产科个性化护理表单.docx

1、产科个性化护理表单日期 时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期 时间签名恐惧：与胎 盘早剥起病 急、进展 快，危及母 儿生命有关患者恐惧程 度减轻，患 者积极配合 治疗及护理严密观察病情。监测生命体征，注意病人主诉，如憋气，心慌等。及时通知医生，尽早 识别并采取措施，争取抢救时间备好抢救药物及器械，以便做到争分夺秒。开通两条静脉通路，至少有一条是套管针，以备快速补液、用药及输血。冋时记录好病 情和用药患者恐惧 程度减轻患者主动 配合治疗及 护理,-44* V、人/、潜在并发症：凝血功能障碍患者未发生 凝血功能障 碍，或虽发 生被及时发 现处理评估患者基本情况，针对患者具体情况给予心理疏导

2、 向患者介绍手术的必要性、手术方式和注意事项 向患者介绍同种疾病患者术后恢复情况鼓励患者倾诉自己的想法患者未发 生凝血功能 障碍虽发生被 及时发现处 理,-44* V、人/、 潜在并发症：产后出血患者未发生 产后出血， 或虽发生被 及时发现处 理分娩前配血备用，分娩时开放静脉。分娩后及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱做切除子宫的术前准备。未发生出血者，产后仍应加强生命体征观察，预防晚期产后出血的发生患者未发 生产后出血 虽发生被 及时发现处 理日期 时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期 时间签名焦虑和恐 惧：与知 识缺乏有 关患者焦虑/ 恐惧的程度 减轻，患者 积极配合治 疗

3、及护理多与患者沟通，交流，理解病人的感受；宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；动员家庭支持，给予病人安慰；创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠患者焦 虑/恐惧程 度减轻患者主 动配合治 疗及护理,-44* 广亠 、人 / F、 潜在并发症：胎儿窘迫未发生胎儿 窘迫，或虽 发生被及时 发现处理遵医嘱予营养，新三联治疗；嘱病人左侧卧位，协助吸氧 30分钟tid;监测胎心，定时做胎心监护；指导病人自测胎动；定期行B超检查，了解胎儿及胎盘情况。未发生 胎儿窘迫 虽发生 被及时发 现处理,-44* 广、人 / F、 潜在并发症：失血性休克患者未发生 失血性休 克，或虽发 生被及时发 现处

4、理绝对卧床，开放大静脉，遵医嘱补液，吸氧 4升/分；严密监测生命体征及血氧饱合度；严密观察并记录阴道流血量，色；做好患者的心理指导，减少恐惧心理；做好抢救的同时，积极术前准备，终止妊娠强患者的康复参与性。感染疼痛：及时清创换药，保持敷料干燥，遵医嘱使用抗生素心理护理：耐心倾听，重视患者主诉，做好疼痛相关的知识宣教，使患者正确认识疼 痛，以保证疼痛治疗的有效性。止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等。患者未 发生失血 性休克虽发生 被及时发 现处理有感染的 危险：与 失血、产 妇抵抗力 下降、胎 盘剥离面患者未发生 感染，或虽 发生被及时 发现处理遵医嘱予抗炎补液治疗，必

5、要时更换抗生素；严密监测生命体征，尤其是体温变化，适时物理降温；定期复查血常规；观察恶露的量，色，味；指导产褥期卫生，勤换内衣裤，做好会阴护理；观察腹部切口敷料情况，适时换药，并严格无菌操作；患者未 发生感染 虽发生 被及时发 现处理接近宫颈 外口、细 菌易侵入 有关保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增强机体抵抗力；注意保暖，避免感冒。日期 时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期 时间签名有体液不 足的危 险：与阴 道大量出 血有关患者未发生 体液不足， 或虽发生被 及时发现处 理积极寻找出血原因：检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无 裂伤及子宫收缩情况，并重视患者的主诉。持续监测产

6、妇生命体征。针对出血原因，遵医嘱给予正确的处理。建立两条静脉通路。遵医嘱给予留置导尿患者未 发生体液 不足虽发生 被及时发 现处理焦虑/恐 惧：与阴 道大出 血、有死 亡逼近的 压迫感有 关患者焦虑/ 恐惧的程度 减轻，患者 积极配合治 疗及护理医护人员服务热情、周到、技术熟练，充分取得患者的信任， 建立良好的护患关系。主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需求。讲解产程大致经过，产时配合的注意事项，以及减轻产痛的方法和胎儿自我监测的方 法患者紧 张/焦虑程 度减轻患者主 动配合治 疗及护理有感染的 危险：与 失血后抵 抗力降低 及手术操/ / . r 亠、/作有关患者未发生 感染

