睡眠障碍研究.docx

1、睡眠障碍研究内 科 学 进 展(西医内科学研究进展)(供内科学和中医内科学硕士研究生使用)浙江中医药大学第一临床医学院2011年1月目 录1慢性阻塞性肺病的诊疗进展22支气管哮喘治疗进展103G-细菌耐药现状及对策214急性冠状动脉综合征及其治疗策略235高血压病的现代诊疗进展266慢性心力衰竭诊断治疗指南347胃食管反流病研究进展608幽门螺杆菌治疗进展689黄疸鉴别诊断7210造血干细胞移植治疗血液病 7911再障发病机理和治疗研究 8712 IgA肾病的临床分型和治疗策略9113血管炎诊治进展9714胰岛素抵抗综合征9815糖尿病药物治疗10416急性脑梗塞早期诊断治疗11417睡眠障碍

2、 12018急诊医学的现状及发展趋势12519心脏性骤死与心肺复苏 12820 ICU抢救策略13421 2009年重症营养指南 13722 2008严重脓毒症和脓毒症休克指南 14323抗生素临床选择 16424真菌感染诊治 17025 2012严重脓毒症和脓毒症休克指南见讲义2慢性阻塞性肺病的诊疗进展浙江中医药大学附属第一医院呼吸科 王真一、概述 慢性阻塞性肺病（）是一种具有气流受限特征的疾病，这种气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。 以往有些学者认为支气管哮喘，甚至支气管扩张都应包括在COPD之内，但目前多数学者认为支气管哮喘虽然也可造成慢性气流阻

3、塞，但可逆性比较大，有其独自的病理生理特征，支气管扩张相对来说是一种局限性病变，二者均不应包括在COPD之内。慢支或肺气肿可单独存在，但在绝大多数情况下是合并存在，无论是单独或合并存在，只要有气流阻塞均可以称为COPD，对COPD患者用现有的临床检查方法很难准确地区分慢支或肺气肿是单独或合并存在，或者区分患者的症状在多大程度上是由慢支引起或肺气肿引起，因此将其笼统地称为COPD，以避免上述诊断上的困难，这一名称已被国内外广泛地应用。 目前国内外对慢支的定义为“慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上并能除外其它肺部疾病者”。这个定义是以症状学为基础的，国外学者将慢性支气管炎分为两种：一种是

4、单纯性慢支，以大气道病变为主，对肺功能影响不大，预后良好；另一种是慢性阻塞性支气管炎（慢阻支），以内径2mm的支气管，可见到气道炎症；粘液腺肥大；平滑肌增生；软骨萎缩；管壁增厚。 2、小气道 指直径1cm的扩张的肺气腔。 肺气肿应与肺泡过度充气相区别，支气管哮喘由于支气管痉挛狭窄，远端肺泡腔残气增加，肺泡扩张，但并无肺泡壁的破坏，这种情况为肺过度充气，并非肺气肿。 代偿性肺气肿亦是健康的肺泡过度扩张，不同于COPD中的肺气肿。 老年性肺气肿：部分老年患者也可见到肺泡腔扩张，肺容量增加，主要是由于肺泡壁的弹性组织退行性变，肺泡弹性降低所致肺功能损害较小，也无明显的症状。 肺间质纤维化的肺切面可见

5、到直径为0.5-2cm的囊腔，它们由气道扩张而成，气道壁通常是细支气管上皮组成，囊腔与囊腔之间有致密的纤维组织，如果囊腔内壁衬以肺泡上皮，则表面上很像COPD中的肺气肿，实际上这是二种截然不同的疾病，为避免混淆，因此在肺气肿的定义中，特别明确地提出应不伴有明显的纤维化。五、临床表现 （一）症状 早期患者，即使肺功能持续下降，可毫无症状，及至中晚期，出现咳嗽、咳痰、气短等症状，痰量因人而异，多为白色粘液痰，合并细菌感染后则变为粘液脓性，在长期患病过程中，反复感染和缓解是本病的特点，感染常发生于冬季。咯血不常见，但痰中可带血丝，如有咯血，则应进一步检查，以除外肺癌和支气管扩张，晚期患者气短症状常非

