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病历与医嘱模板

姓名：

王维华

籍贯：

新疆-和田

性别：

男性

工作单位：

和田地区建筑公司

年龄：

64岁

家庭地址：

和田地区建筑公司家属院

民族：

汉族

入院日期：

2009-6-2710:

38:

职业：

退休

记录日期：

2009-6-2716：

婚姻：

已婚

病史陈诉者：

主诉：

现病史：

患者和其家属

食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天患者及其儿子诉3年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽噎不适感，前去自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于2006年3月行“食道癌根治术”，术后痊

愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗3次（具体用药及剂量不详），病情平稳。

于2008年5月去自治区人民医院复诊，胃镜回示：

食管胃底吻合术后；吻合口炎，吻合口溃疡，残胃炎；胸部CT时：

1.食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液3.气管右后方软组织块影，大小约2*4cm，考虑局部复发，给予放射治疗20余次，放疗后病情尚稳定，回

家休养。

于入院前3天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色粘痰，粘稠，不易咳出，伴发热，体温在37.2-37.8C之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头痛，无黑

朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前1天，咳嗽较频繁，出现气喘、呼吸困难，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，在家服用自备常用感冒药后效果不佳，气喘加重，不思饮食，为进一步有效治疗，来我院，门诊以“1.肺部感染2.食管癌术后”收住我科。

病程中，患者神志清，精神差，否认心前区疼痛和夜间阵发性呼吸困难，无晕厥及抽搐，否认咯血、呕血和黑便，食纳差，体重约减轻20kg，双下肢无浮肿，二便少尚通畅。

既往史：

平素健康状况良好，否认结核，否认肝炎，否认伤寒等传染病史，否认高血压史，否认冠心病病史，否认糖尿病史，否认脑血栓或出血史。

否认外伤史,否认中

毒史，2006年3月曾患“食道癌”行“食道癌根治术”。

，否认精神病史，否认过敏史否认输血史，预防接种史不详

系统回顾：

（有打V无打o阳性病史应在下面空行内填写发病时间和扼要诊疗经过）

呼吸系统：

反复咽痛o慢性咳嗽o咳痰o咯血o哮喘o呼吸困难o胸痛o

循环系统：

心悸o活动后气促o咯血o下肢水肿o心前区痛o高血压o晕厥o

消化系统：

食欲减退V反酸V暧气o恶心V呕吐o腹胀o腹痛o

便秘o呕血o黑便o便血o黄疸o

泌尿生殖系统：

腰痛o尿频o尿急o尿痛o排尿困难o血尿o尿量异常o夜尿增多o面部水肿o外生殖器溃疡o造血系统：

乏力o头昏o眼花o牙龈出血o皮下出血o骨痛o代谢及内分泌系统：

患‘2型糖尿病’服用药物治疗史o食欲亢进日o食欲减退o多饮o多尿o

肌肉骨骼系统：

游走性关节痛o关节痛o关节红肿o关节变形o

肌肉痛o肌肉萎缩o

神经系统：

头晕o头痛o眩晕o记忆力减退o视力障碍o失眠o

晕厥O意识障碍O颤动O抽搐O瘫痪O感觉异常O个人史：

出生于原籍，久居原地，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟嗜好，无饮酒

嗜好，生活在牧区0年，生活在矿山0年，生活在高氟区0年，生活在低碘区0年，无放射、毒、害接触史其他：

无特殊

婚姻史:

2男2女，均体健无相关的遗传病及传染性疾病史

体格检

生命体征：

一般情况：

志清晰，精神差，体型正常，意识清楚，语言流利，检查配合。

皮肤黏膜：

皮肤正常，毛发分布正常，皮肤弹性减退，无皮下结节、瘢痕，无皮下出血、皮疹，无瘀点、瘀斑，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：

耳前、耳后、枕后、颌下、锁骨上凹、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结未及肿大，无红、肿、热、痛、瘘管、疤痕。

头部：

头颅无畸形、肿物、压痛，头发无光泽、发灰白、分布均匀。

眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔

颈部双侧对称，颈软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛，无静脉充盈或曲张、皮下

等大等圆、对光反射正常，角膜反射存在。

耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大阻塞、分泌物、出血，副鼻窦无压痛，嗅觉情况正常。

无鼻唇沟变浅，口角无歪斜。

口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔黏膜正常，咽部有充血，声音嘶哑，双侧扁桃体无肿大。

颈部：

搏动，气管居中，

胸部：

气肿，乳房对称。

呼吸双侧运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮

肺部：

下捻发感，双肺叩诊过清音；肺下界：

肩胛下角线右9肋间，左9肋间；移动度：

右6cm，左6cm，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音,无呼气延长，无语音传导，无胸膜摩擦感。

