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1、伤寒论临床教程思考题答案1、太阳中风证有汗出的表现，反而用桂枝汤发其汗，因前者是病汗，后者是药汗。临床中病汗与药汗的机制与表现上有何异同点？答：病汗机制：卫气受邪，失于固密，营阴不能内守，泄漏于外，则见汗出表现：汗自出药汗机制：调和营卫，使营卫相合，卫外固密，营阴内守。表现：微汗出，皮肤潮润2、本证（麻黄汤证）与中医内科学中的哪些病证相重叠？【参考35】(35)“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”答： 感冒的风寒束表 、咳嗽的风寒袭肺、喘证的风寒壅肺、哮证的冷哮和寒包热哮可参考、肺痈的初起可参考、水肿的风水相搏可参考。3、从治疗角度讲，误用麻黄汤会有哪些不良

2、后果？原文中有哪些条文直接或间接提及？答：83、84、85、86、87、88、89、49、5083:咽喉干燥者，不可发汗。不良后果：阴液不足，发汗无源，强行发之，不仅伤阴，更助阳热，以致阴伤热炽，变证蜂起。84：淋家不可发汗，发汗必便血。不良后果：误发其汗，不仅助膀胱湿热，耗肾中之阴，且阴伤热炽，迫血妄行，损伤阴络，可发生尿血之证。85：疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。不良后果：因汗血同源，发汗必伤营血，疮家已有气血两虚，复加发汗，则营血更伤。营血伤则不能濡养筋脉，则导致筋脉强直，肢体拘挛的变证。86：衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。不良后果：强发其汗，更加损伤阴

3、血，血不能濡养筋脉，则额两旁陷中之脉紧急；血虚不能上注于目，则目直视而睛不能转动。血虚不养心，神不守舍，则不得眠。87：亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。不良后果：血伤无以濡养筋脉，气伤阳虚无力温煦肌肤，故寒慄而振。88：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。不良后果：心失所养，心神浮越，故恍惚而心乱。汗家重发汗，阴津受伤，阴中滞涩，故小便后阴疼。89：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。不良后果：误用发汗，使脾胃已虚之阳更伤，必然导致胃中冷。胃寒气逆者，可见呕吐，若平日有蛔虫者寄生，可见吐蛔。49：脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉

4、微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。50：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以营气不足，血少故也。4、仲景脉法中，紧脉可以主哪些病证？答： 3-太阳伤寒-脉阴阳俱紧；38-大青龙汤-脉浮紧；46、47、50、55-麻黄汤-脉浮紧 86-麻黄汤-脉急紧； 67-苓桂术甘汤证-沉紧；108-肝乘脾也名曰纵-脉浮紧、129-脏结-脉小细沉紧、135-大陷胸汤-脉沉紧、140？；148-阳微结；189-阳明中风；221-栀子豉汤-脉浮紧；266-小柴胡汤-脉沉紧；283-少阴病阴盛阳亡-脉阴阳俱紧；355-瓜蒂散-脉乍紧5、表里俱病治疗有先表后里者，如原文第4

5、5条、第164条，有先里后表者，如原文第91条、第372条，有表里同治者，如原文第146条、第163条，临床中应如何区别论治？答：先表后里：汗后表证未解或表病兼里实病，法当先解表后攻里（45）：汗后脉浮，诸症仍在，说明病仍在太阳，而未入里，病在表，仍当汗解，但因病在汗下之后，正气先伤，不可用麻黄汤峻汗，只宜用桂枝汤缓发其汗，以除在表未尽之邪。（太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。）（164）：今见恶寒，为表邪未尽，外有表证，兼里有痞证，为表里同病，治法当先解表，表解乃可攻痞。（伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解