7、，或虽 发生被及时 发现处理遵医嘱给予预防性的抗生素。恶露需处理干净，每天做会阴护理。助产操作应严格无菌操作。指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。患者未 发生感染 虽发生 被及时发 现处理,-44* 广、人 / F、 潜在并发症：出血性休克患者未发生 出血性休 克，或虽发 生被及时发 现处理严密观察生命体征，并对应治疗。迅速建立2路以上静脉通道，抽血交叉备用，输血、输液等做好抢救的准血。 注意观察皮肤颜色、尿量、表情、产妇的自觉症状。取休克体位，吸氧保暖。观察子宫收缩情况、宫底高度、评估出血量、色、性状，准确记录。患者未 发生出血 性休

8、克虽发生 被及时发 现处理发 生日期 时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期 时间签名焦虑/恐 惧：知识 缺乏患者焦虑/ 恐惧的程度 减轻，患者 积极配合治 疗及护理充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做 到使患者放心舒适。积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧 张的情绪。教会产妇自我观察产后出血及恶露变化的方法。进行产后饮食及用药指导。患者紧 张/恐惧 程度减轻患者主 动配合治 疗及护理气体交换 受损：与 肺动脉高 压、肺水 肿有关患者胸闷、 呼吸困难症 状改善给予高流量加压面罩吸氧，必要时用呼吸机。按医嘱立即给予

9、抗过敏、解痉、扩容治疗。严密观察并记录生命体征及肺部听诊征象，持续监测产妇的生命体征，密切注意血压 和脉搏及尿量的变化。立即取半卧位，呼叫尽可能多的医护人员人到场，参加抢救患者胸 闷、呼吸 困难症状 改善组织灌注 不足：与 弥散性血 管内凝血 及失血有 关患者出血得 到控制，体 液维持平衡严密监测患者的生命体征，胎心率、宫缩情况，记录出入液量。 口 静滴肝素时，及时复查凝血功能，过量可引起出血倾向。按医嘱及时准确留取各种血尿标本，注意尿的色和量，如有异常及时报告。患者出 血得到控 制，体液 维持平衡有胎儿宫 内窘迫的 危险：与 羊水栓塞、母体 呼吸循环 功能衰竭 有关未发生胎儿 宫内窘迫， 或

10、虽发生被 及时发现处 理病人取半卧位，正压给氧，必要时行气管插管或气管切开，保证供氧，减轻肺水肿， 改善脑缺氧监测胎心，定时做胎心监护；定期行B超检查，了解胎儿及胎盘情况。胎儿正 常虽发生 胎儿窘迫 被及时发 现处理日期 时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期 时间签名焦虑/恐 惧：知识 缺乏患者焦虑/ 恐惧的程度 减轻，患者 积极配合治 疗及护理告知胎膜早破的相关知识及注意事项告知产兆有哪些告知早产如果不可避免，可入 NICU治疗告知如何保持会阴的清洁卫生告知配合保持床单位整洁的重要性患者紧 张/恐惧 程度减轻患者主 动配合治 疗及护理有感染的 危险：与 胎膜破裂 后，下生 殖道内病

11、原体上行 感染有关患者未发生 感染，或虽 发生被及时 发现处理做好全身尤其是会阴的清洁卫生保持床单位的整洁加强营养，提咼机体抵抗力 口 定时监测血常规及C反应蛋白严密观察羊水的色，味腹痛的情况超过12小时预防性使用抗生素患者未 发生感染 虽发生 被及时发 现处理潜在的并 发症：早 产患者未发生 早产，或虽 发生被及时 发现处理注意产兆及产程观察定时监测胎心适时行阴道检查。做好产妇的心理，饮食护理。严密观察羊水的量，色，及早发现胎儿宫内窘迫。 告知妊娠35周后，胎肺已成熟，消除其紧张情绪患者未 发生早产 虽发生 被及时发 现处理潜在的并 发症：脐 带脱垂未发生脐带 脱垂，或虽 发生被及时 发现处

12、理胎膜破裂后做到及时听胎心，必要时 NST绝对卧床，抬高臀部指导床上使用便器指导床上用餐做好知识及饮食宣教未发生 脐带脱垂 虽发生 被及时发 现处理日期 时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期 时间签名有受伤的 危险（母 亲）：与 发生抽搐 有关患者未发生 受伤，或虽 发生被及时 发现处理协助医生控制抽搐，遵医嘱用药。专人护理，防止受伤，保持产妇呼吸道通畅，取出假牙，立即给氧，用开口器或于 上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌。减少刺激，以免诱发抽搐，室内保持绝对安静，以避免声、光的刺激，一切治疗活动 和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰患者。严密监护，密切注

