产科个性化护理表单.docx
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产科个性化护理表单
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
恐惧:
与胎盘早剥起病急、进展快,危及母儿生命有关
患者恐惧程度减轻,患者积极配合治疗及护理
□严密观察病情。
监测生命体征,注意病人主诉,如憋气,心慌等。
及时通知医生,尽早识别并采取措施,争取抢救时间
□备好抢救药物及器械,以便做到争分夺秒。
□开通两条静脉通路,至少有一条是套管针,以备快速补液、用药及输血。
冋时记录好病情和用药
□患者恐惧程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
>,-44*V」、人//、
潜在并发
症:
凝血
功能障碍
患者未发生凝血功能障碍,或虽发生被及时发现处理
□评估患者基本情况,针对患者具体情况给予心理疏导□向患者介绍手术的必要性、手术方式和注意事项□向患者介绍同种疾病患者术后恢复情况
□鼓励患者倾诉自己的想法
□患者未发生凝血功能障碍
□虽发生被及时发现处理
>,-44*V」、人//、潜在并发
症:
产后出
血
患者未发生产后出血,或虽发生被及时发现处理
□分娩前配血备用,分娩时开放静脉。
□分娩后及时给予宫缩剂,并配合按摩子宫,必要时按医嘱做切除子宫的术前准备。
□未发生出血者,产后仍应加强生命体征观察,预防晚期产后出血的发生
□患者未发生产后出血□虽发生被及时发现处理
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑和恐惧:
与知识缺乏有关
患者焦虑/恐惧的程度减轻,患者积极配合治疗及护理
□多与患者沟通,交流,理解病人的感受;
□宣传前置胎盘转归好的病例,告知前置胎盘的相关知识;
□动员家庭支持,给予病人安慰;
□创造安静通风无刺激的环境,保证充足睡眠
□患者焦虑/恐惧程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
>,-44*广亠、人/F、潜在并发
症:
胎儿
窘迫
未发生胎儿窘迫,或虽发生被及时发现处理
□遵医嘱予营养,新三联治疗;
□嘱病人左侧卧位,协助吸氧30分钟tid;
□监测胎心,定时做胎心监护;
□指导病人自测胎动;
□定期行B超检查,了解胎儿及胎盘情况。
□未发生胎儿窘迫□虽发生被及时发现处理
>,-44*广」、人/F、潜在并发
症:
失血
性休克
患者未发生失血性休克,或虽发生被及时发现处理
□绝对卧床,开放大静脉,遵医嘱补液,吸氧4升/分;
□严密监测生命体征及血氧饱合度;
□严密观察并记录阴道流血量,色;
□做好患者的心理指导,减少恐惧心理;
□做好抢救的同时,积极术前准备,终止妊娠强患者的康复参与性。
□感染疼痛:
及时清创换药,保持敷料干燥,遵医嘱使用抗生素
□心理护理:
耐心倾听,重视患者主诉,做好疼痛相关的知识宣教,使患者正确认识疼痛,以保证疼痛治疗的有效性。
□止痛治疗的护理:
遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,注意有无呼吸抑制等。
□患者未发生失血性休克
□虽发生被及时发现处理
有感染的危险:
与失血、产妇抵抗力下降、胎盘剥离面
患者未发生感染,或虽发生被及时发现处理
□遵医嘱予抗炎补液治疗,必要时更换抗生素;
□严密监测生命体征,尤其是体温变化,适时物理降温;
□定期复查血常规;
□观察恶露的量,色,味;
□指导产褥期卫生,勤换内衣裤,做好会阴护理;
□观察腹部切口敷料情况,适时换药,并严格无菌操作;
□患者未发生感染□虽发生被及时发现处理
接近宫颈外口、细菌易侵入有关
□保持环境通风,多进高蛋白,高维生素饮食,增强机体抵抗力;
□注意保暖,避免感冒。
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
有体液不足的危险:
与阴道大量出血有关
患者未发生体液不足,或虽发生被及时发现处理
□积极寻找出血原因:
检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无裂伤及子宫收缩情况,并
重视患者的主诉。
□持续监测产妇生命体征。
□针对出血原因,遵医嘱给予正确的处理。
□建立两条静脉通路。
□遵医嘱给予留置导尿
□患者未发生体液不足
□虽发生被及时发现处理
焦虑/恐惧:
与阴道大出血、有死亡逼近的压迫感有关
患者焦虑/恐惧的程度减轻,患者积极配合治疗及护理
□医护人员服务热情、周到、技术熟练,充分取得患者的信任,建立良好的护患关系。
□主动了解和观察患者的各种需求,及时给予帮助,满足其需求。
□讲解产程大致经过,产时配合的注意事项,以及减轻产痛的方法和胎儿自我监测的方法
