脾胃科中医临床路径.docx

1、脾胃科中医临床路径脾胃科中医临床路径胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径 . .409久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径 412吐酸病（胃食管反流病）中医临床路径 . .418胃疡（消化性溃疡）中医临床路径 . .424泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医临床路径 427胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径 432鼓胀病（肝硬化腹水）中医临床路径 435脾胃科中医临床路径408胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为功能性消化不良的患者。 一、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断 ：第一诊断为胃痞病（ICD-10 编码： K30（二） 诊断依据

2、TC编码：BNPO20西医诊断 ：第一诊断为消化不02）中的功能性消化不良。良1疾病诊断（1） 中医诊断标准：参照“中华中医药学会脾胃病分会制定的消化不良中医诊疗共识意见（ 2009 ”。（2） 西医诊断标准：参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的中国消化不良的诊治指南（ 2007 。”2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五 重点专科协作组胃痞病（功能性 消化不良）诊疗方案”。 胃痞病（功能性消化不良）临床常见证候： 脾虚气滞证肝胃不和证脾胃虚寒证脾胃湿热证寒热错杂证（三） 治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局 十一五 重点专科协作组胃痞病 （功能性消化不良）诊疗方案”“、中华中医

3、药学会脾胃病分会制定的 消化不良中医诊疗共识意见（2009 。” 1诊断明确，第一诊断为胃痞病（功能性消化不良） 。并接受中医治疗。（四） 标准疗程时间为： 4-8 周/ 疗程。（五） 进入路径标准2患者适合1 ?第一诊断必须符合胃痞病（ TC 编码： BNP020 和消化不良（ ICD-10 编码： K302）中的功能性消化不良的患者。2患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、 次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目1必需的检查项目（1）血常规 +血型、尿

4、常规、便常规 +潜血（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质（3）电子胃镜及胃黏膜病理检查（4）心电图（5）胸部透视或胸部 X 线片（6）腹部超声（7 ）消化系统肿瘤标志物（8 ）幽门螺旋杆菌测定（9）钡条 X 线透视2?可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腹部 CT 或 MRI、上消化道造影、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能检查、甲状腺激素等。（八）治疗方法 1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1 ）脾虚气滞证：健脾理气。（2）肝胃不和证：疏肝和胃。（3 ）脾胃虚寒证：温中散寒。（4 ）脾胃湿热证：清热祛湿。（5）寒热错杂证：辛开苦降。2针灸治疗：辨证取穴。3推拿治疗。4外治法。5其他疗法：

5、根据病情需要选择音乐疗法、心理治疗等。（九）完成路径标准 胃脘痞胀等主要症状改善。（十）有无变异及原因分析1治疗期间合并其他疾病需要治疗时，退出本路径。 2病情加重或出现严重并发症时，退出本路径。 3因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径门诊表单适用对象 ：第一诊断 ：胃痞病（功能性消化不良）（ TCD 编码： BNP020;ICD-10 编码： K30 02 ）患 者姓名：_ 性别： _ 年龄 : _ 门诊号： _ 病程： _ 进入路径时间： _ 年_月 _ 日 结束路径时间： _ 年_月 _ 日标准治疗时间 4-8 周实际治疗时间：_

6、天时年月日（第1 天）_间询问病史与体格检查中医四诊信息采集进行必要的辅助检查血常规 +血型、尿常规、常规 +潜血肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质电子胃镜及胃黏膜病理检查心电图胸部透视或胸部 X 线片更诊作声消化系统肿瘤标志物主幽门螺旋杆菌测定钡条 X 线透视要其他检查完成初步诊断中医辨证确定治疗方法辨证选择口服中药汤剂、中成药针灸疗法推拿疗法外治法其他治疗完成首诊门诊病历与患者或家属沟通，交代病变注录事项。无有，原因：1.病 2.情医 帀签名师年月日 年月日（第 2 寸天 J （第 8-14 天）中医四诊信 中医四诊信息采集 息采集注意证候变 注意证候变便 化 化根据病情变 根据病情变化调