6、常明显，即使是轻微的活动，都不能耐受。 （二）体征晚期患者可见缩唇呼吸，呼气时嘴唇呈吹口哨状，以增加气道内压，使肺泡气缓慢地呼出，避免气道过早地萎陷，以致残气量增加。患者常采取上身前倾，两手支撑在椅上的特殊体位，此种姿势，可固定肩胛带，使胸大肌和背阔肌活动度增加，以协助肋骨的运动。患者胸廓前后径增加，肺底下移，呈桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，肺底可有少量湿罗音，如湿性罗音较多，则应考虑合并支气管扩张，肺炎，左心衰竭等。COPD在急性加重期，肺部可听到哮鸣音，表示支气管痉挛或粘膜水肿，粘液堵塞，但其程度常不如支气管哮喘那样严重而广泛，患者缺氧时，可出现紫绀，如果有杵状指，则应考

7、虑合并肺癌或支气管扩张，合并肺心病时，可见颈静脉怒张，伴三尖瓣收缩期反流杂音，肝肿大、下肢水肿等，但水肿并不一定表示有肺心病，因COPD呼吸衰竭伴低氧血症和高碳酸血症时，肾小球滤过度减少也可发生水肿，单纯肺心病心衰时，很少有胸水，如有胸水则应检查原因，以除外其它原因所致的胸水，例如合并左心衰竭或肿瘤等，呼吸衰竭伴隔肌疲劳时可出现胸腹反向呼吸运动，即在吸气时，胸廓向外，腹部内陷，呼气时相反，肺性脑病时，患者可出现嗜睡神志障碍，与严重的低氧和高碳酸血症有关。六、实验检查 （一）胸部X线 慢支可见肺纹理增多，如果病变以肺气肿为主，可见肺透光度增加，肺纹理稀少，肋间隙宽，横隔低平，有时可见肺大泡，普通

8、X线对肺气肿的诊断阳性率不高，即使在中重度肺气肿，其阳性率也只有40%。薄层（1-1.5mm）高分辩CT阳性率比较高，与病理诊断高度相关，CT上可见低密度的扩大的肺泡腔、肺大泡与肺血管减少，并在一定程度上可区别中心小叶性肺气肿，全小叶性肺气肿或隔旁肺气肿。 （二）肺功能COPD的特点是慢性气流受限，要证实有无气流受限，只能依靠肺功能检查，最常用的指标是第一秒钟用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）和FEV1与其用力肺活量（FVC）之比（FEV1/FVC）。后者对检出早期COPD是一项敏感的指标，而FEV1%对中晚期COPD的检查比较可靠，因中晚期COPD患者FVC的降低比FEV1的降低可相

9、对地更多，如果以FEV1/FVC作为检测指标，则其比值可以不低。FEV1%80%或FEV1/FVC70%可认为存在阻塞性通气功能障碍，FEV1反映的是小气道功能，且其重复性好，故最常用，最大呼气流速（PEF）的重复性比FEV1差，但如果一系列检查均示PEF变异不大，亦作为COPD的诊断指标。 中晚期COPD患者常有肺总量（TLC），功能残气量（FRC），残气容积（RV）与RV/TLC比例的增加，但这些改变是非特异性的，不能区别慢支和肺气肿。 肺气肿时由于肺泡壁破坏，肺血管床面积减少，因此肺一氧化碳弥散量（DLCO）降低，降低的程度与肺气肿的严重程度大致平行，如果有DLCO的降低，则提示有肺气肿

10、存在，但无DLCO的降低，不能排除有肺气肿，因DLCO不是一项敏感的指标。 肺顺应性（CL）可以用肺泡弹性回缩压（Pel）与肺容积（V）相对应的变化来表示，即CL=V/Pel（L/H2Ocm），肺气肿时，肺泡弹性回缩压降低，肺顺应性增加，可作为肺气肿的一个标志，但测定肺泡弹性回缩压，需先测定胸腔内压，需放置食道气囊，实际工作中不易实行。 （三）动脉血气 测定的指标包括动脉氧分压（PaO2），二氧化碳分压（PaCO2），酸碱度（pH）。PaO28Kpa（60mmHg），PaCO26.7Kpa (50mmHg),表示COPD伴有型呼吸衰竭; PaO26.7Kpa，表示伴有型呼衰，pH的正常范围为7

