各科室优势病种辩证施护记录单.docx

1、各科室优势病种辩证施护记录单 胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)辨证施护记录单床号: 姓名: 性别: 年龄:住院号: 入院日期: 护理级别:项目分类辨证施护内容效果评价入院当日3至5日7至14日出院前日一证型气滞血瘀证证见:疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌紫暗、苔白，脉弦滑。气虚血瘀证证见:胸痛胸闷，动则尤甚，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉结代。气阴两虚、心血瘀阻证证见:胸闷隐痛、时作时止，倦怠懒言，面色少华，舌暗红少津，脉细弱。痰瘀互结证证见:胸脘痞闷如窒而痛，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。二环境气滞血瘀证者:病室安静，温暖防寒。气虚血瘀证者:病室安静，温暖防寒

2、。气阴两虚、心血瘀阻证者:病室安静，空气流通，避免不良刺激。痰瘀互结证者:病室安静，温暖防寒，不宜潮湿。三卧位休息活动按病情需要绝对卧床休息。气促时可予半卧位。以休息为主，体力允许者应适当活动，活动量以不引起心痛发作为度。注意休息，协助患者生活起居。四情志护理创造优雅和谐的养病环境，护理人员态度和蔼，避免不良刺激。宁心静志，调和气息，保持乐观积极心态配合治疗。消除紧张心理，减轻思想负担，保证充足睡眠。五专科特色护理给予耳穴压豆治疗，以疏通经络、调节脏腑气血功能，观察治疗后反应，评价疗效。给予胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医特色康复指导。六辨证施膳气滞血瘀证:宜选用有行气、活血功能的饮食，如白

3、萝卜、柑橘、大蒜、生姜、茴香、桂皮、丁香、山楂、核仁、韭菜、黄酒、红葡萄酒、洋葱、银杏、柠檬、柚子、金橘、玫瑰花茶、茉莉花茶 等。气虚血瘀证:饮食以低脂、高热量、益气活血通络的食物为主。可适当选食羊肉汤、牛肉汤、洋葱、大蒜、韭菜、高粱粉或配合黄芪粥调理，并注意饮食宜细软勿过饱。气阴两虚、心血瘀阻证:饮食宜益气养阴之品，每日用西洋参 1g煎水代茶;太子参、麦冬、五味子各lOg煎水代茶，适当配合山药羹、黄芪粥、百合粥以调补。痰瘀互结证:饮食宜祛痰和胃健脾之品，以素食为主。多食山楂、冬瓜、海带、海蜇、芹菜、萝卜等。忌食荤腥油腻生冷等助湿生痰的食物;可配合食疗，常吃荷叶粥、天麻橘皮茶等升清降浊的食物。

4、七给药护理中药宜早晚温服，服药观察效果和反应。气滞血瘀者，给予行气活血的中药温服。气虚血瘀者，给予益气活血的中药温服。气阴两虚、心血瘀阻者，给予益气养阴，活血通脉的中药温服。痰瘀互结者，给予通阳泄浊，活血化瘀的中药温服。八对证(症)施护痰多不易咳出，可协助医师行针刺治疗，也可中药雾化吸入。如出现痰涎堵塞、呼吸困难，马上给予吸痰，取侧卧位，保持呼吸道通畅。保持大便通畅，避免用力努责。饮食中增加多纤维素食物或蜂蜜或青菜中放入适量香麻油，忌食辛辣煎炸之品。必要时遵医嘱给予缓泻剂。自汗、盗汗多或汗出时，及时揩干更衣，保持衣服、皮肤干洁，避免汗出当风而发生感冒。可遵医嘱给予五倍子粉适量调湿敷脐。尿频时，