7、整治疗方化调整治疗方案案完成复诊记完成复诊记录录病情评估 判断治疗效果制定随访计划无 无有，原因： 有，原因：1. 1.2. 2.年 月曰 ! 第 15-21 天厂中医四诊信息采集注意证候变化根据病情变调整治疗方案成复诊记录无有，原因：1.2.年 月日（第 22-28 天）中医四诊信息采集化 注意证候变 化完 根据病情变 化调整治疗方 案完成复诊 记录病情评估判断治疗 效果制定随访计 划无有，原因：1.2.胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为功能性消化不良的患者。 一、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为胃痞病（ T

8、CDS 码： BNPO20 西医诊断：第一诊断为消化不 良（ICD-10 编码： K30 02）中的功能性消化不良。（二） 诊断依据1 疾病诊断（1） 中医诊断标准：参照“中华中医药学会脾胃病分会消化不良中医诊疗共识意见（ 2009 。）”（2） 西医诊断标准：参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的中国消化不良的诊治指南（ 2007 ”。）2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五 重点专科协作组胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案”。 胃痞病（功能性消化不良）临床常见证候： 脾虚气滞证肝胃不和证脾胃虚寒证脾胃湿热证寒热错杂证（三） 治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局 十一五 重点专科协

9、作组胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案”及“中华中医药学会脾胃病分会制定的 消化不良中医诊疗共识意见（2009 。”） 1诊断明确，第一诊断为胃痞病（功能性消化不良） 。 2患者适合并接受中医治疗。（四） 标准住院日为 w 21 天。（五） 进入路径标准1 ?第一诊断必须符合胃痞病（ TC 编码： BNP020 和消化不良（ ICD-10 编码： K30 02 ）中的功能性消化不良的患者。2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。( 六) 中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、 次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。

10、( 七) 入院检查项目1必需的检查项目( 1) 血常规 +血型、尿常规、便常规 +潜血( 2) 肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质(3)电子胃镜及胃黏膜病理检查(4)心电图(5)胸部透视或胸部 X 线片( 6) 腹部超声( 7 ) 消化系统肿瘤标志物( 8 ) 幽门螺旋杆菌测定(9)钡条 X线透视2?可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腹部 CT 或 MRI 、上消化道造影、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能检查、甲状腺激素等。( 八) 治疗方法1辨证选择口服中药汤剂、中成药( 1 ) 脾虚气滞证：健脾理气。( 2) 肝胃不和证：疏肝和胃。( 3 ) 脾胃虚寒证：温中散寒。( 4 ) 脾胃湿

11、热证：清热祛湿。( 5) 寒热错杂证：辛开苦降。2针灸治疗。3推拿治疗。4外治法。5其他疗法：根据病情需要，选择音乐疗法、心理治疗等。6护理：辨证施护。( 九) 出院标准1.病情稳定，胃脘痞胀等主要症状明显改善。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及其原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径住院表单适用对象：第一

12、诊断为胃痞病（功能性消化不良）（TCD 编码： BNP020;ICD-10 编码： K3002）患者姓名：_ 性别： _ 年龄：_ 门诊号： _ 住院号： _发病时间：_ 年_月 _日住院日期： _ 年_月_日 出院日期： _ 年 _月_日 标准住院日 w 21 天实际住院日： _ 天时间年月曰（第 1天）年月曰（第 2?7天）询问病史与体格检查采集中医四诊信息采集中医四诊信息进行中医证候判断进行中医证候判断完成病历书写和病程记录完成病历书写和病程记录上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案初步拟定诊疗方案调整或补充进行辅助检查完善入院检查向患者或家属交代病情及注意事项长期医嘱长期医嘱分级护理分级

13、护理普食（清淡软食）普食（清淡软食）中医辨证中医辨证口服中药汤剂口服中药汤剂口服中成药口服中成药针灸疗法针灸疗法推拿疗法推拿疗法外治法外治法其他治疗其他治疗临时医嘱临时医嘱完善入院检查完善入院检查血常规 +血型、尿常规、便常规+潜血对症处理肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 电子胃镜及胃黏膜病理检查心电图胸部透视或胸部 X 线片腹部超声消化系统肿瘤标志物幽门螺旋杆菌测定钡条 X 线透视其他检查做入院介绍、入院评估按照医嘱执行诊疗护理措施主要进行入院健康教育饮食指导护理介绍各项检查前注意事项心理疏导、健康教育工作饮食、日常护理指导按照医嘱执行诊疗护理措施病情变异记录责任护士签名医师签名无 有，原