6、也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。）先里后表：表病兼里实，里实急或表病兼里虚重证（91）：此虽有身疼痛的表证，兼有脾肾阳衰之危证，故必须急救其里，回阳救逆。（伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。）（372）：虽有身体疼痛表证，但里证为脾肾阳微的虚寒下利重证，当先温其里，待里阳恢复，清便自调后，才能治其表证。（下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。）表里同治：表里同病，表证已轻，里证不重或表证兼里虚证（146）：本证为太阳表证未解，进而邪犯少阳，太

7、阳表证已轻，少阳之证不重，治宜太少两解之法。（伤寒六、七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。）（163）：此为里虚寒兼表不解的表里同病，当以表里同治。（太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。）6、本证（42）与外感病“脉浮弱”者在病因、病机方面有何异同点？【参考57】（42）太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤（57）伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。病因相同点感受风寒之邪未除不同点42条：外邪未解57条：太阳伤寒发汗后，余邪未除病机相同点风寒在表不同点42条：正气不足，外感风寒

8、57条：余邪在表未除7、本证（桂枝加葛根汤证）可与内科中的哪些疾病相联系？【参考14】（14）太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 答：见于感冒、麻疹、荨麻疹、颈椎病、落枕、头痛、神经官能症、高血压等出现本方证者8、伤寒论中喘证可由哪些病因引起？病机分别是什么？ 答： 病因：外感风寒，表证误用下法，寒饮射肺，汗下后外邪入里化热，阳明热盛，腑气壅滞 病机：桂枝加厚朴杏子汤证：下后表邪乘虚内陷，肺气不利葛根芩连汤证：表证未解，里热迫肺，肺气不利麻黄汤证：外感风寒，卫阳被遏，肺气不宣小青龙汤证：水寒射肺，肺气上逆麻杏石甘汤证：肺热壅盛大承气汤证：实热壅滞，气机不得通降9、本证（桂枝加

9、厚朴杏子汤证）与内科中哪些病证相重叠？【参考18、42】（18）喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（42）太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 答：与喘证、咳嗽相重叠10、本证（桂枝去芍药加附子汤）用药时为什么要去掉芍药，而太阳漏汗证却不需要去芍药？【参考21、22】（20）太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（21）太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（22） 若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。答：去芍药：芍药味酸，入血分和阴分，对胸阳之气不利芍药妨碍桂枝宣发、腾达，振奋心胸阳气的作用不去芍药：芍药与甘草酸甘化阴，缓解四肢

10、拘急的症状。芍药与桂枝相伍调和营卫，阻止营阴的继续外泄。补充：漏汗难免伤津液，芍药养阴生津11、本证治以葛根汤，即桂枝汤加葛根、麻黄，而不用麻黄汤加葛根，为什么？这对我们临床用方有何启示？ “太阳病，项背强几几 ，无汗恶风，葛根汤主之”（31）原因：若用麻黄汤加葛根，会导致津液更加不升，而芍药、生姜、大枣可以补充津液。仲景认为麻黄汤发汗力强，恐汗出过多伤津，难以达到生津液，濡润经脉的目的，而桂枝汤加葛根、麻黄则既能发汗解表散寒，又能升津舒筋，濡养经脉，且方中芍药敛阴护营，而无过汗之忧，炙甘草、大枣甘缓补益中焦，益阴和阳，使气血生化有源，防止亡阳脱液之变。 临床用方时应从以下两方面来考虑：从理法

11、上来看，葛根汤证与麻黄汤证虽皆为外感风寒，无汗恶风。但二者不同的是，麻黄汤证为寒邪外束,卫闭营郁，肺气不宣，症见表实而喘，虽有头项强痛而不见项背强几几。葛根汤证为寒邪在经，经气不利，症见表实兼项背强几几，但无气喘。桂枝加葛根汤证为风邪在经，太阳经气不利。 故葛根汤用麻黄发散风寒， 而桂枝加葛根汤则不用麻黄，林亿等人认为，葛根汤应为桂枝加葛根再加麻黄。从方药组成上来看，以药辨证，葛根汤中虽有麻黄，但无杏仁，却有芍药，仲景用麻黄汤解表散寒绝无加芍药之理。而桂枝汤解表散寒，同时用芍药酸敛阴柔，敛阴护营，故葛根汤确实应为桂枝汤加葛根、麻黄而成。葛根用药四两，为主药君药，功在生津液，舒筋脉，又助、桂解表