5、嘱患者睡前少饮水，常吃紫河车、动物肾脏、狗肉等。也可遵医嘱艾灸肾俞、关元、中极、气海、足三里。头晕严重，频发者设专人看护，进行全面的生活照顾。心烦不寐，于睡前遵医嘱给予养心安神药，或睡前按揉涌泉穴15一30分钟。九其他措施协助做好一切生活护理。床铺衣被保持平整、干燥，定时翻身。使用气垫床，用气圈或棉圈放于骨突部位预防褥疮。给予氧疗，保证适宜的氧流量及氧气湿化吸人，保持氧管通畅并按常规定期更换消毒氧气装置。严格控制静脉输液速度。防坠床、防跌倒。预防管道滑脱。可填写： 十健康指导指导患者遵医嘱服药，定时复诊。指导患者根据疾病的缓急轻重掌握适度的运动量及怡情悦志、自救应急处理等知识。嘱随身携带硝酸甘

6、油片、消心痛或冠心苏合丸，速效救心丸、麝香保心丸以便发作时服用，争取缓解。如经自救不能缓解，可使用电话呼急诊出诊，告知患者急救出诊的电话号码。随身携带有关病史资料，以便随时救治。劳逸适度。长期伏案者注意定时活动，如打太极拳、八段锦等。既做到不过于疲劳，又不过于安逸。树立乐观精神，稳定情绪，避免激动、恼怒。饮食以清淡为宜，忌肥甘厚味及生冷辛辣之品，戒烟，忌烈性酒。生活起居要有规律，注意适寒温，应随气候变化增减衣服。积极防治有关的疾病，如上呼吸道感染、高血压病、高脂血症、糖尿病等。为护理对象提供信息资料，派发胸痹健康教育的小册子。有条件者，通过有线电视播放胸痹病后养生调护的具体做法。十一评价标准A

7、配合良好、效果好。B基本能配合，或接受但未实行，效果一般。C配合不好或拒绝，效果差。评价日期护士签名心衰病(慢性心力衰竭)辨证施护记录单床号: 姓名: 性别: 年龄:住院号: 入院日期: 护理级别:项目分类辨证施护内容效果评价入院当日3至5日7至14日出院前日一证型气阴两虚、心血瘀阻证 证见:胸闷气喘，动则加重，五心烦热，失眠多梦。舌紫暗，少苔，脉沉细数或涩。肾虚血瘀水停证 证见:心悸，动辄气短，腰膝酸软，时尿少肢肿，四肢不温，舌暗少苔或舌胖，脉沉弱。阳虚水泛证 证见:喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。阳虚喘脱证 证见:面色晦暗

8、，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。二环境气阴两虚、心血瘀阻证者:病室安静，空气流通，避免不良刺激。肾虚血瘀水停证者:病室安静，温暖防寒。阳虚水泛证者:病室安静，偏暖和，避免吹风受寒。阳虚喘脱证者:病室安静，偏暖和，避免吹风受寒。三卧位休息活动心功能2一3级:患者可离床活动，可在室内外适当散步，活动量要小，运动以不发生心衰症状为原则。心功能4级:患者绝对卧床休息。护理人员协助生活起居。气促时可予坐卧位或端坐卧位，睡眠时给予半卧位。心悸发作时应卧床休息。协助患者生活起居，避免劳累。协助患者生活起居，避免劳累。四情志护理创造优雅和谐的养病

9、环境，护理人员态度和蔼，避免不良刺激。宁心静志，调和气息，保持乐观积极心态配合治疗。五专科特色护理给予耳穴压豆治疗，以疏通经络、调解脏腑气血功能，观察治疗后反应，评价疗效。给予心衰病(慢性心力衰竭)中医特色康复指导。六辨证施膳气阴两虚、心血瘀阻证:饮食宜益气养阴之品，每日用西洋参1g煎水代茶;太子参、麦冬、五味子各10g煎水代茶，适当配合山药羹、黄芪粥、百合粥以调补。肾虚血瘀水停证:饮食以补肾活血利水为原则，控制钠盐的摄入，可食芝麻、栗子、山楂、山药粥、薏仁粥、赤小豆粥等。阳虚水泛证:饮食以温肾健脾利水的高蛋白食物，以无盐或低盐为原则，可食赤小豆鲤鱼汤、赤小豆粥、薏仁粥、大枣粥等。阳虚喘脱证:

10、饮食以温肾阳纳肾气平喘脱食物为主，亦可遵医嘱喂服独参汤以回阳救逆。不能进食者，应及时鼻饲，选用高热量、高维生素、高蛋白之品，如禽类汤、动物内脏熬汤、蔬菜汁等。七给药护理中药宜早晚温服，服药观察效果和反应。气阴两虚、心血瘀阻者，给予益气养阴、活血化瘀的中药温服。肾虚血瘀水停者，给予益肾活血、利水通脉的中药温服。阳虚水泛者，给予温阳利水、泻肺平喘的中药温服。阳虚喘脱者，给予回阳固脱的中药温服。限制输液量及输液速度，输液速度每分钟不超过30滴。输液量每天不超过1000毫升。八对证(症)施护按医嘱给予吸氧。重病痰多时宜予坐位，如患者咳嗽无力咳痰困难时，应协助翻身拍背，以助排痰。痰稠难咳者，遵医嘱使用药

11、物雾化吸入。咳嗽患者在病情允许情况下适当多饮水，每日饮水量在1000m1左右。心悸时按医嘱持续或间断吸氧，必要时给予心电监测，并准确记录各种参数。浮肿患者注意保持皮肤清洁，做好口腔、皮肤护理。水肿部位避免针刺和注射，以防感染。协助畏寒肢冷、尿少浮肿患者按摩全身肌肉，活动膝关节，促进血液循环。失眠者，睡前可用热水泡脚，指导患者自我按摩，如按摩内关、印堂、太阳、涌泉等穴。盗汗者注意保暖，及时擦干汗液，及时更换汗湿衣被，切忌直接吹风。胸胁痛发作时应卧床休息，安慰患者，消除恐惧等不良情绪。准确记录出人量。九其他措施注意安全，防止坠床和跌扑，外出检查有医护人员或家属陪同。长期卧床患者要保持口腔、皮肤、会

12、阴清洁，每日擦洗1次。定时更换体位，床铺保持平整、干燥无皱折;使用防褥疮气垫。可用50%红花酒精或2%红归酊按摩骶尾及各骨突处。正确使用便器，避免拖、拉、拽等动作。二便失禁时，便后用湿水清洗肛周皮肤，涂上爽身粉或滑石粉，及时更换尿垫。可填写: 十健康指导保持乐观情绪，避免七情过极。注意保暖，预防外感。注意休息，减轻工作，活动量要适宜，避免劳累。鼓励患者户外活动，可行室外散步、练气功、打太极拳等，以不引起心慌、气短、呼吸困难为原则。给予合理饮食，以进食高蛋白、高维生素易消化食物为宜。如瘦肉、豆类、淡水鱼等。限制钠盐摄入。1.轻度心衰每日钠盐摄入在2g左右。2.重度心衰每日钠盐摄入不超过0.4g。

13、3.心衰控制后，每日钠盐摄入在2g。保持大便通畅，避免排便用力，便秘时每日可服蜂蜜一匙温水调服，或用开塞露塞肛。定期门诊复查，坚持治疗原发病。病情有变化.随时就诊。十一评价标准A配合良好、效果好。B基本能配合，或接受但未实行，效果一般。C配合不好或拒绝，效果差。评价日期护士签名眩晕病(原发性高血压)辨证施护记录单床号: 姓名: 性别: 年龄:住院号: 入院日期: 护理级别:项目分类辨证施护内容效果评价入院当日3至5日7至14日出院前日一证型肾精亏虚证 证见:眩晕日久、腰膝酸软、心悸气短、舌淡苔白、脉沉细弱。痰瘀互结证 证见:眩晕头痛、头重如裹、胸闷、胸痛、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑、瘀点，

14、脉涩。阴虚阳亢证 证见:眩晕耳鸣、头目胀痛、失眠多梦、舌红少苔、脉弦细而数。二环境肾精亏虚证者:病室安静，温暖，避风寒。痰瘀互结证者:病室安静，温暖防寒，不宜潮湿。阴虚阳亢证者:病室安静，凉爽。三卧位休息活动眩晕严重时，需卧床休息。保证睡眠充足。注意休息，不易劳累。协助患者生活料理。眩晕缓解后，还需休息一段时间，起坐动作不宜过快，少作旋转、弯腰动作，行走时可用拐杖扶持。四情志护理创造优雅和谐的养病环境，护理人员态度和蔼，避免不良刺激。宁心静志，调和气息，保持乐观积极心态配合治疗。五专科特色护理给予耳穴压豆治疗，以疏通经络、调节脏腑气血功能，观察治疗后反应，评价疗效。给予穴位贴敷治疗，以疏通经络

