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1、内科学重点总结Tips：内科学关键是要重点掌握呼吸、循环、消化三个系统的疾病，这在讲课和考试中占的比重会很大，要引起足够的重视，其他系统的疾病就掌握一些常见疾病就可以了。Chapter 2 急性上呼吸道感染&急性气管支气管炎本病在临床上最常见，尤其是急诊科，但是由于它很简单，也没有什么特别的内容，所以上课时一般不会讲，考试也一般不考。Chapter 3 慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎chronic bronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。病因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。临床分三期：急性发

2、作期一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧，慢性迁延期咳、痰、喘症状迁延不愈一个月以上临床缓解期症状基本消失两个月以上。诊断依据：咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患，或有明确客观检查依据X线，肺功能。鉴别“爱惜阔小姐”肺癌、矽肺、支气管扩X、支气管哮喘、肺结核。急性发作期治疗：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。阻塞性肺气肿obstructive emphysema：吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。呼吸困难逐渐加重，桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。X线垂位心，ECG肢体导联低电压，肺功检查功能残气量FRV、残

3、气量RV、肺总量TLC均升高，RV/TLC40%。慢性阻塞性肺病COPD气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆吸入支气管舒X剂后FEV180%预计值，FEV1/FVC70%。标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。COPD诊断标准：中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展肺气肿征活动时气促，呼吸困难不完全可逆性气流受限：支舒药后FEV1/FVC70%， FEV180%预计值，FEV1/FVC50%中度，FEV130重度，FEV11010/L或410/L，伴或不伴核左移血象以上中任意一项，再排除其他非感染性疾病。重症肺炎标准：有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂呼吸、循环中度障碍五低

4、：低体温；低血压；氧合指数250；低WBC；低Plt一般情况+血象两高：气促30次/分；高氮血症呼吸、循环指征两改变：多肺叶浸润；意识障碍肺、脑改变符合中的任1点，或中的任3点可诊断为重症肺炎，收ICU治疗。抗菌治疗大原则：普通肺炎：青霉素、一代头孢社区性耐药肺炎链球菌肺炎：氟喹诺酮类莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星老年人肺炎：氟喹诺酮类、二三代头孢重症肺炎：-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类肺炎普通型：二三代头孢、-内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类抗假单胞菌医院性重症肺炎：氟喹诺酮类+抗假单胞菌药物MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺抗菌时间：5-10d停药标准/临床稳定标准：(5项生命体征

5、+2项一般情况)体温T37.8 心率P100/min 呼吸R24/min 血压Pa90mmHg 血氧SaO290%进食良好精神良好抗菌72h无改善考虑：通用ABCD2原则Antibiotic-药物未达或耐受Bacterial-菌不对药病毒？真菌？结核？Complex-病情复发或并发症D1：Diagnosis-诊断错误非感染？D2：Drug-药物热掌握“社区获得性肺炎”和“医院获得性肺炎”的概念，还有一些常见肺炎的典型症状、X线征象和首选的抗生素书上应该有一个总结表格。肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则比较重要，但一般不会出大题。肺脓肿lung abscess：多种病原菌，肺组织坏死液化，由肉芽组

6、织包绕。高热、寒战、咳嗽、咳痰粘液痰和脓性痰。厌氧菌感染有脓臭痰。X线：肺实质圆形空洞，含气液平面。治疗原则：抗生素控制感染，痰液引流。不是重点，熟悉一下临床表现、X线特点和治疗原则就可以了。Chapter 7 肺结核pulmonary tuberculosis结核菌飞沫传染。临床类型：原发综合症原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症，血行播散型结核菌破溃至血管、浸润性、干酪性肺感染与初感染反应不同。长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻与细湿啰音好发上叶尖后段。病原学检查：痰涂片检查，结核菌培养。结核菌素PPD试验局部硬结直径20mm或有水疱、坏死则为强阳性，有假阴性。鉴别“直

7、言爱阔农”慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩X、肺脓肿抗结核化疗：1化疗药物异烟肼INH：抑制DNA合成，阻碍细胞壁合成。不良反应神经系统症状。利福平RFP：抑制RNA聚合酶。不良反应胃肠不适、肝损害。吡嗪酰胺PZA：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。肝毒性。链霉素SM：抑制蛋白合成。不可逆第8对脑神经损害听觉毒性。乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成。球后视神经炎。短程化疗69个月，必须有异烟肼和利福平原则：早期、联合、适量、规则、全程初治方案：2HRZ/4HR 或 2HRZES/4HR咯血的处理：也可参考RABSDIS止血总原则痰血或小量咯血：AB休息止咳，口服止血药中量或大量咯血：ABS卧床