心脏：

心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1cm,搏动

范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心率84次／分，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

左锁骨中线距前正中线8.5cm

腹部：

腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛,无反跳痛,未触及包块。

肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。

腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第6肋间,肝区无叩痛,脾浊音区正常,胆囊区无叩痛。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分。

腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

脊柱四肢：

脊柱无畸形、四肢无畸形,活动自如,无压痛,无叩击痛,关节无红肿,双下肢无水肿,无杵状指（趾）。

肛门生殖器：

肛门及外生殖器未查

神经系统：

四肢肌力未见异常，双侧肌张力未见异常，触觉正常，温度觉正常，痛觉正常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性，其他：

（无特殊）。

专科检查：

体温：

366C脉搏：

84次/分呼吸：

21次/分血压：

120/80mmHg神

志清，精神差，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，左侧胸部可见约20cm手术瘢痕，肋间隙正常，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

实验室及器械检查结果

2009-4-24曾在自治区人民医院做病检示：

（食管）低分化癌病历摘要

王维华，男性，64岁，汉族，已婚。

主诉因“食管癌术后

气喘、恶心、呕吐1天”入院。

患者及其儿子诉3年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽噎不适感，前去自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于2006年3月行“食道癌根

治术”，术后痊愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗3次（具体用药及剂量不详），病情平稳。

于2008年5月去自治区人民医院复诊，胃镜回示：

食管胃底吻合术后；吻合口炎，吻合口溃疡，残胃炎；胸部CT时：

1•食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液

3.气管右后方软组织块影，大小约2*4cm，考虑局部复发，给予放射治疗20余次，放疗

后病情尚稳定，回家休养。

于入院前3天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色粘痰，粘稠，不易咳出，体温在37.2-37.8C之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头痛,无黑朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前1天，咳嗽较频繁，出现气

喘、呼吸困难伴恶心、呕吐，呕吐为为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，在家服用自备常用感冒药后效果不佳，气喘加重，不思饮食，为进一步有效治疗，来我院，门诊以“1.肺部感染2.食管癌术后”收住我科。

入院查体：

体

温：

36.6C脉搏：

84次/分呼吸：

21次/分血压：

120/80mmHg神志清，精神差，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，左侧胸部可见约20cm手术瘢痕，肋间隙正常，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

确诊诊断：

1.肺部感染

2.食管癌数化疗后局部复发放疗后

3.吻合口溃疡

残胃炎

初步诊断:

1.肺部感染

2.食管癌数化疗后局部复发放疗后

3.吻合口溃疡

残胃炎

确诊日期：

2009-6-28

手签名：

医师签名：

2009-6-2812：

00张志蓉主治医师查房记录

张志蓉主治医师查房听取汇报病史及详细查体后分析：

1.患者,64岁,男性,2.

主要症状为：

以“食管癌术后3年,咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院,3.查体:

体温：

37C脉搏：

92次/分呼吸：

21次/分血压：

120/80mmHg神志清,精神差,慢性病容,口唇无发绀,颈软,无抵抗,颈静脉正常,胸廓对称无畸形,呼吸双侧运动对称,肋间隙正常,双肺语颤无增减,无胸膜摩擦感,呼吸动度一致,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音,心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内

1cm处,心率92次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿。

4.入院后辅助检查结果回报：

血常规：

白细胞：

11.5X109/L红细胞：

4.88X1012/L，血红蛋白：

141g/L,红细胞压积：

43.50%,淋巴细胞百分比：

4.40%,单核细胞百分比：

9.60%,中性细胞百分比：

86.0%,嗜酸性粒细胞比率：

0.00%,淋巴细胞绝对值：

0.49X109/L,嗜碱性粒细胞绝对值：

0.00，白细胞略偏高，考虑与患者肺部感染有关,余比值均略高或略低,考虑与患者化疗和放疗,菌群失调有关；电解质：

钾：

4.5mmol/L,钠：

143.0mmol/L,氯：

102.0mmol/L回示属正常范围；肾功：

尿素氮10.25mmol/L,肌酐71.49umol/L,尿酸348.26umol/L.,尿素氮稍增高考虑与患者饮水、食摄入不足有关,余回示属正常范围；心肌酶谱：