15、，辅助降压，观察治疗后反应，评价疗效。给予眩晕病(原发性高血压)中医特色康复指导。六辨证施膳肾精亏虚者:饮食以营养丰富、易消化，有补肾生精作用的食物为宜，如芝麻、核桃、银耳、红枣、山药、甲鱼等;药膳:黄花杞子炖乳鸽、枸杞羊肾粥、夏枯草煲猪肉、决明子粥、大枣粥等。痰瘀互结者:饮食宜祛痰和胃健脾之品，以素食为主。多食山楂、冬瓜、海带、海蜇、芹菜、萝卜等。忌食荤腥油腻生冷等助湿生痰的食物;可配合食疗，常吃荷叶粥、天麻橘皮茶等升清降浊的食物。阴虚阳亢者:饮食以平肝潜阳、养阴熄风之品为宜，进食清淡和富于营养、低盐的食物;多食新鲜蔬菜水果，如山楂、芹菜、香菇、紫菜及甲鱼、淡菜、海蜇等。阴虚患者忌食羊肉及辛

16、辣之品;可用鲜芹菜半斤洗净，捣烂绞汁服。或用钩藤、菊花泡茶。七给药护理中药宜早晚温服，服药观察效果和反应。肾精亏虚者，给予滋养肝肾、益精填髓的中药温服。痰瘀互结者，给予祛痰化浊、活血通络的中药温服。阴虚阳亢者，给予滋阴补肾、平肝潜阳的中药温服。若眩晕发作有定时，可于发作前1小时服药，能缓解症状。若伴呕吐时，可将药液浓缩，少量多次频服。也可在服前口含鲜生姜片，或服少许姜汁。八对证(症)施护头昏胀痛时，可予冷毛巾外敷额头，或用薄荷锭搐鼻，或每晚用温水浸足1小时。目赤心烦、头痛者，用菊花、决明子泡水代茶。保持大便通畅，如有大便干结，应嘱患者不要用力努责，可给予开塞露通便。保证患者睡眠充足，失眠时可予

17、耳穴埋籽。呕吐严重者，应取侧卧位，及时清理呕吐物，更换被污染的衣物，保持病室环境干净。呕吐后注意口腔清洁，用温开水或盐水漱口。九其他措施怕光线刺激的患者可戴太阳眼镜。做各种护理操作时动作尽量轻柔，不要碰撞或摇动病床。可填写:_ 十健康指导注意劳逸结合，切忌过劳和纵欲过度。坚持体育锻炼，选择适当运动方法，如静功、松劲功、太极拳等。眩晕恢复后，仍不宜从事高空作业，避免游泳、乘船及作各种旋转度大的动作和游戏，必要时可用跌打膏贴脐，预防眩晕发作。注意情志调理，保持精神愉悦。注意饮食调养，以清淡可口为宜，禁忌酗酒和恣食辛辣厚味。肥胖者应节食。定期检查血压情况，发现异常变化应及早治疗。十一评价标准A配合良

18、好、效果好。B基本能配合，或接受但未实行，效果一般。C配合不好或拒绝，效果差。评价日期护士签名中风病(脑出血、脑梗死、脑血栓形成)辨证施护记录单床号: 姓名: 性别: 年龄:住院号: 入院日期: 护理级别:项目分类辨证施护内容效果评价入院当日3至5日7至14日出院前日一证型中经络 中脏腑 气虚血瘀证 痰热腑实证 口肝阳暴亢证 阴虚风动证 风痰阻络证二环境保持病室安静，病室温湿度适宜。保持空气新鲜，注意保暖，避免外寒侵袭。生活起居规律，保持心情舒畅，保证充足睡眠。注意休息，协助患者生活料理。三情志护理创造优雅和谐的养病环境，护理人员态度和蔼，避免不良刺激。宁心静志，调和气息，保持乐观积极心态配合