11、.35-7.45，其测定可帮助判断有无酸碱失平衡。 （四）血红蛋白 当PaO28Kpa（60mmHg），PaCO26.7Kpa（50mmHg），DLCO减少或正常，但在活动后PaO2可8Kpa；后者气短不如前者明显，但常合并肺源性心脏病，水肿明显，PaO28Kpa，PaCO26.7Kpa，DLCO正常。根据我们的研究，这类患者呼吸中枢低氧反应性（P0.1/SaO2）明显降低，而前者正常，而且这种反应性降低受遗传因素的影响，具有这种体质的人更容易发生型呼衰。令人感兴趣的是COPD合并睡眠呼吸障碍即所谓重叠综合征也多见于此类患者，巳知睡眠呼吸障碍除上气道狭窄外，还与呼吸驱动、呼吸中枢反应性降低有关

12、。分级与分期(1) 0级：为危险期，患者的肺功能正常，有慢性症状(咳嗽、咳嗽)；(2) I级：为轻度COPD，FEV1FVC70，FEVl占预计值的百分比80，伴或不伴有慢性症状(咳嗽、咳痰)；(3)级：为中度COPD，FEVlFVC70，30FEVl占预计值的百分比80(A：50FEVl占预计值的百分比80；B： 30FEVl 占预计值的百分比50)，伴或不伴有慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)；(4)级：为重度COPD，FEV1FVC70，FEVl占预计值的百分比30或FEVl占预计值的百分比50，合并呼吸衰竭或临床有右心衰竭的体征。上述的FEVl值均指应用支气管扩张剂后的FEVl。在COP

13、D发展过程中，根据病情可分为急性加重期(AECOPD)和稳定期。急性加重期：患者在短期内咳嗽、气短加重，痰量增加，变为脓性或粘液脓性，肺部出现哮鸣音或伴发热，水肿等；稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。八、鉴别诊断 COPD应注意与支气管扩张，肺结核、肺癌、支气管哮喘、肺间质纤维化等鉴别。前三者根据其临床表现和胸部X线不难鉴别，而COPD与支气管哮喘的鉴别有时比较困难，二者均有FEV1的降低，通常是以慢性气流阻塞的可逆程度帮助诊断，具体方法如下： （一）支气管扩张试验 1、试验时患者应处于临床稳定期，无呼吸道感染，试验前6小时、12小时分别停用短效与长效2受体激动剂,试验前24小

14、时停用茶碱制剂。 2、试验前休息15分钟，然后测定FEV1共三次，取其最高值，吸入喘乐宁或喘康速二喷，10分钟后再测定FEV1共三次，取其最高值。 3、计算FEV1改善值： 吸药后FEV1吸药前FEV1/吸药前FEV1X100%15%，且FEV1在吸药后绝对值增加200ml以上为支气管扩张试验阳性，表示气流阻塞可逆性较大，支持支气管哮喘的诊断台吸药后FEV1改善率15%则支持COPD的诊断。 （二）肾上腺皮质激素可逆性试验 1、口服或吸入皮质激素前测定FEV1值共三次，取其最高值。 2、口服强的松30mg/日，共2周或吸入丙酸倍氯米松500g2次/日，共6周，然后测定FEV1共三次，取其最高值

15、计算FEV1改善率，其结果判定的标准同上。 因大约有10-20%COPD患者支气管扩张试验或皮质激素可逆性试验也可出现阳性，故单纯根据这一项检查来鉴别是哮喘或COPD是不可取的，还应结合临床表现，综合判断才比较可靠。 在临床工作中经常遇到的是关于慢性喘息型支气管炎（慢喘支）的鉴别诊断问题，慢喘支与支气管哮喘很难区别，至少在一部分患者是如此，经常同一患者在一处诊断为慢喘支而在另一处又诊断为哮喘，典型的哮喘容易诊断，如以喘息为首发症状，有过敏史，发作间歇时期症状消失，肺功能恢复正常。典型的COPD也容易诊断，如老年吸烟者，长年咳嗽、咳痰伴肺气肿，无过敏史，肺功能持续减退。但在这两个极端之间，常有一