8、患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞大咯血抢救措施：ABBIS畅通气道，止血剂，输血，介入纤支镜下球囊压迫止血，手术切除比较重要。要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素试验的结果判定尤其要知道阴性结果的意义、并发症和化疗的原则对于一线药物要掌握其不良反应。另外注意一个名词解释：koch现象，熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因，本节就算基本掌握了。Chapter 8 肺癌lung cancer中央型肺癌鳞癌和SCLC多见，周围型肺癌腺癌多见。小细胞肺癌SCLC，非小细胞癌NSCLC鳞癌、腺癌、大细胞癌。肺癌临床表现：*咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降。*胸痛、吞咽困难、声音嘶哑、

9、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征注意这两个名解！Horner综合征：肺尖部肺癌，颈部交感神经*臂丛神经压迫症，脑、肝转移症状，副癌综合症异位内分泌：促性腺、促肾上腺皮质、抗利尿激素，高钙血症，神经肌肉综合症，肥大性肺骨关节病，黑棘皮病，皮肌炎等排癌检查人群40岁以上男性长期吸烟者，咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等症状反复加重原因不明者，X线示局限肺气肿、叶段肺不X、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影增大者。重点掌握临床表现肿瘤原发症状，胸内侵犯症状，胸外症状与诊断特别是要知道哪些人群需要排癌检查。另外，熟悉一下病理分型常以小题目出现。Chapter 9 间质性肺疾

10、病&结节病 & Chapter 10 肺血栓栓塞症一般上课不会讲述，考试也不会考，有兴趣的可以看一下。Chapter 11 肺动脉高压&慢性肺源性心脏病cor pulmonale肺组织病变肺循环阻力增加肺动脉高压右心室肥厚扩大右心衰。肺A高压机制：缺氧与其继发改变炎症反应压迫和损伤，肺血管床损伤70%。临床分代偿期、失代偿期呼吸衰竭、右心衰竭。鉴别“冠丰园”冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。并发症“肺脑酸碱心失常，休克出血DIC”肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC加一个深静脉血栓形成ECG诊断标准：右房右室大主要条件1额面平均电轴+902 V1 R/S1，V5

11、 R/S1 3重度顺时针方向转位4 Rv1+Sv51.05mV5 aVR R/S或R/Q1 6 V1-V3呈QS、Qr、qr排除心肌梗死肺型P波次要条件1肢体导联低电压右束支传导阻滞X线诊断标准：肺动脉膨隆右下肺动脉干横径15mm，或右下肺动脉横径与气管比值1.07，或动态增宽2mm肺动脉段重度突出或高度3mm中心肺动脉扩X，外周分支却纤细，肺门“残根”圆锥部显著突出或高度7mm 右心室增大肺心病急性加重期的治疗：控制心衰与呼衰控制感染氧疗：畅通气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留控制心力衰竭利尿，强心，扩血管控制心律失常抗凝监护，护理本节重点内容：1慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制相对重点；2慢

12、性肺源性心脏病失代偿期并发症；3慢性肺源性心脏病辅助检查以与急性加重期的并发症其中治疗相当重要。另外注意一下肺心病洋地黄药物的应用指征：感染控制，呼吸改善，利尿仍心衰合并右衰无感染合并左衰Chapter 12 胸膜疾病胸腔积液pleural effusions：渗出增多，吸收减少机制：毛细血管内静水压增高-漏；毛细血管内胶体渗透压降低-漏；胸膜通透性增加-渗；淋巴回流受阻-渗；损伤；医源性因素。症状：少量胸水胸痛、胸闷、气急，大量胸水胸痛消失、心悸、呼吸困难。X线肋膈角变钝消失，外高内低弧线影，B超液性暗区。Light渗出液标准：漏出液与渗出液的鉴别胸腔积液与血液中总蛋白含量比值0.5胸水LD

13、H大于正常血清LDH最高值的2/3 胸水LDH/血清LDH0.6符合任意一条就为渗出液，反之为漏出液。有极少的错诊可能：漏出液错诊断为渗出液自发性气胸spontaneous pneumothorax：突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，纵隔向健侧移位。X线示一弧线外凸的阴影肺缘1cm-25%单侧；2cm-50%单侧；肺尖3cm-50%单侧。鉴别急性肺栓塞呼吸困难、胸痛、发绀，肺梗死三联征。重点掌握实验室和特殊检查尤其是渗出液和漏出液的鉴别，临床表现是相对的重点。Chapter 13 睡眠呼吸暂停通气综合征：不是重点，有兴趣的话就看一下Chapter 14 ARD