19、治疗。本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导其自我排解，增强战胜疾病信心。四专科特色护理重症患者，绝对卧床，定时翻身，防止压疮发生。指导患者良肢体位摆放。晨起静坐10分钟再下床或挪至轮椅。评估患者自理能力及跌倒/坠床危险因子，给予相应指导。给予中医特色康复指导:指导患者医疗保健操，指导保健穴位按摩。五辨证施膳饮食宜清淡、易消化、富营养，忌煎炸、生冷、油腻之品。糖尿病患者注意控制进食总热量，三餐分配为1/3,1/3,1/3或1/5,2/5,2/5。多汗者，注意补液，给予香蕉、橙子等含钾食物。纳呆者，可少食多餐，注意饮食的色、香、味。阴虚风动证多食梨、萝卜等。可选用山药枸杞粥、玉竹柏子汤等。风痰阻络

20、证多食香菇、梨、桃、山楂等，忌食热性食物羊肉、肥肉等。可选用薏米赤豆汤、木瓜陈皮粥等。气虚血瘀证多食白菜、冬瓜、木耳、赤小豆等。可选用猪皮红枣羹、桃仁参茶、芪芎鸡肉汤等。肝阳暴亢证多食芹菜、冬瓜、黄瓜、梨等，忌食热性食物如羊肉、狗肉等。药膳可选用天麻枸杞粥、菊花龙井茶、决明子茶等。痰热腑实证多食萝卜、芹菜、冬瓜、绿豆等，忌食辛辣、肥甘食品。可选用贝母冰西瓜、竹沥药粥等。六给药护理中药宜早晚温服，服药观察效果和反应。给予扩血管等药物时，注意监测血压。应用抗凝药物时，注意观察出血情况。注射中药制剂，观察有无药物过敏等不良反应。七对证(症)施护头昏胀痛时，可予按摩太阳穴、风池穴、印堂穴等，或每晚用温

21、水浸足1小时。目赤心烦、头痛者，用菊花、决明子泡水代茶。失眠者可予耳穴压豆，选穴心、神门、皮质下穴。尿潴留患者可予艾条灸，选穴关元、气海等穴。便秘者，可顺时针按摩天枢穴、大肠俞等，必要时给予开塞露或中药灌肠等。八其他措施艾条灸 耳穴压豆可填写:九评价标准A配合良好、效果好。B基本能配合，或接受但未实行，效果一般。C配合不好或拒绝，效果差。评价日期护士签名肛漏(肛瘘)辨证施护记录单床号: 姓名: 性别: 年龄:住院号: 入院日期: 护理级别:项目分类辨证施护内容效果评价入院当日3至5日7至14日出院前日一证型湿热下注证:肛周经常流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，按之有条索状物通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或

22、滑。正虚邪恋证:肛周流脓，质地稀薄，肛门隐痛，漏口时溃时愈，舌淡，苔薄，脉濡。二环境保持病室安静、清洁、整齐、安全。保持空气流通。避免潮湿刺激。三卧位休息活动心情舒畅，消除忧虑，注意休息，保证充足的睡眠。注意休息，避免劳累过度。如有发热、局部红肿则应卧床休息。四情志护理由于肛瘘患者时而流脓，久治不愈，情绪低落，烦躁，应了解其心理活动，做好开导、解释工作，并介绍治疗成功的病例，以增强其治疗信心，解除忧虑，保持心情舒畅。五专科特色护理耳穴压豆:通过对耳穴的按摩和揉捏，达到疏通经络、调节脏腑气血、减轻疼痛的目的;常取神门、皮质下、直肠、交感等穴。大便后遵医嘱用中药熏洗。六围手术期护理术前健康宣教:解