12、发汗，麻黄用药三两，用量大于桂枝，是因寒邪在经，意为增强桂枝汤解表发汗之力，兼以散经之寒。12、葛根在伤寒论中有哪些功用？【参考32、33】葛根始载于神农本草经，其性味甘、辛、平，无毒。入脾、胃、肺、膀胱经，有发表解肌、升阳透疹、解热生津之功效。配桂枝、麻黄，发表解肌，生津舒筋“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之（14）。”“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之（31）。”用桂枝汤加葛根，乃取桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根以解肌发表，且能鼓舞胃气上行，升津液，润濡经脉，项背拘急而解。合半夏，解散表邪，降逆止呕“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之（33）”。

13、太阳与阳明合病，外邪未解，内迫阳明，会有两种病情出现，太阳之邪不得外解，扰阳明，迫大肠，致使大肠传导功能失司，水谷不别，混杂而下，泄利自然而作。另者，不解之邪直迫阳明，扰动气机，致使胃气不降，胃之运化功能失调，逆而上行，其呕乃作。方加味辛，气平之半夏，辛则开结，平则降逆。葛根既有解肌发表之功，又能升发清阳，鼓舞胃气升腾，二药相伍，降中有升，升降调，胃气和，表邪解，呕逆止，诸证自愈。伍黄芩、黄连，轻清透邪，坚阴止利“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之（34）。”太阳病误下，致伤胃肠，因而下利不止。方中重用芩、连，化其下陷之热，而即用葛根之轻清透表

14、者，引其化而欲散之热，尽达于外，则表里俱清矣。13、大青龙汤倍用麻黄，在本方中麻黄用量达六两之多，为伤寒论中麻黄用量最大的法剂。联系原文第48条“阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦”，我们推断张仲景为什么要重用麻黄？【参考38、39】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）重用麻黄的目的有二:一为抵制石膏的约束(加入石膏的本意即为防止大量麻黄发散过度,何来用麻黄抵制石膏之说)，加强或曰恢复其散寒发表的功效，但倍用麻黄后仍不可能

15、达到原麻黄汤的功力。其二意在宣肺利水，突出麻黄与石膏的配伍而改变原有温散的功效。根据仲圣用药配伍规律分析，麻黄与石膏相伍时，其发汗解表的功效几乎完全受到抑制。大青龙汤中麻桂并用，发汗解表的功效受石膏的抑制而减弱，倍用麻黄可收到二种效果，用于外寒里热表证较重时，可抑制石膏的约制，适当加强散寒解表的功效，但不及麻黄汤的峻汗之猛力;用于表证轻微，肺失宣发，水液停蓄肌肤之身重、水肿时，可突出麻石相伍宣肺利水的功效。14、肾为水火之脏，其卦为坎，一阳陷于二阴之间，肾水之中暗含命门之火，肾水盛则命门之火安其宅，若肾水亏，则由于火性上炎，命门真火就会上冲，由此推测小青龙汤拔“肾根”的机制是什么？【参考40、

16、41】伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）伤寒，心下有水气，咳而微喘、发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草组成。麻黄、桂枝二药均为辛温之品，二药合用，发汗解表之力增加，干姜大辛、大热，细辛、半夏性辛温，辛温之品有伤津耗液之弊，虽方中芍药、五味子味酸等酸敛之品，但全方毕竟燥烈辛散，用之不当，则会伤津耗液，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，若津液损耗，则肾精的来源减少，则肾精生成不足，故有拔“肾根”之弊。15、伤寒论中的引起大便不通的原因有哪

