病历与医嘱模板.docx

1、病历与医嘱模板姓名：王维华籍 贯：新疆 -和田性别：男性工作单位：和田地区建筑公司年龄：64 岁家庭地址：和田地区建筑公司家属院民族：汉族入院日期：2009-6-27 10:38:51职业：退休记录日期：2009-6-27 16： 00婚姻：已婚病史陈诉者： 主诉： 现病史：患者和其家属食管癌术后 3 年，咳嗽、咳痰 3 天伴气喘、恶心、呕吐 1 天 患者及其儿子诉 3 年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽噎不适感，前去 自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于 2006年 3月行“食道癌根治术”，术后痊愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗 3 次（具体用药及剂量不详） ，病情平稳。 于 2

2、008 年 5 月去自治区人民医院复诊，胃镜回示：食管胃底吻合术后；吻合口炎，吻合 口溃疡，残胃炎；胸部 CT时：1.食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液3.气管右后方软组 织块影，大小约 2*4cm ，考虑局部复发，给予放射治疗 20余次，放疗后病情尚稳定，回家休养。于入院前 3 天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色粘痰，粘稠，不易 咳出，伴发热，体温在 37.2-37.8 C之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头痛 ，无黑朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前 1 天，咳嗽较频繁，出现气喘、呼吸 困难，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前区疼痛

3、及 夜间阵发性呼吸困难，在家服用自备常用感冒药后效果不佳，气喘加重，不思饮食，为进 一步有效治疗，来我院，门诊以“ 1.肺部感染 2.食管癌术后”收住我科。病程中，患者神 志清，精神差，否认心前区疼痛和夜间阵发性呼吸困难，无晕厥及抽搐，否认咯血、呕血 和黑便，食纳差，体重约减轻 20kg，双下肢无浮肿，二便少尚通畅。既往史： 平素健康状况 良好，否认结核，否认肝炎，否认伤寒等传染病史，否认 高血压史，否认冠心病病史，否认糖尿病史，否认脑血栓或出血史。否认外伤史 ,否认中毒史， 2006 年 3 月曾患“食道癌”行“食道癌根治术”。，否认精神病史，否认过敏史 否认输血史，预防接种史不详系统回顾：

4、（有打V无打o阳性病史应在下面空行内填写发病时间和扼要诊疗经过）呼吸系统：反复咽痛o 慢性咳嗽o 咳痰o 咯血o 哮喘o 呼吸困难o 胸痛o循环系统：心悸o 活动后气促o咯血o下肢水肿o心前区痛o 高血压o晕厥o消化系统：食欲减退V 反酸V 暧气o 恶心V 呕吐o 腹胀o 腹痛o便秘o 呕血o 黑便o便血o 黄疸o泌尿生殖系统：腰痛o 尿频o尿急o尿痛o排尿困难o血尿o 尿量异常o 夜尿增多o 面部水肿o 外生殖器溃疡o 造血系统：乏力o 头昏o眼花o牙龈出血o 皮下出血o 骨痛o 代谢及内分泌系统：患 2型糖尿病服用药物治疗史o 食欲亢进日o 食欲减退o多饮o多尿o肌肉骨骼系统：游走性关节痛

5、o 关节痛o关节红肿o关节变形o肌肉痛o肌肉萎缩o神经系统：头晕o 头痛o 眩晕o记忆力减退o 视力障碍o 失眠o晕厥O 意识障碍O 颤动O抽搐O 瘫痪O 感觉异常O 个人史： 出生于原籍，久居原地，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好 ，生活在牧区 0 年， 生活在矿山 0 年 ，生活在高氟区 0 年， 生活在低碘区 0 年 ， 无放射、毒、害接触史 其他：无特殊婚姻史 :2 男 2 女，均体健 无相关的遗传病及传染性疾病史体格检生命体征：一般情况： 志清晰，精神差，体型正常，意识清楚，语言流利，检查配合。皮肤黏膜： 皮肤正常，毛发分布正常，皮肤弹性减退，无皮下结节、瘢痕，无皮下

6、 出血、皮疹，无瘀点、瘀斑，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋 巴 结： 耳前、耳后、枕后、颌下、锁骨上凹、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴 结未及肿大，无红、肿、热、痛、瘘管、疤痕。头 部： 头颅无畸形、肿物、压痛，头发无光泽、发灰白、分布均匀。眉毛无脱 落，无倒睫，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔 3mm ，双侧瞳孔颈部双侧对称，颈软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常 甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛，无静脉充盈或曲张、皮下等大等圆、 对光反射正常， 角膜反射存在。 耳廓正常， 外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛， 听力正常。 鼻外形正