□患者紧张/焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
有感染的危险:
与失血后抵抗力降低及手术操
//.r■亠、/■
作有关
患者未发生感染,或虽发生被及时发现处理
□遵医嘱给予预防性的抗生素。
□恶露需处理干净,每天做会阴护理。
□助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤,及时更换卫生护垫。
□进食高营养、高热量、富含铁剂的食品,以增强机体抵抗力。
□患者未发生感染□虽发生被及时发现处理
>,-44*广」、人/F、潜在并发
症:
出血
性休克
患者未发生出血性休克,或虽发生被及时发现处理
□严密观察生命体征,并对应治疗。
□迅速建立2路以上静脉通道,抽血交叉备用,输血、输液等做好抢救的准血。
□注意观察皮肤颜色、尿量、表情、产妇的自觉症状。
□取休克体位,吸氧保暖。
□观察子宫收缩情况、宫底高度、评估出血量、色、性状,准确记录。
□患者未发生出血性休克
□虽发生被及时发现处理发生
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑/恐惧:
知识缺乏
患者焦虑/恐惧的程度减轻,患者积极配合治疗及护理
□充分做好心理疏导工作,缓解患者不良情绪,安慰患者,为其讲解相关知识,尽力做到使患者放心舒适。
□积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素,达到母儿平安的目的,缓解其焦虑、紧张的情绪。
□教会产妇自我观察产后出血及恶露变化的方法。
□进行产后饮食及用药指导。
□患者紧张/恐惧程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
气体交换受损:
与肺动脉高压、肺水肿有关
患者胸闷、呼吸困难症状改善
□给予高流量加压面罩吸氧,必要时用呼吸机。
□按医嘱立即给予抗过敏、解痉、扩容治疗。
□严密观察并记录生命体征及肺部听诊征象,持续监测产妇的生命体征,密切注意血压和脉搏及尿量的变化。
□立即取半卧位,呼叫尽可能多的医护人员人到场,参加抢救
□患者胸闷、呼吸困难症状改善
组织灌注不足:
与弥散性血管内凝血及失血有关
患者出血得到控制,体液维持平衡
□严密监测患者的生命体征,胎心率、宫缩情况,记录出入液量。
口静滴肝素时,及
时复查凝血功能,过量可引起出血倾向。
□按医嘱及时准确留取各种血尿标本,注意尿的色和量,如有异常及时报告。
□患者出血得到控制,体液维持平衡
有胎儿宫内窘迫的危险:
与羊水栓
塞、母体呼吸循环功能衰竭有关
未发生胎儿宫内窘迫,或虽发生被及时发现处理
□病人取半卧位,正压给氧,必要时行气管插管或气管切开,保证供氧,减轻肺水肿,改善脑缺氧
□监测胎心,定时做胎心监护;
□定期行B超检查,了解胎儿及胎盘情况。
□胎儿正常
□虽发生胎儿窘迫被及时发现处理
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑/恐惧:
知识缺乏
患者焦虑/恐惧的程度减轻,患者积极配合治疗及护理
□告知胎膜早破的相关知识及注意事项
□告知产兆有哪些
□告知早产如果不可避免,可入NICU治疗
□告知如何保持会阴的清洁卫生
□告知配合保持床单位整洁的重要性
□患者紧张/恐惧程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
有感染的危险:
与胎膜破裂后,下生殖道内病原体上行感染有关
患者未发生感染,或虽发生被及时发现处理
□做好全身尤其是会阴的清洁卫生
□保持床单位的整洁
□加强营养,提咼机体抵抗力口定时监测血常规及C反应蛋白
□严密观察羊水的色,味腹痛的情况
□超过12小时预防性使用抗生素
□患者未发生感染□虽发生被及时发现处理
潜在的并发症:
早产
患者未发生早产,或虽发生被及时发现处理
□注意产兆及产程观察
□定时监测胎心
□适时行阴道检查。
□做好产妇的心理,饮食护理。
□严密观察羊水的量,色,及早发现胎儿宫内窘迫。
□告知妊娠35周后,胎肺已成熟,消除其紧张情绪
□患者未发生早产□虽发生被及时发现处理
潜在的并发症:
脐带脱垂
未发生脐带脱垂,或虽发生被及时发现处理
□胎膜破裂后做到及时听胎心,必要时NST
□绝对卧床,抬高臀部
□指导床上使用便器
□指导床上用餐
□做好知识及饮食宣教
□未发生脐带脱垂□虽发生被及时发现处理
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
有受伤的危险(母亲):
与发生抽搐有关
患者未发生受伤,或虽发生被及时发现处理
□协助医生控制抽搐,遵医嘱用药。
□专人护理,防止受伤,保持产妇呼吸道通畅,取出假牙,立即给氧,用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板,用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌。