17、些？津液亏损，肠失濡润“太阳病中风，以火劫发汗“一不大便”( 111)。“太阳病，若发汗,若下，若利小便，此亡津液不更衣，内实，不便难”(181)。“太阳病，若吐、若下、若发汗后，“一大便因鞭者”等(250)。其机理在于汗、吐、下、利小便及火法，用之不当，则常招致津液耗损，肠失濡润，大便必然秘结。补充：肺气郁闭，如36“不可下”是否即隐藏“大便难”之意？燥热结实，腑气奎滞 属于此类者，如“大便当鞭，而反不利“一此为内实也”( 105)、“胃中必有燥尿五六枚也，若能食者但鞭耳”(215)，“病人不大便五六日，绕脐痛，烦燥发作有时者，此有燥尿” 239)，“不大便，烦不解，腹满痛者”(241)，“

18、津液外出，胃中燥，大便必鞭 ( 213)等，以上诸条，或因邪热内陷，或因误治津伤化燥，燥热成实，或与故有宿食相结，致使燥屎阻滞不得下行，腑气不通，大便秘结，或热结旁流。阳虚气弱，推动无力“伤寒八九日，风湿相持，身体疼烦，不能自转侧“一，其人大便鞭，小便自利者，去桂加白术汤主之”(174)，该条说明脾胃阳虚脾失健运，湿邪内困所致之便秘，用去桂加白术汤治之，用以温经散寒，健脾燥湿除风，而诸证自平矣。疲热互结，津燥便秘 如“本有久疲血，故令喜忘，屎虽鞭(后面是“便反易”啊)”(237)，“假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血”(257)。前者是阳明久瘀蓄血证，后者为阳明合热蓄

19、血证，二者病机相同、证候略异，只有新久之分，均由阳明邪热与“瘀血”互结所致，治法皆宜破血逐瘀，抵当汤主之。16.表里同病时，治疗大法或先汗后下或先下后汗，参考原文第90条应该怎样确立表里先后治则？【参考44、45、56】 答：第90条：“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发其汗，治不为逆。本先下之，而反汗之。”大凡外感病的审治，必先辨别表里。若是表证，当用汗法，使邪从汗解；若是阳明里实热证，当用清热泻实之法，使邪从内消。表里同病者，其治疗原则，则应根据表里证候的轻重缓急，而决定先治表后治里，或先治里后治表，或表里同治。“本发汗而复下之”，是表里同病时，里证不急不重，当循先表后里的原则，即所谓“若

20、先发汗，治不为逆”。若反其道而行之，用先里后表（先下后汗）的治法，则为逆治。“本先下之而后反汗之”，是说表里同病时，若里证为急为重，则当先救其里，用先里后表的原则，即所谓“若先下之，治不为逆”.若反用先表后里（先汗后下）之法，则亦为逆治。 一般而言，表病传里，表里同病，里证不重，宜先表后里，此乃常法。然常中有变，如本条后半段即是表里同病，而里证重急，则以治里为先。 表里同病举例。第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。”外有太阳病不解，即发热、恶寒、头痛等症仍在，内有不大便之症。此时虽有不大便，但不甚急，治疗原则应先表后里，解表后方可治里，不可颠倒。若先行攻下，损

21、伤里气，易致病变，故曰“不可下，下之为逆”。第45条：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”此条论述太阳病误下后表证不解，反而使表邪陷里。今脉浮，并在表，故应再汗，但正气已伤，亦不可用麻黄汤，宜用桂枝汤缓发其汗，以除表邪。 第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。”此为根据小便清否辨表里证治。若小便黄赤，则为里实热证，当治里，宜以承气汤类通腹泻热。反之，若小便清长，邪乃在表，可用桂枝汤调和营卫，解表里自合。17、本证（桂枝甘草汤）可与中医内

