年临床助理医师资格实践技能考试病例分析精华题眼doc.docx

1、年临床助理医师资格实践技能考试病例分析精华题眼doc1.诊断题眼：老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（注意写明分期：急性加重期、稳定期）发散：老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿慢性呼吸系统病史右心衰体征（心脏扩大）=肺心病 肺部斑片影=肺部感染（或肺炎）补充：肺功能分级：FEV1/FVC60%，或血氧饱和度90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。疾病编号：2号：支气管哮喘 1.诊断题眼：发作性喘憋+阵发性或周期性喘息听诊肺部哮鸣音过敏史=支气管哮喘 2.鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸

2、细胞浸润（胸片肺部游走性斑片影，肺组织活检诊断）3.辅助检查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。4.治疗：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。疾病编号：3号支气管扩张诊断题眼：慢性咳嗽+大量脓痰和（或）反复咯血+“双轨征”（柱状扩张）或“卷发样阴影” （囊状扩张）=支气管扩张鉴别：慢支、慢性肺脓肿、肺结核、肺囊肿。辅助：病原学、胸部影像学（X线，CT）、血常规治疗：保持呼吸道通畅、控制感染、手术治疗、垂体后叶素止血。在所考肺疾病中，大量咳痰的有两个：肺脓肿（300-500ml/d）和支扩（100-400ml/d

3、）。疾病编号：4号肺炎1.诊断题眼：青壮年受凉高热湿啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎咳砖红色痰X线片空洞=克雷伯杆菌肺炎高热胸痛脓血痰X线片状影=金色葡萄球菌肺炎2.鉴别：金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪样肺炎（肺结核）、肺脓肿、肺癌。3.辅助检查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。4.治疗：休息、抗感染，对症治疗（重症需抗休克、机械通气等）。试题编号：5肺结核（浸润性肺结核）1.诊断要点：低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗

4、不好转=肺结核2.辅助检查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。3.鉴别：细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺癌、淋巴瘤、恶性胸水。4.治疗：正规抗结核治疗，坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。反复抽吸胸水、糖皮质激素。必要时手术。发散：结核病、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核。胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大辅助检查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能

5、性大颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎辅助检查：心包穿刺、超声心动。疾病编号6：支气管肺癌1.诊断要点：中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（痰血）+消瘦+X线毛刺（边缘不整齐）=肺癌2.鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）3.辅助检查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超。4.治疗：手术。配合化、放疗、靶向治疗。疾病编号7：呼吸衰竭1.诊断要点：老年患者+慢性呼吸系统病史紫

6、绀+血气指标=呼吸衰竭PaO260mmHg型呼衰（单纯缺氧，常由重症肺炎诱发）PaO250mmHg型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻诱发）慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病2.鉴别：与呼吸系统原发疾病鉴别。3.辅助检查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。4.治疗：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，型持续低浓度100次/分。针对病因治疗。3.窦性心动过缓：P30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗检查：心电图、血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能、冠脉造影。鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。治疗：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、

7、并发症治疗、预防教育。心梗部位：V1V6广泛前壁心梗V1V3前间壁心梗V3V5局限前壁心梗1、AVR高侧壁心梗、AVF下壁心梗试题编号13：高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）SBP140-159或DBP90-991级低于160/100SBP160-179或DBP100-1092级低于180/110SBP180或DBP1103级危险程度分层低危：1级。改善生活方式。中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。高危：1-2级+至少3个因素。规则药物治疗。 很高危：3级；1-2级+靶器官损害。尽快强化治疗。 鉴别：周围大动脉狭窄、肾性高血压、懒人医考嗜铬细胞瘤皮质

8、醇增多症、醛固酮增多症。辅助检查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。治疗：低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。降血压药物规律终身服用。试题编号15：结核性心包炎结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎鉴别：急性非特异性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损坏后综合征查：血常规、血沉、结核菌素实验、X线、心电图、超声心动图、心包穿刺治疗：休息、心包穿刺、抗结核、心包缩窄时心包切除。疾病编号：16号：胃食管反流病1.诊断题眼：反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎2.辅助检查：内镜

9、检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查。3.鉴别诊断：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。4.治疗：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。疾病编号：17号：食管癌1.诊断题眼：喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌（窄疡蕈质）/贲门癌2.辅助检查：食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。3.鉴别诊断：食管炎/憩室/静脉曲张/良性肿瘤、贲门失弛症。4.治疗：食管切除、胃食管弓上吻合。疾病编号：18号：胃炎1.诊断题眼：饮食不洁或刺激物腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎2.