7、常， 鼻中隔无偏曲， 鼻甲无肥大阻塞、 分泌物、 出血， 副鼻窦无压痛， 嗅觉情况正常。无鼻唇沟变浅，口角无歪斜。口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常， 伸舌无偏斜，口腔黏膜正常，咽部有充血，声音嘶哑，双侧扁桃体无肿大。颈 部： 搏动，气管居中，胸 部： 气肿，乳房对称。呼吸双侧运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮肺 部： 下捻发感， 双肺叩诊过清音； 肺下界： 肩胛下角线 右 9肋间， 左 9肋间；移动度： 右 6cm， 左6cm，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音可闻及中等量痰鸣音及干湿性 啰音 ,无呼气延长，无语音传导，无胸膜摩擦感。心 脏： 心前区无隆起及凹

8、陷，心尖搏动位于第 5肋间左锁骨中线内1cm,搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心率 84 次分，心律整齐，各 瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。左锁骨中线距前正中线 8.5cm腹 部： 腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软, 全腹无压痛,无反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及, Murphy 征阴性。腹部叩诊呈鼓 音。肝上界位于右锁骨中线第 6肋间,肝区无叩痛,脾浊音区正常,胆囊区无叩痛。移动 性浊音阴性。肠鸣音 4 次/分。 腹部未闻及血管杂音及摩擦音。脊柱四肢： 脊柱无畸形、四肢无畸形,活动自如,无压痛,无叩击痛,关节无红肿, 双下肢无水肿

9、,无杵状指（趾）。肛门生殖器：肛门及外生殖器未查神经系统： 四肢肌力未见异常，双侧肌张力未见异常，触觉正常，温度觉正常，痛 觉正常， 双侧肱二头肌、 肱三头肌肌腱反射正常， 双侧膝、 跟腱反射正常， 双侧 Hoffmann 征阴性，双侧Babi nski征阴性，Ker nig征阴性，Brudzi nski征阴性，其他：（无特殊 ）。专科检查： 体温：366C脉搏：84次/分 呼吸：21次/分 血压：120/80mmHg 神志清，精神差，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，左侧胸部可见约 20cm 手术瘢痕，肋间隙 正常，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动 位于左锁

10、骨中线第5肋间向内1cm处，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音， 腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音 4 次/分，双下肢无浮肿。实验室及器械检查结果2009-4-24 曾在自治区人民医院做病检示：（食管）低分化癌 病历摘要王维华，男性， 64 岁，汉族，已婚。主诉因“食管癌术后气喘、恶心、呕吐 1 天 ”入院。患者及其儿子诉 3 年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽 噎不适感，前去自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于 2006 年 3 月行“食道癌根治术”，术后痊愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗 3 次（具体用药及剂量不 详），病情平稳。于 2008年 5月去自治区人民医院复诊

11、，胃镜回示：食管胃底吻合术后； 吻合口炎，吻合口溃疡，残胃炎；胸部 CT时：1食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液3.气管右后方软组织块影，大小约 2*4cm，考虑局部复发，给予放射治疗 20余次，放疗后病情尚稳定，回家休养。于入院前 3 天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色 粘痰，粘稠，不易咳出，体温在 37.2-37.8C之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头 痛,无黑朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前 1 天，咳嗽较频繁，出现气喘、呼吸困难伴恶心、呕吐，呕吐为为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前 区疼痛及夜间阵发性呼吸困难， 在家服用自备常用感冒药后效果不

12、佳，气喘加重，不思饮 食，为进一步有效治疗，来我院，门诊以“ 1.肺部感染 2.食管癌术后”收住我科。病程中， 患者神志清， 精神差， 否认心前区疼痛和夜间阵发性呼吸困难， 无晕厥及抽搐， 否认咯血、 呕血和黑便，食纳差，体重约减轻 20kg，双下肢无浮肿，二便少尚通畅。 入院查体：体温：36.6 C 脉搏：84次/分 呼吸：21次/分 血压：120/80mmHg 神志清，精神差，口 唇无发绀，胸廓对称无畸形，左侧胸部可见约 20cm 手术瘢痕，肋间隙正常，双肺叩诊呈 过清音，双肺呼吸音粗， 可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第 5肋间向内1cm处，心率84次/分，律齐，各