23、释手术名称、手术过程等，消除不良情绪。术前肠道准备、手术区皮肤准备。术晨测量生命体征、执行术前针。术后去枕平卧6小时，禁食禁水。术后注意观察切口疼痛、出血、尿潴留及其他并发症七辨证施膳饮食忌辛辣刺激性食物。湿热下注证:宜食西瓜、绿豆、赤小豆等清热利湿之品。正虚邪恋证:忌生冷、刺激之品。八给药护理湿热下注证:中药汤剂宜偏凉服。正虚邪恋证:中药汤剂宜温服。九对证(症)施护保持大便通畅。排便后应用干净、柔软的卫生纸擦拭，用温水清洗肛周，保持肛周清洁干燥。观察瘘管内外口的情况，流出脓液的色、质、量及气味，肛周局部有无脓肿、压痛、触痛、皮肤湿疹或瘙痒等变化，以及全身伴随症状。消除各种诱发因素，遵医嘱及时

24、用药，如局部外敷、坐浴等。十健康指导保持良好的排便习惯，保持肛周皮肤清洁、干燥。及早治疗肛旁脓肿，避免外口堵塞后引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的瘘。加强身体锻炼，增强机体抗病能力。十一其他措施习惯性便秘者行自我腹部按摩:平卧，双手重叠，自右下腹开始围绕脐部以反问号的图形，顺时针推按腹部。可填写: 十二评价标准A配合良好、效果好。B基本能配合，或接受但未实行，效果一般。C配合不好或拒绝，效果差。评价日期护士签名肛痈(肛门直肠周围脓肿)辨证施护记录单床号: 姓名: 性别: 年龄:住院号: 入院日期: 护理级别:项目分类辨证施护内容效果评价入院当日3至5日7至14日出院前日一证型火毒蕴结证:肛门周围

25、突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘。肛周红肿，触感明显，皮肤灼热。舌质红，舌苔薄黄，脉数。热毒炽盛证:肛门肿痛剧烈，可持续数日，伴恶寒、发热、便秘，肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌质红，舌苔黄，脉弦滑。二环境保持病室安静、清洁、整齐、安全。保持空气流通。避免潮湿刺激。三卧位休息活动疼痛加剧时应卧床休息。发热时应卧床休息。注意避免劳累。四情志护理做好情志疏导，解除害羞及因惧痛而害怕排便、担心预后等心理问题，使其积极配合治疗。五专科特色护理耳穴压豆:通过对耳穴的按摩和揉捏，达到疏通经络、调节脏腑气血、减轻疼痛的目的;常取神门、皮质下、直肠、交感等穴。大便后遵医嘱用中药熏洗。六围手术期护理

26、术前健康宣教:解释手术名称、手术过程等，消除不良情绪。术前手术区皮肤准备。术前测量生命体征，配合医生手术切开引流。术后平卧1小时，夹紧双腿。术后注意观察切口疼痛、出血、尿潴留及其他并发症。七辨证施膳饮食宜清淡、富有营养，忌食辛辣刺激之品。口急性期给予少渣半流质饮食。八给药护理火毒蕴结者，中药应饭后偏凉服。热毒炽盛者，中药应饭后偏凉服。九对证(症)施护饮食宜清淡，不暴饮暴食，忌食辛辣、刺激、油腻之品，戒烟酒。养成良好的排便习惯，勿努责、久蹲、久坐。注意肛门周围的皮肤清洁，勤换内裤，勤沐浴。内裤易宽松透气。积极治疗肛门病变，如肛裂、直肠炎、腹泻等，有遗留的伤口要及时治疗。观察局部红肿热痛程度及范围，注意皮肤温度、成脓与否，以及发热、寒战、乏力、便秘等伴随情况。如软组织感染肿痛、已成脓者，应配合医师及早手术切开排脓，彻底引流，并遵医嘱使用抗生素及全身支持疗法，以免脓肿向深部组织蔓延。十健康指导养成良好的排便习惯，勿久蹲、久坐、注意肛门清洁，勤换内裤。加强体育锻炼，增强机体抗病能力。治疗肛门疾病，如肛裂、肛窦炎、腹泻、内外痔等。十一其他措施习惯性便秘者行自我腹部按摩:平卧，双手重叠，自右下腹开始围绕脐部以反问号的图形，顺时针推按腹部。可填写: