工每季度一次学习规章制度（有记录、有签到）；三、医疗质量管理（30分）1.有院、科两级医疗质量管理组织及工1.查看院、科两级质量1.质量管理组织不全扣1分，制作制度，每季度召开一次医疗质量分析管理组织活动记录；度不完善扣1-2分；会（由业务副院长或院长主持）；2.查看科室质量工作2.缺院级质量管理记录扣1分/2.业务副院长>2个半天/周、医务科长护记录本；

（一）次；8理部主任>3个半天/周,在各科参加晨3.查看业务院长、医务建立院、科二级3.缺科室质量活动记录扣1分/分会、查房、指导工作、督导质量管理；科、护理部查房记录质量管理体系次；科主任管理不严、科室管理作好日常检查、定期检查，记录完整；本；不规范扣1分；3.科主任是科室质量第一责任人，每月4.查阅资料、现场查4.缺院长、医务科、护理部查房1-2次集中分析科室质量，有完整记录、看，了解科主任管理情记录扣1分；有整改；况；1.建立十七项医疗安全核心制度、落实1.查看医疗安全核心1.缺核心制度扣0.5分/项；缺患者十大安全目标及措施；制度和十大安全目标；十大安全目标及措施扣1分；

（二）52.有医疗质量和安全隐患的检查登记2.抽查5-10份病历，2.缺核心制度督导检查记录扣1强化落实医疗质分及整改记录；了解核心制度落实情分，无整改记录扣1分；量安全核心制度3.医务人员熟知医疗安全核心制度及况；3.医务人员不了解、掌握核心制患者十大安全目标；3.抽查数名医务人员度扣0.5分/人；6

分项目评审内容检查方法评分标准值4.有院级、科级组织医疗安全核心制度对核心制度了解掌握4.缺院级核心制度培训扣2分；培训学习记录；程度；缺科级核心制度培训学习扣14.查看核心制度、十大分；安全目标培训记录；1、工作间布局合理；各项制度健全；1.缺检验工作基本制度扣0.5分1.查看制度建设；2、标本处置安全，符合院感控制要求；/项；院感不达标扣1分；2.查看标本处置及院3、检验项目登记完整；报告规范；2.西计、綦齿、重冶医院末参加（三）感管理情况；34、开展科内质量控制活动，参加市级室市级室间质评活动扣2分；检验科管理3.查看各种工作登记分间质评活动（EQA）；3.检验工作登记不全、报告不本、抽查报告单；5、非本科人员末经许可严禁进入检验实规范扣0.5分/份；4.查看实验室工作卫验室；4.科室卫生不良扣0.5分；生状况；6.科内管理有序、整洁；5.非本科人员进入扣0.5分；1.制度健全，账目、报表清楚；1.察看调剂室、药库制1.缺药剂工作基本制度扣0.5分2.开展科内质量活动，每月1次处方点度、查看点评处方；/项；缺科室质量活动记录扣0.5评，处方管理规范；2.查看抗生素分级管分；（四）63.上架药品标签清晰，放置有序；理情况；2.药库管理不规范扣1-2分；药剂科管理分4.药库管理规范，药品存放良好；3.查看精麻药品管理3.缺处方点评扣1分；5.抗生素应用管理规范；现场及登记、记录情4.精麻药品管理不规范扣1-26.精麻药品管理规范，制度完善，有严况,精麻药品双人双分；格处方授权；锁、专柜专人、账册实5.抗生素管理不规范酌情扣分；

分项目评审内容检查方法评分标准值7.科主任为全院医务人员作“临床用药物相符；6.缺科主任全院药学专题讲座指导”讲座2次以上；4.查看科室质量管理扣0.5分/次；8.非本科人员不得随意进入调剂室和药记录本,查看讲座档7.科室卫生不良扣0.5分；库；案；8.非本科人员进入扣0.5分；9.药房药库整洁干净，管理有序；5.检查科内卫生情况；1.查看各科工作制度；1.科室制度不健全扣0.5分/项；1.放射科、手术室、B超室、心电图室、2.查看各科工作登记、2.登记、报告不规范扣0.5分/（五）胃镜室等医技科室制度健全，操作规范；4各类诊断报告；份；加强医技2.工作登记完整，报告规范；分3.检查科室质量活动3.缺科室质量分析活动记录扣科室管理3.定期开展科内质量分析活动，有记录；记录；0.5分；4.科内整洁、干净；4.检查科室卫生情况；4.科室卫生不良扣0.5分；1.建立有急诊急救抢救组织；1.查看制度、抢救室；1.缺抢救组织、制度扣0.5分；2.急诊急救工作管理规范，制度健全；2.抽考心肺复苏、过敏2.未开展1次急救培训扣1分；（六）3.每年开展1次急诊急救培训和应急演性休克等抢救操作技抽考不达标扣0.5分/人；4急诊急救练；能；3.抢救药物品种不齐全、管理不分能力建设4.抢救设备、药品等定位放置，定期检3.查看各科室抢救设规范扣1分；查、登记，设备性能良好，处于应急状备、抢救药柜管理情4.基础抢救设备保养不良扣1态。

况,药品交接班记录；分；8

分项目评审内容检查方法评分标准值四、护理质量及院感管理（20分）1.建立了二级护理管理组织体系，建立1.西计、綦齿、重冶建1.缺二级护理体系扣1分；末落健全护理工作管理制度，岗位职责明确；立二级护理体系；

（一）实相关护理管理制度扣1分；52.全年开展护理技能竞赛1次；2.查看护理制度；健全体系制度2.末开展技能竞赛扣2分；分3.全年有6次以上护理专业人员集中培3.查看护理竞赛、培训加强人员培训3.缺1次培训扣1分；缺培训后训，有考核，有奖惩；活动资料，查看活动微考核、奖惩扣0.5分；信照片；1.查看护理质量检查、1.医院有护理质量检查、考核、奖惩制1.缺护理质量检查考核制度扣1

（二）考核、奖惩记录；度、措施，每月1次院内护理质量检查；分/项；缺1次检查、整改、奖建立质量考核42.查看病房、床单元情2.病区管理、床单元管理规范,查对制惩扣1分；落实安全制度分况；度、消毒隔离制度执行严格；2.病房管理不规范扣1分；3.检查病房、病人安全3.有病人安全、病房安全管理措施；3.缺安全管理措施扣1分；管理措施；1.护士能认真履行岗位职责，严格执行1.现场抽考数名护理“查对制度”及交接班制度等核心制度；人员对岗位职责和“查1.不熟悉常规工作制度、岗位职（三）32.熟悉护理常规并按要求实施，在各项对制度”等核心制度的责扣0.5分/人；履行职责分工作中严格遵守操作规程；了解情况；2.基本操作不熟悉扣0.5分/人；操作规范3.落实病人基础护理，搞好分级护理,认2.抽考数名护理人员基真观察并记录病情变化；础护理操作；

分项目评审内容检查方法评分标准值1.护士长工作记录不全、管理不1.护士长管理严格，教育、指导、培训1.检查护士长各种工规范扣1分；护理人员；病房物资管理有序；作记录本；（四）2.护理文书不规范扣0.5分/份；32.落实患者识别制度，确保用药安全；2.检查各种护理文书；主管工作认真3.执行患者识别制度不到位扣分各种护理文书、表格书写规范；3.查看患者识别情况；病房管理规范0.5分/人；3.严格执行消毒隔离制度，护理治疗室4.查看治疗室工作情4.治疗室工作不规范、整洁扣1整洁、规范，操作正规；况；分；1.医院感染管理规章制度和组织健全，1.查看院感组织、各项落实医院感染监测、报告制度到位；规章制度、总结和工作1.缺院感管理组织、制度扣1分，2.认真落实《医院感染管理办法》、《消计划；2.末开展监测工作扣1分；毒技术规范》，加强医院感染控制重点部2.查阅上一年度院感3.相关消毒设施运行不良、消毒门的监管，严格执行手卫生规范，认真资料、年度内监测登记制度执行不严扣1分；（五）5落实各项消毒隔离制度；本及定期总结分析、报4.手术室、供应室、检验科、胃控制医院感染分3.加强医院医疗废弃物管理并建立有相告及反馈资料；镜室、口腔科院感制度不落实扣搞好消毒隔离关管理制度，指定专人兼职管理该项工3.查看手卫生和消毒1分；受卫生监督部门通报批评作；符合卫生监督和环保部门有关管理设施、设备；扣2分；要求；4.查看手术室、供应5.医疗废物暂存管理不规范,被4.手术室、供应室、胃镜室、口腔科院室、检验科等重点科通报批评扣0.5分；感管理符合当地卫生主管部门管理规范室；10