13、瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及 反跳痛，肠鸣音 4 次/ 分，双下肢无浮肿。确诊诊断：1.肺部感染2.食管癌数化疗后 局部复发放疗后3 . 吻合口溃疡残胃炎初步诊断 :1.肺部感染2.食管癌数化疗后 局部复发放疗后3 .吻合口溃疡残胃炎确诊日期： 2009-6-28手签名：医师签名：2009-6-28 12： 00 张志蓉主治医师查房记录张志蓉主治医师查房听取汇报病史及详细查体后分析： 1.患者, 64岁,男性, 2.主要症状为：以“食管癌术后 3年,咳嗽、咳痰 3天伴气喘、恶心、呕吐 1天”入院, 3. 查体:体温： 37C 脉搏： 92 次/分 呼吸： 21 次/分 血压： 120

14、/80mmHg 神志清,精神差, 慢性病容,口唇无发绀,颈软,无抵抗,颈静脉正常,胸廓对称无畸形,呼吸双侧运动对 称,肋间隙正常,双肺语颤无增减,无胸膜摩擦感,呼吸动度一致,叩诊呈过清音,双肺 呼吸音粗,可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音,心尖波动位于左锁骨中线第 5 肋间向内1cm 处,心率 92 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肠 鸣音 4次/分,双下肢无浮肿。 4.入院后辅助检查结果回报：血常规：白细胞： 11.5X109/L 红细胞：4.88X 1012/L，血红蛋白：141g/L,红细胞压积：43.50%,淋巴细胞百分比：4.40%, 单核细胞百分比： 9.

15、60%,中性细胞百分比： 86.0%,嗜酸性粒细胞比率： 0.00%,淋巴细 胞绝对值：0.49 X 109/L,嗜碱性粒细胞绝对值：0.00，白细胞略偏高，考虑与患者肺部感染 有关,余比值均略高或略低,考虑与患者化疗和放疗,菌群失调有关；电解质：钾：4.5mmol/L ,钠： 143.0mmol/L ,氯： 102.0mmol/L 回示属正常范围； 肾功：尿素氮 10.25mmol/L, 肌酐 71.49umol/L, 尿酸 348.26umol/L. ,尿素氮稍增高考虑与患者饮水、食摄入不足有关, 余回示属正常范围；心肌酶谱：肌酸激酶 30.7U/L，肌酸激酶同工酶14.9U/L ,乳酸脱

16、氢酶232.1U/L, a 羟丁酸脱氢酶135.9U/L，各项比值均略高或略低，临床意义不大；凝血四 项：凝血酶原时间：13.9秒，凝血酶原国际标准化比值 1.050INR,活化部分凝血活酶时间 45.3秒，纤维蛋白原5.750g/l，凝血酶时间16.6秒，回示基本正常；血气分析示：二氧化 碳分压：33.3mmHg氧分压109.6mmHg红细胞压积：44.30%氧饱和度：98.40%，回示基 本正常,但与患者症状不符,考虑标本采集时有空气进入,待做治疗后复查。目前根据症 状、体征及辅助检查诊断为： 1.肺部感染 2.食管癌数化疗后 局部复发放疗后 3.吻合口溃疡（残胃炎） ,治疗上给予控制感染

17、,止咳、平喘,抑酸、止吐、保护胃粘膜,营养机体, 支持、对症治疗。同意目前治疗方案,嘱病人尽量饮食摄入机体所需能量,尽快完善相关 检查,根据病情变化及时调整治疗,余无特殊指示,严管病情变化及疗效。2009-6-29 12：00 今日查房患者神志清，一般情况及精神较前稍有好转，自述咳嗽较多，咳黄 白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘有所改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食差，诉进食后 即咳大量粘痰并随刺激呕吐胃内容物， 24 小时尿量为 1000 毫升左右， 余无其他不适自述。 查体：体温：368C脉搏：92次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精 神差，口唇略发绀，颈静脉正常，胸

18、廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度 一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心 率92次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查结果回报：肝功：总 胆红素：17.30umol/L，直接胆红素7.20umol/L，间接胆红素：10.10umol/L谷丙转氨酶 24.2U/L，总蛋白72.6g/l，白蛋白39.7g/l，球蛋白32.9g/l，白球比1.2,血清蛋白：白蛋白： 57.7%, a 1球蛋白：4.7%, a 2球蛋白：16.1%,卩球蛋白：8.4%, 丫球蛋白：13.1%;回示基本正常；血脂：总胆固醇 3.73mmol/L ，