22、科学中的哪些疾病相联系？【参考64】（64）发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。答：本条论述发汗过多，损伤心阳而致心悸的证治。除心下悸外，常伴见胸闷，短气，乏力,恶寒喜暖，四肢不温等心阳气虚的表现。桂枝甘草汤温通心阳，为治疗心阳虚之祖方。中医内科学中心系病证心悸相关联。与心悸之心阳不振证相类似。18、火热实证烦躁与阴盛证烦躁应如何鉴别？伤寒论中有无相关条文论及？火热实症烦躁：发热恶寒，身疼痛，无汗，烦躁。阴盛证烦躁：精神萎靡，脉象沉微细，四肢不温，烦躁。所以太阳病和少阴病都有阴阳俱紧的脉象，浮紧的属太阳，沉紧的属少阴。323.少陰病，脈沈者，急温之，宜四逆湯。282.少陰

23、病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渇者，属少陰也。虚故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。309少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。300.少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死26服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。38太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。168伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之

24、。19、心藏神，心神为邪所扰则失藏而惊狂，张仲景于本方中用龙骨、牡蛎重镇潜敛以安定心神，除本方外，在经方中还有哪些方剂用这两味药来安定心神？ 桂枝甘草加龙骨牡蛎汤 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 补充：柴胡加龙骨牡蛎汤金贵要略论注风引汤方、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤20、本证（桂枝去芍药加龙骨蜀漆牡蛎救逆汤）惊狂与阳盛惊狂临床表现有何异同？【参考112】（112）伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。答：两者皆有惊狂的神志症状。桂枝去芍药加龙骨蜀漆牡蛎救逆汤证为心阳虚之惊狂，因心阳虚，心神不敛，复被痰扰所致。主要表

25、现为其人如狂，卧起不安；临床上还可有心悸，胸闷，易受惊，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉虚弱或结或代等心阳虚的典型表现。此外，尚可有苔白腻，甚至喉中痰鸣等痰浊上扰的症状。 阳盛惊狂代表如大承气汤证，系阳明浊热循经上扰心神所致。主要表现为“独语如见鬼状”“发则不识人，循衣摸床，惕而不安”；临床上还可见到阳明实证的典型症状，如大便难、日晡所发潮热、手足汗出、腹部胀满、绕脐痛等。21、肾主水，心主火，水火既济则和，水火未济则病，肾水上凌心火则欲发奔豚，若心火下灼肾水，应会有何表现？宜如何治疗？伤寒论中有无论述相关内容？答：在生理状态下，心火下达肾水，肾水上济心火，使肾水不寒，心火不亢，则水火互济，心肾相交。

26、若心火独炽，下吸肾水，则肾阴暗耗，以致肾水亏于下，心火亢于上而致心肾不交。心火偏亢，扰动心神，则见心烦，失眠，多梦，心悸；肾水亏虚，髓海失充，脑髓失养，则眩晕，耳鸣，健忘；腰膝失养，则腰膝酸软；阴虚内生，相火妄动，扰动精室则梦遗，带下；阴虚阳亢则五心烦热，咽干口燥，潮热，盗汗，舌红，脉细数。应治以滋阴泻火，交通心肾之法。伤寒论中与其相关的条文是(303）少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。论述的是少阴阴虚火旺不寐证。方用黄连汤。黄芩、黄连泻心火以除烦，阿胶滋肾水，鸡子黄养心血以滋少阴之阴。芍药与芩、连相配，酸苦涌泄以泻火；与鸡子、黄阿胶相配，酸甘化液以滋阴，又能敛热安神以和

27、阴阳。22、本方（桂枝加桂汤）中加桂二两，历来有肉桂与桂枝之争，根据本证病机，你如何认识？为什么？（117）烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹，上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 答： 我认为桂枝加桂汤是加重桂枝的用量。根据神农本草经中记载，桂枝有“降逆气，散结气，补中气”之功。具体来说，其一是能下气。陈修园、张令韶认为，桂枝能疏肝下气，如苓桂术甘汤证，水气之所以上冲，即与肝气的激发与挟持有关。日本医家根据“气上冲”用桂枝的道理，认为“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”与本条气上冲证联系理解，提出凡是上气之证都可酌用桂枝。其二是能开结气，如桃核承气汤用