□减少刺激,以免诱发抽搐,室内保持绝对安静,以避免声、光的刺激,一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中,避免干扰患者。
□严密监护,密切注意血压,脉搏,呼吸,体温,及尿量,记24小时出入量。
□患者未发生受伤□虽发生被及时发现处理
有窒息的危险:
与子痫昏迷状态有关
患者未发生窒息,或虽发生被及时发现处理
□子痫发生后,首先应保持患者的呼吸道通畅,立即给氧,用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板,用舌钳固定以防唇舌咬伤或舌后坠。
□病人取头低侧卧位,以防粘液吸入呼吸道或舌阻塞呼吸道。
□必要时用吸引器吸出喉部粘液或呕吐物,以免窒息。
□在病人昏迷或未完全清醒时,禁饮食和口服药物
□如有义齿(假牙)应取出
□患者未发生窒息□虽发生被及时发现处理
有胎儿受伤的危险:
与胎盘血流里减少致胎儿宫内缺氧有关
胎儿未受伤,或虽发生被及时发现处理
□遵医嘱左侧卧位,吸氧Tid每次30分钟,以缓解胎儿窘迫,必要时持续低流量吸氧。
□抽搐得到控制后,做好术前准备,适时终止妊娠。
□监测胎心Q4h,自测胎动每天3次,每次1小时。
□密切观察阴道流水、流血、腹痛情况,如有异常及时报告及时处理并做好记录。
□胎儿未受伤
□虽发生被及时发现处理
焦虑:
与担心妊娠期高血压疾病对母儿的影响有关
患者焦虑的程度减轻,患者积极配合治疗及护理
□评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。
□根据患者的顾虑给予解释或教育。
□加强高危门诊的护理,做好卫生宣教,早期发现、早治疗防止病情发展。
□患者焦虑的程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑和恐惧:
与缺乏剖宫产知识
,亠、/
有关
患者焦虑/恐惧的程度减轻,患者积极配合治疗及护理
□嘱病人避免感冒,以免延误手术□讲述病人术后必要的知识。
□鼓励病人说出担心的事。
□讲解术后多翻身和早期下床活动的重要性及教会翻身技巧。
□指导病人在床上如何翻身、饮水、咳嗽。
□患者焦虑/恐惧程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
舒适的改变:
与疼痛
,亠、/
有关
患者主诉疼痛减轻或消失,感觉舒适
□教会病人分散注意力的方法,如深呼吸,自己默默数数等□区别刀口疼痛与子宫收缩疼痛,把生理疼痛给病人解释清楚□按医嘱应用止痛剂。
□对手术后刀口痛给予预防性应用镇痛药并介绍用药后反应□鼓励其家属给以关心
□保持外阴尿道口清洁。
□患者主诉疼痛减轻
□患者主诉疼痛消失
有便秘的危险:
与手术后活动减少及饮食有关
患者未发生便秘或虽发生被及时发现处理
□观察肠鸣音及排气情况□鼓励帮助病人适当活动□进食含纤维的食物□必要时给予缓泻剂
□患者未发生便秘
□虽发生被及时发现处理
有体液不足的危险:
与子宫收缩乏力有关
患者未发生体液不足或虽发生被及时发现处理
□术后注意观察血压及脉搏,每2h测量一次血压
□注意阴道流血量及性质,按医嘱应用缩宫素及止血药物□保持有效地输液
□患者未发生体液不足□虽发生被及时发现处理
有感染的危险:
与乳汁淤积有关
患者未发生感染或虽发生被及时发现处理
□及时哺乳,并教会病人挤奶的手法
□保持乳头周围清洁
□遵医嘱应用抗生素
□患者未发生感染
□虽发生被及时发现处
理
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑:
与担心胎儿健康等因—/>.、/■、
素有关。
患者焦虑的程度减轻,患者积极配合治疗及护理
□孕妇的情绪状态会影响其保胎效果,因此护士应注意观察孕妇的情绪反应,加强心理护理,从而稳定孕妇情绪,增强保胎信心。
□护士需向孕妇及家属讲明以上保胎措施的必要性,已取得孕妇及家属的理解和配合。
□患者焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
感染的危险:
与阴道流血时间过长、
宫腔内有残留组织等因素有关
患者未发生感染或虽发生被及时发现处理
□护士应监测病人的体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等
□严格执行无菌操作规程,加强会阴护理。
□指导孕妇使用消毒会阴垫,保持会阴清洁,维持良好的卫生习惯。
□当护士发现感染征象后应及时报告医师,并按医嘱进行抗感染处理。
□护士还应嘱病人流产后1个月返院复查,确定无禁忌症后,方可开始性生活。
□患者未发生感染□虽发生被及时发现处