16、些患者出现重叠症状，即所谓慢喘支，这些患者常先有多年的吸烟、咳嗽、咳痰，而后出现哮喘，疾病加重时肺部出现广泛的哮鸣音，经治疗后哮鸣音消失，许多患者也有过敏表现与血IgE嗜酸细胞增高，这类患者的诊断最为困难，我们认为这类患者实际上是慢支合并了支气管哮喘。 老年发生支气管哮喘并不少见，而且发生COPD以后，也没有有理由否定再发生哮喘的可能性，研究资料表明吸烟可使血IgE与气道反应性增加，这与我们观察到的临床现象一致，有些COPD患者早年并不过敏，在患COPD若干年后，却开始对某些物质过敏并发生哮喘，有的学者将这种现象的发生机制解释为慢支可损伤气道上皮细胞，使粘膜下组织暴露，使其能接触更多的外界刺激

17、或过敏原，因而发生哮喘，但并非每个COPD患者都如此，因此还与个体的易感性有关。 慢性喘息型支气管炎这一名词以不用为宜，因应用这一名词，不可避免地使一部分支气管哮喘患者诊断为慢性支气管炎（喘息型 ），对在慢性支气管炎的基础上发生了具有上述支管哮喘发作特点的哮喘可诊断为慢性支气管炎合并支气管哮喘，这样含义比较明确。在此应强调的是某些COPD患者在用力呼气时亦可出现哮鸣音，但其分布范围不如支气管哮喘那样弥散，程度也较轻，且不具备过敏性诱因与突发突止，气道阻塞可逆性较大，血嗜酸细胞可能增高，某些过敏原皮肤试验阳性这些特点，对这类患者当然不应诊断为慢支合并哮喘而应诊为慢支。 COPD还应与肺间质纤维化

18、相鉴别，因二者均有慢性咳嗽，气短等症状，后者胸片上的网状纹理容易误认为是慢支，但如果注意到其它特点则不难鉴别，COPD的肺容量增加而肺间质纤维化肺容量减少，前者肺功能为阻塞性通气障碍而后者为限制性通气障碍，胸部高分辩率CT更容易将二者区别开来。十、治疗 首先应认识肺气肿的病变虽不可逆，但继发于支气管炎的气道阻塞是存在可逆成分的，例如支气管炎症、分泌物阻塞与支气管痉挛等，COPD急性加重的诱因也是可以去除的，如果不是病情自然过程已到达终末期，经积极治疗仍可取得相当疗效，其次对COPD的治疗还应从预防着手，早期治疗，以防止或延缓其向呼吸衰竭与肺心病的方向发展。即便病情已至晚期，也应通过治疗，改善患

19、者生活质量。 （一）稳定期的治疗 1、戒烟：COPD与吸烟的关系十分密切，应尽一切努力劝患者戒烟，戒烟以后，咳嗽、咳痰可有很大程度的好转，对已有肺功能损害不能逆转，但戒烟后也可以明显延缓病情的发展，提高存活率。 2、预防治疗感染：病毒与细菌感染是病情加重的诱因，因寄生于COPD患者下呼吸道的细菌经常为肺炎球菌与嗜血流感杆菌，如痰色变黄，提示细菌感染，可选用羟氨青霉素（amoxicillin）、安灭菌（augmentin）、头孢克洛（cecdlor）、西力欣（zinacef）等，重症患根据痰培养结果，给予抗菌素治疗。为提高机体的非特异性免疫力，预防感冒诱发COPD急性加重，可肌注核酪、气管炎菌苗或死卡介苗皮肤划痕接种等。 3、排痰：COPD患者的咳嗽是因痰多引起的，因此应助其排痰而不是单纯镇咳，有些患者痰液粘稠，不易咳出，不仅影响通气功能，还会增加感染机会，可口服沐舒痰、氯化胺等，也可超声雾化吸入，注意补充液体，进液量过少则会使痰液干燥粘稠，不易咳出。 4、2-受体激动剂：能扩张支气管，并有刺激支气管上皮细胞纤毛运动以利排痰的作用，可以预防各种刺激引起的支气管痉挛。常用的有喘乐宁、喘康速等。 5、抗胆碱能药物：COPD患者的迷走