19、甘油三酯 0.73mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇 0.86mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.07mmol/L，属正常范围；空腹血糖 5.97mmol/L属正 常范围; 血沉 43mm/60min 考虑与感染有关; 结核抗体：（-）尿常规回示： 白细胞： 16.7uL, 红细胞：13.70UL，尿沉渣定量：10.50UL，管型8.01uL，细菌2432.2uL，查问患者无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，考虑为患者进食水较少，尿液浓缩有关；便常规回示：潜血 （ +），但患者便软，色黄，还是考虑与患者有轻微胃黏膜损伤、出血有关，已静点抑酸、 保护胃粘膜药物，故不作特殊处理；心电图回示：窦性心

20、动过速；胸片示：肺结核（纤维 化），胸膜肥厚，左肋骨陈旧性骨折，考虑结核康复期，故不作特殊处理；今日患者一般 情况较入院时明显好转，但饮食仍未明显改善，故给予脂肪乳 50.0g 静点，以加强机体营 养，余治疗继续同前，根据病情变化随时调整治疗。2009-6-30 12： 00 张志蓉主治医师查房记录24 小时尿量为 1200今日查房患者神志清， 一般情况及精神较前明显好转， 自述咳嗽较前略减少， 咳 黄白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食较前有所改 善，可少食一些半流质饮食，诉进食后虽有粘痰咳出，但已无呕吐，毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温： 36.7C脉搏

21、：90次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋 间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰 鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率 90 次/分，各瓣膜区未闻及杂音 , 腹软，双下肢无浮 肿。 张志蓉主治医师了解病史及查体后指示：现患者一般情况及精神较前明显好转，饮 食较前有所改善，鼓励患者尽量口服摄入机体能量所需，低脂、高蛋白、易消化饮食，少 食多餐，继续雾化吸入，多饮开水稀释痰液，以促进痰液排出，医嘱暂不变动，根据病情 变化随时调整治疗。医师签名：手签名：2009-6-30 16：00

22、病情评估记录音，今日患者入院第 3天，病情评估如下： 1.患者， 64岁，男性， 2.主要症状为：以 “食管癌术后 3年，咳嗽、咳痰 3天伴气喘、恶心、呕吐 1天”入院， 3.入院查体 :体温： 37C脉搏：92次/分 呼吸：21次/分 血压：120/80mmHg神志清，精神差，慢性病容， 口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，呼吸双侧运动对称，肋间隙 正常，双肺语颤无增减，无胸膜摩擦感，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗， 可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第 5肋间向内1cm处，心率 92 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳

23、痛，肠鸣音 4 次/音，分，双下肢无浮肿， 4.今日辅助检查已基本完善， 目前根据症状、 体征及辅助检查诊断为： “ 1 .肺部感染 2.食管癌数化疗后 局部复发放疗后 3.吻合口溃疡（残胃炎）” ,治疗上给予 控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗。现患者 患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前略减少，咳黄白色粘痰，易咳 出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食较前有所改善，可少食一些半 流质饮食，诉进食后虽有粘痰咳出，但已无呕吐， 24小时尿量为 1200毫升左右，余无其 他不适自述。查体：体温： 36.7C 脉搏：90次/分 呼吸

24、：20次/分 血压：120/80mmHg , 神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增 减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音， 心界不大，心率90次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。嘱尽量口服摄入 机体能量所需，低脂、高蛋白、易消化饮食，根据病情变化及时调整治疗，严管病情变化 及疗效。医师签名：手签名：2009-7-1 13： 00 沙拉买提副主任医师大查房记录今日查房患者神志清， 一般情况及精神较前明显好转， 自述咳嗽较前略减少， 咳 中等量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，

25、饮食较前有 所改善，可少食一些半流质饮食，诉进食后虽有粘痰咳出，但已无呕吐， 24 小时尿量为 1100毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温： 36.8 C脉搏：91次/分 呼吸：20次/音，分 血压： 120/80mmHg ，神志清， 精神欠佳， 口唇略发绀， 颈静脉正常， 胸廓对称无畸形， 肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量 痰鸣音及干湿性啰音较前有所吸收，心界不大，心率 91 次/分，各瓣膜区未闻及杂音 , 腹 软，双下肢无浮肿。沙拉买提副主任医师详细了解病史及查体后指示：目前患者诊断明确 为“ 1 .肺部感染 2.食管癌数化疗后 局部复发放