13、意血压，脉搏，呼吸，体温，及尿量，记 24小时出入量。患者未 发生受伤 虽发生 被及时发 现处理有窒息的 危险：与 子痫昏迷 状态有关患者未发生 窒息，或虽 发生被及时 发现处理子痫发生后，首先应保持患者的呼吸道通畅，立即给氧，用开口器或于上、下磨牙间 放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定以防唇舌咬伤或舌后坠。病人取头低侧卧位，以防粘液吸入呼吸道或舌阻塞呼吸道。必要时用吸引器吸出喉部粘液或呕吐物，以免窒息。在病人昏迷或未完全清醒时，禁饮食和口服药物如有义齿（假牙）应取出患者未 发生窒息 虽发生 被及时发 现处理有胎儿受 伤的危 险：与胎 盘血流里 减少致胎 儿宫内缺 氧有关胎儿未受 伤，或虽发

14、生被及时发 现处理遵医嘱左侧卧位，吸氧 Tid每次30分钟，以缓解胎儿窘迫，必要时持续低流量吸氧。 抽搐得到控制后，做好术前准备，适时终止妊娠。监测胎心Q4h,自测胎动每天 3次，每次1小时。密切观察阴道流水、流血、腹痛情况，如有异常及时报告及时处理并做好记录。胎儿未 受伤虽发生 被及时发 现处理焦虑：与 担心妊娠 期高血压 疾病对母 儿的影响 有关患者焦虑的 程度减轻， 患者积极配 合治疗及护 理评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。根据患者的顾虑给予解释或教育。加强高危门诊的护理，做好卫生宣教，早期发现、早治疗防止病情发展。患者焦 虑的程度 减轻患者主 动配合治 疗及护

15、理日期 时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期 时间签名焦虑和恐 惧：与缺乏 剖宫产知识， 亠 、/有关患者焦虑/ 恐惧的程度 减轻，患者 积极配合治 疗及护理嘱病人避免感冒，以免延误手术 讲述病人术后必要的知识。鼓励病人说出担心的事。讲解术后多翻身和早期下床活动的重要性及教会翻身技巧。指导病人在床上如何翻身、饮水、咳嗽。患者焦虑/ 恐惧程度减 轻患者主动 配合治疗及 护理舒适的改 变：与疼痛， 亠 、/有关患者主诉疼 痛减轻或消 失，感觉舒 适教会病人分散注意力的方法，如深呼吸，自己默默数数等 区别刀口疼痛与子宫收缩疼痛，把生理疼痛给病人解释清楚 按医嘱应用止痛剂。对手术后刀口痛给予预

16、防性应用镇痛药并介绍用药后反应 鼓励其家属给以关心保持外阴尿道口清洁。患者主诉 疼痛减轻患者主诉 疼痛消失有便秘的危 险：与手术 后活动减少 及饮食有关患者未发生 便秘或虽发 生被及时发 现处理观察肠鸣音及排气情况 鼓励帮助病人适当活动 进食含纤维的食物 必要时给予缓泻剂患者未发 生便秘虽发生被 及时发现处 理有体液不足 的危险：与 子宫收缩乏 力有关患者未发生 体液不足或 虽发生被及 时发现处理术后注意观察血压及脉搏，每 2h测量一次血压注意阴道流血量及性质，按医嘱应用缩宫素及止血药物 保持有效地输液患者未发 生体液不足 虽发生被 及时发现处 理有感染的危 险：与乳汁 淤积有关患者未发生 感

17、染或虽发 生被及时发 现处理及时哺乳，并教会病人挤奶的手法保持乳头周围清洁遵医嘱应用抗生素患者未发 生感染虽发生被 及时发现处理住院号:日期 时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期 时间签名焦虑：与 担心胎儿 健康等因 / .、/、素有关。患者焦虑的 程度减轻， 患者积极配 合治疗及护 理孕妇的情绪状态会影响其保胎效果，因此护士应注意观察孕妇的情绪反应，加强心理 护理，从而稳定孕妇情绪，增强保胎信心。护士需向孕妇及家属讲明以上保胎措施的必要性，已取得孕妇及家属的理解和配合。患者焦 虑程度减 轻患者主 动配合治 疗及护理感染的危 险：与阴 道流血时 间过长、宫腔内有 残留组织 等因素有 关

18、患者未发生 感染或虽发 生被及时发 现处理护士应监测病人的体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等严格执行无菌操作规程，加强会阴护理。指导孕妇使用消毒会阴垫，保持会阴清洁，维持良好的卫生习惯。当护士发现感染征象后应及时报告医师，并按医嘱进行抗感染处理。护士还应嘱病人流产后 1个月返院复查，确定无禁忌症后，方可开始性生活。患者未 发生感染 虽发生 被及时发 现处日期 时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期 时间签名营养失 调：低于 或咼于机 体需要量 与血糖 代谢异常 有关患者未发生 营养失调或 虽发生被及 时发现处理饮食治疗能量总供应： 33kcal/kg，碳水化合物45-50%