肌酸激酶30.7U/L，肌酸激酶同工酶14.9U/L,乳酸脱氢酶

232.1U/L,a—羟丁酸脱氢酶135.9U/L，各项比值均略高或略低，临床意义不大；凝血四项：

凝血酶原时间：

13.9秒，凝血酶原国际标准化比值1.050INR,活化部分凝血活酶时间45.3秒，纤维蛋白原5.750g/l，凝血酶时间16.6秒，回示基本正常；血气分析示：

二氧化碳分压：

33.3mmHg氧分压109.6mmHg红细胞压积：

44.30%氧饱和度：

98.40%，回示基本正常,但与患者症状不符,考虑标本采集时有空气进入,待做治疗后复查。

目前根据症状、体征及辅助检查诊断为：

1.肺部感染2.食管癌数化疗后局部复发放疗后3.吻合口溃

疡（残胃炎）,治疗上给予控制感染,止咳、平喘,抑酸、止吐、保护胃粘膜,营养机体,支持、对症治疗。

同意目前治疗方案,嘱病人尽量饮食摄入机体所需能量,尽快完善相关检查,根据病情变化及时调整治疗,余无特殊指示,严管病情变化及疗效。

2009-6-2912：

00今日查房患者神志清，一般情况及精神较前稍有好转，自述咳嗽较多，咳黄白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘有所改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食差，诉进食后即咳大量粘痰并随刺激呕吐胃内容物，24小时尿量为1000毫升左右，余无其他不适自述。

查体：

体温：

368C脉搏：

92次/分呼吸：

20次/分血压：

120/80mmHg，神志清，精神差，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率92次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。

辅助检查结果回报：

肝功：

总胆红素：

17.30umol/L，直接胆红素7.20umol/L，间接胆红素：

10.10umol/L谷丙转氨酶24.2U/L，总蛋白72.6g/l，白蛋白39.7g/l，球蛋白32.9g/l，白球比1.2,血清蛋白：

白蛋白：

57.7%,a1球蛋白：

4.7%,a2球蛋白：

16.1%,卩球蛋白：

8.4%,丫球蛋白：

13.1%;回

示基本正常；血脂：

总胆固醇3.73mmol/L，甘油三酯0.73mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.07mmol/L，属正常范围；空腹血糖5.97mmol/L属正常范围;血沉43mm/60min考虑与感染有关;结核抗体：

（-）尿常规回示：

白细胞：

16.7uL,红细胞：

13.70UL，尿沉渣定量：

10.50UL，管型8.01uL，细菌2432.2uL，查问患者无尿频、

尿急、尿痛等尿路刺激症状，考虑为患者进食水较少，尿液浓缩有关；便常规回示：

潜血（+），但患者便软，色黄，还是考虑与患者有轻微胃黏膜损伤、出血有关，已静点抑酸、保护胃粘膜药物，故不作特殊处理；心电图回示：

窦性心动过速；胸片示：

肺结核（纤维化），胸膜肥厚，左肋骨陈旧性骨折，考虑结核康复期，故不作特殊处理；今日患者一般情况较入院时明显好转，但饮食仍未明显改善，故给予脂肪乳50.0g静点，以加强机体营养，余治疗继续同前，根据病情变化随时调整治疗。

2009-6-3012：

00张志蓉主治医师查房记录

24小时尿量为1200

今日查房患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前略减少，咳黄白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食较前有所改善，可少食一些半流质饮食，诉进食后虽有粘痰咳出，但已无呕吐，

毫升左右，余无其他不适自述。

查体：

体温：

36.7C脉搏：

90次/分呼吸：

20次/分血

压：

120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，各瓣膜区未闻及杂音,腹软，双下肢无浮肿。

张志蓉主治医师了解病史及查体后指示：

现患者一般情况及精神较前明显好转，饮食较前有所改善，鼓励患者尽量口服摄入机体能量所需，低脂、高蛋白、易消化饮食，少食多餐，继续雾化吸入，多饮开水稀释痰液，以促进痰液排出，医嘱暂不变动，根据病情变化随时调整治疗。

医师签名：

手签名：

2009-6-3016：

00病情评估记录

音，

今日患者入院第3天，病情评估如下：

1.患者，64岁，男性，2.主要症状为：

以“食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院，3.入院查体:

体温：

37C脉搏：

92次/分呼吸：

21次/分血压：

120/80mmHg神志清，精神差，慢性病容，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，呼吸双侧运动对称，肋间隙正常，双肺语颤无增减，无胸膜摩擦感，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心

率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/

音，

分，双下肢无浮肿，4.今日辅助检查已基本完善，目前根据症状、体征及辅助检查诊断为：

“1.肺部感染2.食管癌数化疗后局部复发放疗后3.吻合口溃疡（残胃炎）”,治疗上给予控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗。

现患者患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前略减少，咳黄白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食较前有所改善，可少食一些半流质饮食，诉进食后虽有粘痰咳出，但已无呕吐，24小时尿量为1200毫升左右，余无其他不适自述。