14、S急性呼吸窘迫，继发肺水肿，顽固性低氧血症PaO260mmHg，PaO2/FiO2200，PAWP18mmHg。有高危因素。症状呼吸增快、血水样痰、神志淡漠或烦躁、发绀、心动过速。早期为型呼衰，晚期为型呼衰。X线两肺浸润性阴影。氧疗：适应症PaO260mmHg 吸氧浓度2533型呼衰可提高吸氧浓度至40型呼衰不得超过33不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用酸碱失衡和电解质紊乱的治疗呼吸性酸中毒：尽快畅通气道，一般不宜补碱。PH7.45而PaCO250mmHg时，可用碳酸酐酶抑制剂。Chapter 15 呼吸衰竭respiratory failure外呼吸功能障碍，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴

15、留。型呼衰PaO260mmHg，PaCO250mmHg，型呼衰PaO260mmHg，PaCO250mmHg。呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病，搏动性头痛，上消化道出血。PH7.35称为失代偿性呼酸中毒。治疗原则：治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅支气管扩X剂、湿化雾化、机械通气，纠正缺氧氧疗，解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。呼吸兴奋剂的应用原则：气道通畅中枢功能良好脑无缺氧水肿呼吸肌正常不可突然停药多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析病理生理学都讲过，不记得可以复习一下、氧疗方

16、法以与治疗原则。另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。Chapter 2 心力衰竭heart failure“FACES”Fatigue、Activities limited、Chest congestion、Edema or ankle swelling、Shortness of breath。静脉回流正常，原发心肌损伤。诱因：“原病感染药物当，劳累激动律失常，输液太快血量多，酸碱利尿洋地黄”原有基础心脏病；感染；抑制心力药物；劳累激动；心律失常；血洋地黄药物的不当停用。左心衰表现：肺循环淤血，心排血量降低。 1.呼吸困难劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿 2.咳

17、嗽咳痰咯血白色泡沫浆液痰 3.乏力虚弱 4.肾功能损伤夜尿增多、少尿。肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖区舒X期奔马律。右心衰表现：体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒X期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水肿。NYHA分级，六分钟步行试验重度150m，中度150425m，轻度425550m。治疗方法：病因治疗，减轻心脏负荷休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩X剂，增加心排血量洋地黄类，ACEI难治性心衰，受体阻滞剂室性心率失常，醛固酮拮抗剂与ACEI合用，ARB，胺碘酮伴致命性心律失常。纽约NYHA分级心功能四级，心衰三级：级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。级

18、：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重度心衰。泵衰竭的Killips分级左心衰、心梗适用：级：尚无明显的心力衰竭。级：左心衰，肺部啰音50%肺野。级：肺水肿，全肺啰音。级：心源性休克，体循环缺血。利尿剂diuretics的合理应用：1选用原则1轻度心衰，首选噻嗪类2中度心衰，保钾剂3重度心衰，襻利尿剂保钾剂4急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂呋塞米5急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂大量呋塞米严格掌握指征,避免滥用合理使用间断用药间断使用注意水、电解质紊乱分清缺钠

19、性低钠血症和稀释性低钠血症监测使用心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和受体阻断剂合用联合使用排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂血管扩X剂vasodilators的应用：扩X小静脉：硝酸甘油扩X小动脉：ACEI,CCB,哌唑嗪混合性：硝普钠：均衡扩X小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。洋地黄digitalis的应用：适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。禁忌症：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该”肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小时内，度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还有一点口诀

20、里没有：限制性心包炎中毒：诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物症状：各类心律失常室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速治疗：立即停药关键，补钾补镁，处理心率失常(快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律) 急性心衰治疗措施：“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药硝普钠。本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视。比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项即利

21、尿剂的合理应用；血管扩X药的选择；洋地黄类药物的使用需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以与治疗。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。Chapter 3 心律失常cardiac arrhythmia内容很多很难，但重点一般是房颤房扑，病窦，室性早搏等诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。治疗原则：病因治疗和驱除诱因，立即采取有力措施电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物，治疗方案个体化良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗。房颤心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌， ECG有f波，药物复律、

22、电复律，洋地黄控制心室率，阿司匹林防血栓。病窦SSS，窦性心动过缓；停搏，传导阻滞；过缓速综合征。预激综合症WPW，PR间期40岁性别男性多发，肥胖BMI24，家族史。心绞痛angina pectoris：左肩发作性胸痛：部位胸骨上中段后波与心前区横贯前胸左臂内侧无名指、小指颈下颌性质压榨性窒息性诱因体力劳动，情绪激动持续35min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解稳定型型心绞痛ST段压低0.1mV以上，发作时“假性正常化”，变异性心绞痛ST段一过性transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛。诊断依据：典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，ECG和负荷试验，排除其他疾病。治疗：休息，避免诱因，硝酸酯药物硝酸甘油即刻缓解，每天810h无药期防止耐药，受体阻滞剂与硝酸酯合用，CCB变异性心绞痛首选药物，硝苯地平，阿司匹林抗血小板，他汀类降脂，冠脉手术。