19、,蛋白质20-25%,脂肪30%并注意维生素、钙、铁剂的补充。进食含膳食纤维丰富的食物如：全麦、杂粮、绿叶菜、西红柿、黄瓜等。指导孕妇学会自我监测血糖，合理饮食，少量多餐。适当限制食盐。患者未 发生营养 失调虽发生 被及时发 现处焦虑：与 缺乏糖尿 病知识有 关患者焦虑的 程度减轻， 患者积极配 合治疗及护 理评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。根据患者的顾虑给予解释或教育。加强高危门诊的护理，做好卫生宣教，早期发现、早治疗防止病情发展。 进行产后饮食及胰岛素使用方法指导患者焦 虑程度减 轻患者主 动配合治 疗及护理有感染的 危险：与 糖尿病对 感染的抵 抗力下降 有关患

20、者未发生 感染或虽发 生被及时发 现处理遵医嘱给予预防性的抗生素。恶露需处理干净，每天做会阴护理。助产操作应严格无菌操作。指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。患者未 发生感染 虽发生 被及时发 现处理有胎儿受 伤的危险：与巨 大儿、畸 形儿、胎 肺成熟延 迟有关胎儿正常或 虽受伤被及 时发现处理遵医嘱左侧卧位，吸氧 Tid每次30分钟，以缓解胎儿窘迫，必要时持续低流量吸氧。 病情得到控制后，做好术前准备，适时终止妊娠。监测胎心Q4h,自测胎动每天 3次，每次1小时。密切观察阴道流水、流血、腹痛情况，如有异常及时报告及时处理并做好记录胎儿正 常虽受伤 被及时发 现处理,-44* r 亠 、人

21、 / /、 潜在并发症：低血糖患者未发生 低血糖，或 虽发生被及 时发现处理严密观察有无心悸、面色苍白、出冷汗等低血糖症状，血糖 3.9mmol/L应立即处理进食随身携带含糖咼的食物，复测血糖恢复至正常。产后胰岛素的用量需重新评估。遵医嘱定时监控血糖，如有异样及时报告并做出处理。患者未 发生低血 糖虽发生 被及时发 现处理,-44* 广、人 / F、 潜在并发症：酮症酸中毒患者未发生 酮症酸中 毒，虽发生 被及时发现 处理严密观察病情，手术当天每 2小时测一次，平稳后遵医嘱准确配制葡萄糖与胰岛素的比例，使血糖维持在 5.6 6.0mmol/L。一般术后24小时胰岛素用量为原剂量的 1/2.如有

22、酮症酸中毒应立即建立双路静脉输液，一路静滴生理盐水，一路遵医嘱使用胰岛 素。给患者取舒适体位，密观生命生体及尿量的变化。准确记录 24小时出入水量患者未 发生酮症 酸中毒虽发生 被及时发 现处理日期 时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期 时间签名焦虑/紧 张：与知 识缺乏及 担心胎儿 女危有关 关患者焦虑/ 紧张的程度 减轻，患者 积极配合治 疗及护理评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。根据患者的顾虑给予解释或教育。加强高危门诊的护理，做好卫生宣教，早期发现、早治疗防止病情发展。患者紧 张/焦虑 程度减轻患者主 动配合治 疗及护理活动无耐 力：与心 排血下降 有关

23、患者能了解 如何调整日 常生活习惯 以适应妊 娠、分娩及 产褥置单间，提供安静、舒适的环境，室内温、湿度适宜，一切生活护理由护理人员承 担。绝对卧床休息，保证每天至少 810小时的睡眠时间。日常需要品放至床旁触手可及处。指导床上使用便器。进食咼蛋白，咼纤维易消化饮食，防止便秘。做好头面部及会阴的清洁护理，维持日常形象患者能 积极配合 治疗，以 适应妊 娠、分娩 及产褥,-44* 广、人 / F、 潜在并发症：心力衰竭患者未发生 心力衰竭虽 发生被及时 发现处理加强孕期保健：定期产前检查或家庭访视，以防病情加重。充分休息，避免过劳控制输液速度及输液量，心衰者应严格控制输液速度以 2030滴/分钟为宜。妊娠16周后每日限盐4 5g。合理营养，控制体重整个孕期体重不超过 10公斤患者未 发生心力 衰竭虽发生 被及时发 现处理,-44* 广、人 / F、 潜在并发 症：有感 染的危 险患者未发生 感染，或虽 发生被及时 发现处理合遵医嘱给予预防性的抗生素。恶露需处理干净，每天做会阴护理。助产操作应严格无菌操作。指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。进食咼蛋白、咼维生素、低盐、低脂饮食，以增强机体抵抗力。患者未 发生感染 虽发生 被及时发 现处理