查体：

体温：

36.7C脉搏：

90次/分呼吸：

20次/分血压：

120/80mmHg,神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。

嘱尽量口服摄入机体能量所需，低脂、高蛋白、易消化饮食，根据病情变化及时调整治疗，严管病情变化及疗效。

医师签名：

手签名：

2009-7-113：

00沙拉买提副主任医师大查房记录

今日查房患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前略减少，咳中等量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食较前有所改善，可少食一些半流质饮食，诉进食后虽有粘痰咳出，但已无呕吐，24小时尿量为1100毫升左右，余无其他不适自述。

查体：

体温：

36.8C脉搏：

91次/分呼吸：

20次/

音，

分血压：

120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音较前有所吸收，心界不大，心率91次/分，各瓣膜区未闻及杂音,腹软，双下肢无浮肿。

沙拉买提副主任医师详细了解病史及查体后指示：

目前患者诊断明确为“1.肺部感染2.食管癌数化疗后局部复发放疗后3.吻合口溃疡（残胃炎）”，入院后经积控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗后，现患者一般情况叫入院时好转，咳嗽、咳痰有所减轻，胸闷、气短有所改善，说明当前治疗有效可行；患者进食后呕吐，1.考虑与刺激气管有关2.于贲门出狭窄有关，因患者现在无法难受检查，嘱家属用餐时尽量使用半流质饮食和注意患者体位，避免刺激；可给予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440.0ml静点补充口服摄入不足，机体能量代谢所需；嘱病人必要时吸氧，尽量坚持进食易消化饮食，余治疗无特殊改变，根据病情变化随时调整治疗。

医师签名：

手签名：

2009-7-212：

音，

今日查房患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前略减少，咳少量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，可少食一些半流质饮食，诉进食后仍有粘痰咳出，无呕吐，24小时尿量为1200毫升左右，余无其他不适自述。

查体：

体温：

368C脉搏：

91次/分呼吸：

20次/分血压：

120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率91次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。

考虑患者感染较为严重，故加用乳酸左氧氟沙星注射液0.3g静点1日1次抗感染，余治疗无特殊改变，根据病情变化随时调整治疗。

今日查房患者神志清，一般情况及精神较前显著好转，自述咳嗽较前明显减少，咳少量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，诉夜间睡眠尚可，可少食一些半流质饮食，诉进食后仍有粘痰咳出，无呕吐，24小时尿量为1200毫升左右，余无其他不适自述。

查体：

体温：

36.8C脉搏：

91次/分呼吸：

20次/分血压：

痰培养回示：

铜绿假单胞菌，药敏试验回示：

敏感药物为--阿米卡星、多粘菌素E,余药物均耐药。

张志蓉主治医师了

Q4h;余治疗无特殊改变，严管病

解病史及查体后指示：

患者由于病程较长，期间用药较广泛且频繁，多种药物耐药，阿米卡星虽敏感，但胃肠道反应大，患者不宜使用，故今日可给予同类药物且副作用较小的硫酸依替米星注射液150.0mg+0.9%氯化钠250ml静点1日1次抗感染；继续临时给与脂肪乳注射液50.0mg静点补充营养;现患者一般情况较入院时明显好转，故今日停病重及一护，改为二护，体温及血压已正常，故停测血压、体温情变化及疗效。

2009-7-412：

自述咳嗽较前明显减少，咳中等量自昨日午餐后一直未进食，今

24小时尿量为1000毫升左右，余无

37C脉搏：

96次/分呼吸：

20次/分血压：

120/80mmHg,

3.0g+0.9氯化钠100ml静点1

今日查房患者神志清，一般情况及精神欠佳，白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，诉夜间睡眠差，日早餐时呕吐所食食物，伴有中等量白色粘痰咳出，其他不适自述。

查体：

体温：

神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率96次/分，各瓣膜区未闻及杂音,腹软，双下肢无浮肿。

鉴于上述病情，请张志蓉主治医师查房，张志蓉主治医师了解病情及查体后指示：

患者长期饮食欠佳，体形消瘦，且抵抗力较弱，故今日给予鼻饲；患者病情较为反复，且感染不宜控制，今日停用静点乳酸左氧氟沙星注射液，改用二线抗生素头孢他啶针日2次控制感染；余治疗无特殊改变，严管病情变化及疗效。

医师签名：

手签名：

2009-7-413：

00病情评估记录

今日患者入院第7天，病情评估如下：

1.患者，64岁，男性，2.主要症状为：

以“食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院，3.入院查体:

体温：

37C脉搏：

92次/分呼吸：

21次/分血压：

率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/

分，双下肢无浮肿，4.患者入院后给予控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗。

现今日查房患者神志清，一般情况及精神欠佳，自述咳嗽较前明显减少，咳中等量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，但饮食较差，于今日11：

30给予鼻饲，由于患者食管较为狭窄，且患者因胃部不适，胃管插入后，患者要求拨出。

24小时尿量为1000毫升左右，余无其他不适自述。

查体：

体温：

36.7C脉搏：

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