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
营养失调:
低于或咼于机体需要量—与血糖代谢异常有关
患者未发生营养失调或虽发生被及时发现处理
□饮食治疗能量总供应:
33kcal/kg,碳水化合物45-50%,蛋白质20-25%,脂肪30%并
注意维生素、钙、铁剂的补充。
□进食含膳食纤维丰富的食物如:
全麦、杂粮、绿叶菜、西红柿、黄瓜等。
□指导孕妇学会自我监测血糖,合理饮食,少量多餐。
□适当限制食盐。
□患者未发生营养失调
□虽发生被及时发现处
焦虑:
与缺乏糖尿病知识有关
患者焦虑的程度减轻,患者积极配合治疗及护理
□评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。
□根据患者的顾虑给予解释或教育。
□加强高危门诊的护理,做好卫生宣教,早期发现、早治疗防止病情发展。
□进行产后饮食及胰岛素使用方法指导
□患者焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
有感染的危险:
与糖尿病对感染的抵抗力下降有关
患者未发生感染或虽发生被及时发现处理
□遵医嘱给予预防性的抗生素。
□恶露需处理干净,每天做会阴护理。
□助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤,及时更换卫生护垫。
。
□患者未发生感染□虽发生被及时发现处理
有胎儿受伤的危
险:
与巨大儿、畸形儿、胎肺成熟延迟有关
胎儿正常或虽受伤被及时发现处理
□遵医嘱左侧卧位,吸氧Tid每次30分钟,以缓解胎儿窘迫,必要时持续低流量吸氧。
□病情得到控制后,做好术前准备,适时终止妊娠。
□监测胎心Q4h,自测胎动每天3次,每次1小时。
□密切观察阴道流水、流血、腹痛情况,如有异常及时报告及时处理并做好记录
□胎儿正常
□虽受伤被及时发现处理
>,-44*r亠、人//、潜在并发
症:
低血
糖
患者未发生低血糖,或虽发生被及时发现处理
□严密观察有无心悸、面色苍白、出冷汗等低血糖症状,血糖〈3.9mmol/L应立即处理进
食随身携带含糖咼的食物,复测血糖恢复至正常。
□产后胰岛素的用量需重新评估。
□遵医嘱定时监控血糖,如有异样及时报告并做出处理。
□患者未发生低血糖
□虽发生被及时发现处理
>,-44*广」、人/F、潜在并发
症:
酮症
酸中毒
患者未发生酮症酸中毒,虽发生被及时发现处理
□严密观察病情,手术当天每2小时测一次,平稳后遵医嘱准确配制葡萄糖与胰岛素的
比例,使血糖维持在5.6—6.0mmol/L。
□一般术后24小时胰岛素用量为原剂量的1/2.
□如有酮症酸中毒应立即建立双路静脉输液,一路静滴生理盐水,一路遵医嘱使用胰岛素。
□给患者取舒适体位,密观生命生体及尿量的变化。
准确记录24小时出入水量
□患者未发生酮症酸中毒
□虽发生被及时发现处理
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑/紧张:
与知识缺乏及担心胎儿女危有关关
患者焦虑/紧张的程度减轻,患者积极配合治疗及护理
□评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。
□根据患者的顾虑给予解释或教育。
□加强高危门诊的护理,做好卫生宣教,早期发现、早治疗防止病情发展。
□患者紧张/焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
活动无耐力:
与心排血下降有关
患者能了解如何调整日常生活习惯以适应妊娠、分娩及产褥
□置单间,提供安静、舒适的环境,室内温、湿度适宜,一切生活护理由护理人员承担。
□绝对卧床休息,保证每天至少8〜10小时的睡眠时间。
□日常需要品放至床旁触手可及处。
□指导床上使用便器。
□进食咼蛋白,咼纤维易消化饮食,防止便秘。
□做好头面部及会阴的清洁护理,维持日常形象
□患者能积极配合治疗,以适应妊娠、分娩及产褥
>,-44*广」、人/F、潜在并发
症:
心力
衰竭
患者未发生心力衰竭虽发生被及时发现处理
□加强孕期保健:
定期产前检查或家庭访视,以防病情加重。
□充分休息,避免过劳
□控制输液速度及输液量,心衰者应严格控制输液速度以20〜30滴/分钟为宜。
□妊娠16周后每日限盐45g。
□合理营养,控制体重整个孕期体重不超过10公斤
□患者未发生心力衰竭
□虽发生被及时发现处理
>,-44*广」、人/F、潜在并发症:
有感染的危险
患者未发生感染,或虽发生被及时发现处理合
□遵医嘱给予预防性的抗生素。
□恶露需处理干净,每天做会阴护理。
□助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤,及时更换卫生护垫。
□进食咼蛋白、咼维生素、低盐、低脂饮食,以增强机体抵抗力。
□患者未发生感染□虽发生被及时发现处理