28、桂枝取其通阳开结一散蓄血之用。其三是补中气，如桂枝甘草汤能温补心气，桂枝汤可调和脾胃以建中气，而本证病机为心阳虚，下焦阴寒之气乘虚上逆，重用桂枝，也正是为了加强补心、通阳、下气的作用，用之奔豚，最为适宜。从临床应用以及现代药理研究来看，桂枝与肉桂同样有效。23、水饮内停与气血不足皆可引起“起则头眩”，从临床表现及病变机制方面，应如何鉴别？【参考67】（67）伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。水饮内停气血不足临床表现心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，起则加重，脉沉紧。眩晕动则加剧，劳累即发，面色无华，唇甲色淡，神疲乏力，倦怠懒

29、言，舌淡苔薄白，脉细弱。病因病机邪在太阳，误施吐下，损伤脾阳，脾失健运，水饮内生，饮停心下，水气上冲。气血亏虚，清阳不展，脑失所养。24、水气上冲可由哪些原因引起？【参考67】答：“若吐若下”先点出了证机属虚而非实。正是心阳先虚，然后才有“水气上冲”的发生。心属火，为阳中之太阳。上居于胸中，秉火阳之权威，震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因吐下之余定无完气，心阳一虚，则坐镇水寒之权威失势，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机，导致水气上冲。 过用下法，损伤脾阳，土虚不能制水，更使水气上冲。25、本证（小建中汤）外感兼内伤，为何治疗时先治外感后治内伤？与原文第49、50条相联系，我们能得到什么启示？

30、（102）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。伤寒二三日，当见表证，然未经误治即见心中悸而烦，据证以辨，既无邪热扰动胸膈、阳明燥屎内阻、邪郁少阳之证，又无水气凌心之象，必是里气先虚，心脾不足、气血双亏之人复被邪扰所致。治此证者不可攻邪，但建中补虚，补益气血生化之源，正气充盛，则邪气自退，烦悸皆止。此属先里后表之法，故治宜小建中汤温中补虚，调补气血，安攘内外。（49）脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈（50）脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。此

31、上两条的论述均为伤寒夹虚不可发汗。49条为误下后里虚，尺中脉微不可发汗，此时若误发虚人之汗，常会导致邪气未去，正气被伤，使病情恶化，为之奈何？一可借助饮食调养，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，可祛邪外出，则汗出自愈；然则不能自愈者，即虽待日久正气仍然不能恢复，表邪亦不能自解，可用小建中汤扶中补虚，外调荣卫，此为“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。50条为尺中脉迟营血不足者，禁用发汗，脉迟为营血涩滞不足之象，故仍为里虚之证。此属虚人外感，虽有表邪，仍不可发汗，否则强发虚人之汗，犯“夺汗者无血”之禁忌，更伤营血且有劫阴之变。此上三条，均给我们伤寒夹虚应治应先里后表之法。26、小建中汤在桂枝汤的基础上倍用芍药的用意是什么？答：倍用芍药，配甘草、大枣酸甘化阴，以养血和营，缓急止痛。27、腹胀满可由哪些原因引起？本证（厚朴生姜半夏甘草人参汤）腹满与太阴病腹满有何区别？答：太阳病篇太阳蓄血证因热与瘀血结于下焦, 以致气血不利, 可见少腹胀满；误汗伤脾, 脾虚气滞而生腹胀满；伤寒下后, 热留胸膈, 无形之气壅滞于腹可致腹满；腹满可由肝热过甚, 克害脾土, 运化失职所致；腹满可由木火刑金, 肺失通调水道之功能所致；太阳病误用火攻, 火热之邪随血脉布散全身,邪热壅遏于