分项目评审内容检查方法评分标准值并达标；5.查看医疗废物暂存间；五、优质服务管理（13分）1.导诊台、挂号收费、取药、常规检验、1.一位员工作装不规范扣0.5医保结算等窗口服务人员，文明礼仪良分;行为举止不良扣0.5分;

（一）1.现场巡察;3好、温馨服务，每位患者评价为“满意”；2.一位患者不满意扣0.5分;窗口部门2.现场询问患者;分2.为患者提供方便、快捷服务；3.窗口台面不整洁卫生扣0.5服务优良3.发放问卷调查;3.窗口台面整洁卫生；窗口前秩序井然，分;管理有序；4.无便捷服务措施扣1分;1.一位患者对特殊检查、治疗不1.各种特殊检查、治疗，必须有患者书知情扣0.5分；1.现场对各科抽查;面知情同意，并记载入病历；2.进行手术、麻醉、输血特殊检

（二）2.现场询问患者;32.在不违反医疗原则基础上，尊重患者查、特殊治疗等，缺知情同意书尊重患者权利，3.随机抽查运行或出分对诊疗方式的选择；1份扣0.5分。

维护患者权益院病历；3.在检查、治疗中，应保护患者隐私并3.缺乏保护患者隐私措施扣0.5采取相应措施；分；1.一位员工有不规范行为扣0.5（三）1.医务人员着装规范，佩带胸牌，语言1.现场对各科抽查；2分；文明行医文明，态度和蔼，解释耐心；2.查看医院奖罚记录；分2.奖惩措施不落实扣1分；医风良好2.医疗行为与医院奖惩措施挂钩；1.现场查看就诊环境。

1.缺一项扣0.5分；（四）21.服务环境清洁；西计、綦齿门诊有客

分项目评审内容检查方法评分标准值环境舒适温馨分服人员导诊；门诊诊疗区备有轮椅、担2.现场询问患者；2.院内相关引导、警示标识不清优化服务流程架、饮水器等；患者诊疗等候场所备有3.查看相关服务流程;扣1分；足够候诊椅；3.缺乏服务流程扣0.5分。

2.医院标识清楚，科室布局合理；有预防意外的警示标识；全院禁烟，并设禁烟标识；3.连续性诊疗服务流程合理、便捷;1.缺工休会记录扣0.5分/次；1.医患沟通制度健全，临床科室每季度患者反映医患沟通不到位，又无召开一次工休座谈会,并落实患者反馈1.现场查看制度及工整改扣0.5分/次；意见；休座谈会记录；（五）2.缺投诉接待及处理意见记录2.认真接待患者投诉，记录完整，处理2.查看投诉、处理结果作好医患沟通3扣1分；及时有效；医护质量安全事件及时落实及整改记录。

完善投诉处置分3.医院末定期开展问卷调查扣责任人，处置快，整改有力；3.查看医院问卷调查1-2分；针对调查结果无整改措3.由护理部或办公室每月开展一次患者结果及整改措施；施扣1分；对诊疗服务满意度调查；（满意度高低暂不在本项扣分）12