10、辅助检查：急性胃炎：胃镜、腹部B超/慢性胃炎：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。3.鉴别诊断：急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。4.治疗：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。慢性胃炎。（慢性胃炎：常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜）疾病编号：19号：消化性溃疡1.诊断题眼：周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡周期性、规律性上腹痛（空腹痛，夜间痛为主，进食可缓解）黑便=十二指肠溃疡2.辅助检查：胃镜及胃粘膜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。3.鉴别诊断：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊

11、炎、功能性消化不良。4.治疗：一般（休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物）。药物（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI加两种抗生素根除Hp）疾病编号：20号：消化道穿孔1.诊断题眼：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎)2.鉴别诊断：急性胰腺炎、胆石病、急性胆囊炎3.辅助检查：腹部X线平片、诊断性腹腔穿刺 4.治疗：禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术（穿孔修补术、胃大部切除术）疾病编号：21号：胃癌1.诊断题眼：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌2.鉴别诊断：慢性胃炎、胃溃疡、

12、胃间质瘤。3.辅助检查：纤支胃镜、X线、B超、CT。4.治疗：手术治疗：根治性切除，姑息性切除。化疗、放疗、免疫治疗疾病编号：22号：肝硬化1.诊断题眼：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化发散：中年患者+上消化道出血肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血2.辅助检查：查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。2.鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检4.治疗：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）

13、、保肝治疗、对症处理。疾病编号：23号：肝癌1.诊断题眼：乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FP+B超占位=肝癌2.鉴别诊断：肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。3.辅助检查：肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B超、CT或MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B超引导下肝穿刺活检。4.治疗：手术。选择性肝动脉化疗栓塞。综合治疗。疾病编号：24号：胆石病、胆道感染（一）1.诊断题眼：进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎2.鉴别诊断：胃十二指肠溃疡或穿孔、急性胰腺炎、胆总管结石、胆管炎3.辅助检查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。4.治疗：禁食抗炎

14、解痉止痛补液等，择期手术切除。（二）1.诊断题眼：Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸2.鉴别诊断：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎3.辅助检查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）4.治疗:抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。疾病编号：25号：急性胰腺炎1.诊断题眼：暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC+血钙+AST=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型

15、）2.鉴别诊断：急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。3.辅助检查：血尿淀粉酶、C反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。4.治疗：内科（转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术）。外科（腹腔灌洗、手术治疗）。疾病编号：26号：溃疡性结肠炎1.诊断题眼：脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结分型：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。 严重程度：轻中重 病变范围：全结肠/直肠/直肠乙状结肠病情分期：活动期/缓解期。拟诊：溃疡性结肠炎，慢性复发型广泛结肠类型中间型活动期。2.辅助检查：血液、粪便、结肠镜、X线

16、钡剂灌肠。3.鉴别诊断：慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫肠病、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合症、其他感染性肠炎4.治疗：一般（休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染）。药物（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂）。手术。疾病编号：27号：肠梗阻1.诊断题眼：腹痛、吐、胀、闭香蕉/液平=肠梗阻（急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻）2.鉴别诊断：胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆石病、急性胆囊炎、急性阑尾炎3.辅助检查：X线腹部平片、钡剂灌肠、血尿常规、生化检查及血气分析检查3.治疗：内科同前。外科手术（粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等）疾病编号：28号：结、直肠癌1.诊断题眼：体

17、重下降+排便习惯改变+便潜血CEA=结肠癌直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌2.鉴诊断别：痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。3.辅助检查：纤维肠镜、X线钡剂灌肠、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA测定。4.治疗：手术（腹会阴联合直肠癌切除术），不能切除时行乙状结肠造瘘。疾病编号：29号：肠结核1.诊断题眼：腹痛、腹泻与便秘、腹部肿块、全身症状（如发热、盗汗、消瘦）及肠外结核表现=肠结核2.鉴别诊断：克罗恩病、阿米巴病、血吸虫病、右侧结肠癌、3.辅助检查：X线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。4.治疗：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗

18、结核治疗。疾病编号：30号：结核性腹膜炎1.诊断题眼：全身症状（如发热、盗汗），腹痛，腹泻、腹部柔韧感、腹水、腹部肿块等=结核性腹膜炎2.鉴别诊断：腹部恶性肿瘤、肝硬化腹水、克罗恩病、急性腹膜炎3.辅助检查：抗结核治疗2周以上、腹腔镜、剖腹探查4.治疗：抗结核药物、放腹水、手术疾病编号：31号：急性阑尾炎1.诊断题眼：转移性右下腹痛麦氏点压痛+WBC、N=急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿）2.鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、胰腺炎、肠梗阻、输尿管结石、宫外孕或黄体破裂、急性胃肠炎早期3.辅助检查：血尿便常规、腹部B超级X线平片、尿HCG、血或尿淀粉酶测定4.治疗：手术治疗：阑尾

19、切除术、脓肿切开引流，非手术治疗：抗菌药物或中药治疗。疾病编号：32号：肛管、直肠良性病变1.诊断题眼：肛裂三联征（肛裂、前哨痣、肛乳头肥大）、疼痛、便秘、出血=肛裂肛瘘=间歇流出少量脓血粘液直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛、波动感直肠脱垂=肿物自肛门脱出肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔2.辅助检查：直肠镜、纤维结肠镜、局部穿刺、血液、肿瘤标记物等。肛瘘辅助检查：碘油瘘管造影、钡灌肠。3.鉴别诊断：坐骨肛管间隙脓肿、懒人医考炎症性肠病、各良性病变之间。4.治疗：止血、通便、局部理疗温水坐浴、抗生素抗菌治疗、手术。肛瘘治疗：一般、手术-瘘管切开术/挂线疗法，切开瘘管形成敞开创面促使愈

20、合）疾病编号：33号：腹外疝1.诊断题眼：老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝鉴别：脂肪瘤、鞘膜积液、曲张静脉团块、肿大淋巴结、髂腰部结核性脓肿。2.鉴别诊断：脂肪瘤、鞘膜积液、肿大淋巴结、髂腰部结核性脓肿、曲张静脉团块3.辅助检查：视局部鉴别及并存疾病检查需要而定。4.治疗：疝带压迫。手术。疾病编号：34号：腹部闭合性损伤肝、脾、肠、肾损伤（一）1.诊断题眼：右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破

21、裂。2.鉴别诊断：单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。3.辅助检查：腹部平片、B超、CT、重复诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。4.治疗：备血输液抗休克，抗生素应用，做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛，局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积血。手术开腹探查，破裂肠段修补或切除。（二）1.诊断题眼：腰部外伤+血尿=肾外伤2.鉴别诊断：肝破裂、胃、肠破裂3.辅助检查：大剂量造影剂排泄尿路造影（评价肾损伤程度及范围，了解对侧肾功能）4.治疗：绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比容、情况无改善行手术切除。疾病编号：35号：急性肾小球肾炎1.诊

22、断题眼：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3=急性肾小球肾炎2.鉴别诊断：其他病原感染后急性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、系膜增生性肾炎、急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮肾炎3.辅助检查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、评价肾功能）。免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3）4.治疗：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。疾病编号：36号：慢性肾小球肾炎1.诊断题眼：血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎2.鉴别诊断：继发性肾小球肾炎、高血压病肾损害、其他肾小球肾炎、Alp

23、ort综合征、慢性肾盂肾炎3.辅助检查：尿细胞位相、24h尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及24h肌酐清除率）、肾小管功能、双肾B超、必要时活检。4.治疗：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，ACEI/ARB保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。疾病编号：37号：尿路感染1.诊断题眼：已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性腰痛发热脓性尿、管型尿=肾盂肾炎2.鉴别诊断：输尿管肿瘤、阑尾炎、尿路结石3.辅助检查：尿培养、尿找结核菌等、血肌酐双肾B超肾盂造影、妇科检查。4.治疗：药敏培养选择合适抗生

24、素、静脉给药持续两周以上、一周及一月后尿均阴性为治愈。疾病编号：38号：尿路结石1.诊断题眼：活动后血尿腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石2.鉴别诊断：输尿管肿瘤、阑尾炎、尿路感染3.辅助检查:尿常规、血钙磷尿酸、24h血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫CT）、腹部B超、放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。4.治疗：病因治疗。药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素）。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取/碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后积极预防结石复发。疾病编号：39号：前列腺增生1.诊断题眼：老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生2.鉴别诊断：膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。3.辅助检查：B超、膀胱镜、尿流率测定、前列腺特异抗原PSA测定、放射性核素肾图、血尿者-静脉肾盂造影。4.治疗：观察、药物（a-R派挫嗪、5a还原酶抑制剂保列治）、手术（经尿道前列腺电切