26、疗后 3.吻合口溃疡（残胃炎）”，入院后 经积控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗后， 现患者一般情况叫入院时好转，咳嗽、咳痰有所减轻，胸闷、气短有所改善，说明当前治 疗有效可行；患者进食后呕吐， 1 .考虑与刺激气管有关 2.于贲门出狭窄有关，因患者现在 无法难受检查，嘱家属用餐时尽量使用半流质饮食和注意患者体位，避免刺激；可给予脂 肪乳氨基酸葡萄糖注射液 1440.0ml 静点补充口服摄入不足，机体能量代谢所需；嘱病人 必要时吸氧， 尽量坚持进食易消化饮食， 余治疗无特殊改变， 根据病情变化随时调整治疗。医师签名：手签名：2009-7-2 12： 00音，

27、今日查房患者神志清， 一般情况及精神较前明显好转， 自述咳嗽较前略减少， 咳 少量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，可少食一些半 流质饮食，诉进食后仍有粘痰咳出，无呕吐， 24小时尿量为 1200毫升左右，余无其他不 适自述。查体：体温：368C脉搏：91次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神 志清， 精神欠佳， 口唇略发绀， 颈静脉正常， 胸廓对称无畸形， 肋间隙正常， 语颤无增减， 呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音及干湿性啰音，心界不 大，心率91次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。考虑患者感染较为严重，

28、故加用乳酸左氧氟沙星注射液 0.3g静点1日1次抗感染，余治疗无特殊改变，根据病情 变化随时调整治疗。今日查房患者神志清，一般情况及精神较前显著好转，自述咳嗽较前明显减少， 咳少量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，诉夜间睡眠尚可，可少食一些半流质饮 食，诉进食后仍有粘痰咳出， 无呕吐， 24 小时尿量为 1200 毫升左右， 余无其他不适自述。 查体：体温：36.8 C 脉搏：91次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精 神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动 度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音及干湿性啰音，

29、心界不大，心 率91次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。痰培养回示：铜绿假单胞菌， 药敏试验回示：敏感药物为-阿米卡星、多粘菌素 E,余药物均耐药。 张志蓉主治医师了Q4h;余治疗无特殊改变，严管病解病史及查体后指示：患者由于病程较长，期间用药较广泛且频繁，多种药物耐药，阿米 卡星虽敏感， 但胃肠道反应大， 患者不宜使用，故今日可给予同类药物且副作用较小的硫 酸依替米星注射液150.0mg+0.9%氯化钠250ml静点1日1次抗感染；继续临时给与脂肪 乳注射液 50.0mg 静点补充营养;现患者一般情况较入院时明显好转，故今日停病重及一 护，改为二护，体温及血压已正常，故停测血压、

30、体温 情变化及疗效。2009-7-4 12： 00自述咳嗽较前明显减少， 咳中等量 自昨日午餐后一直未进食，今24 小时尿量为 1000 毫升左右，余无37C脉搏：96次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg ,3.0g+0.9 氯化钠 100ml 静点 1今日查房患者神志清， 一般情况及精神欠佳， 白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，诉夜间睡眠差， 日早餐时呕吐所食食物，伴有中等量白色粘痰咳出， 其他不适自述。查体：体温： 神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增 减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音及干湿性啰音，

31、心 界不大，心率 96 次/分，各瓣膜区未闻及杂音 , 腹软，双下肢无浮肿。鉴于上述病情，请 张志蓉主治医师查房，张志蓉主治医师了解病情及查体后指示：患者长期饮食欠佳，体形 消瘦，且抵抗力较弱，故今日给予鼻饲；患者病情较为反复，且感染不宜控制，今日停用 静点乳酸左氧氟沙星注射液，改用二线抗生素头孢他啶针 日 2 次控制感染；余治疗无特殊改变，严管病情变化及疗效。医师签名：手签名：2009-7-4 13： 00 病情评估记录今日患者入院第 7天，病情评估如下： 1.患者， 64 岁，男性， 2.主要症状为：以 “食管癌术后 3 年，咳嗽、咳痰 3 天伴气喘、恶心、呕吐 1 天”入院， 3.入院查

32、体 :体温： 37C脉搏：92次/分 呼吸：21次/分 血压：120/80mmHg神志清，精神差，慢性病容， 口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，呼吸双侧运动对称，肋间隙 正常，双肺语颤无增减，无胸膜摩擦感，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗， 可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第 5肋间向内1cm处，心率 92 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音 4次/分，双下肢无浮肿， 4.患者入院后给予控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜， 营养机体，支持、对症治疗。现今日查房患者神志清，一般情况及精神欠佳，自述咳嗽较 前明显减少，咳中等量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，但饮食较差，于今日 11： 30 给予鼻饲，由于患者食管较为狭窄，且患者因胃部不适，胃管插入后，患者要求 拨出。24小时尿量为1000毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温： 36.7C脉搏：9