14、因：无 有，原因：1.1.2.2.时间年月曰（第8?14天）年 月曰 （第 15? 21 天）采集中医四诊信息上级医师查房及诊疗评估，确定出院日 主进行中医证候判断期完成上级医师查房记录、出院记录、出院证要上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整明书和病历首页的填写诊或补充疗通知出院完成上级医师查房记录工出院宣教：向患者交代出院后注意事项及随作诊方案开具出院带药长期医嘱长期医嘱分级护理分级护理普食（清淡软食）普食（清淡软食）中医辨证中医辨证口服中药汤剂 口服中成药口服中药汤剂 口服中成药针灸疗法针灸疗法推拿疗法推拿疗法重外治法外治法点其他治疗其他治疗医嘱临时医嘱临时医嘱完善入院检查复查异常检查

15、对症处理对症处理开具出院医嘱出院带药门诊随访按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导心理疏导、健康教育主要护理 工作病情 变异 记无录 有，原因：1.2.责任护士 签名配合治疗完成护理记录生活与心理护理交代出院后注意事项进行卫生宣教、饮食指导指导患者坚持治疗和预防复发的措施指导出院带药的煎服法协助办理出院手续送病人出院无有，原因：1.2.医师 签名久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为溃疡性结肠炎活动期的轻、中度患者。 一、久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象 中医诊断 : 第一诊断为久痢。 西医诊断 : 第一 诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10 编码 :

16、K51.902 ）（二）诊断依据1疾病诊断（1 ）中医诊断标准：参照 2009 年中华中医药学会脾胃病分会 “溃疡性结肠炎中医诊 疗共识意见”。（2）西医诊断标准：参照对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（中华医学 会消化病学分会炎症性肠病协作组，2007 年）2疾病分期（1） 活动期： Sutherland DAI 2 分。（2） 缓解期： Sutherland DAI 37.5 C,脉搏 90 次 /分，血红 蛋 白（Hb 30 mm /1 h。4证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五 重点专科协作组久痢（溃疡性 结肠炎）诊疗方案”。 久痢（溃疡性结肠炎） 临床常见证候：大肠湿热证脾虚湿

17、蕴证寒热错杂证肝郁脾虚证脾肾阳虚证阴血亏虚证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局 十一五 重点专科协作组久痢 （溃疡性结肠炎）诊疗方案”和 2009 年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见” 。1诊断明确，第一诊断为久痢（溃疡性结肠炎） 。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为w28 天。（五）进入路径标准1 第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎（ICD-10编码 :K51.902）的患者。2疾病分期属于活动期。3疾病分度属于轻、中度。4患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。5合并有中毒性巨结肠、大出

18、血、肠穿孔、重度异型增生等并发症，需要外科手 术治疗者不进入本路径。（六） 中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、 次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。（七） 入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规 +潜血（2）大便培养（3）C 反应蛋白（ CRP（4 ）血沉（ ESR ）（5 ）肝功能、肾功能、电解质（6 ）腹部超声（7 ）心电图（8）胸部 X 线片（9）肠镜和组织病理学检查（10）肿瘤标志物2?可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腹部平片，钡剂灌肠检查，腹部 MRI , 血清白蛋白，血清铁蛋白，免疫指标：细胞免疫、体液免疫、细胞因子等。（八）治疗方法

19、1辨证选择口服中药汤剂、中成药。（1） 大肠湿热证：清热化湿，调气行血。（2） 脾虚湿蕴证：健脾益气，化湿助运。（3）寒热错杂证：温中补虚，清热化湿。（4）肝郁脾虚证：疏肝解郁，健脾益气。（5）脾肾阳虚证：健脾补肾，温阳止泻。（6）阴血亏虚证：滋阴清肠，养血宁络。2外治法（1） 中药灌肠治疗（2） 直肠栓剂疗法（3） 中药外敷治疗 3其他疗法：针灸、耳针、穴位埋线、隔药灸、结肠透析仪中药灌洗治疗等。 4护理：辨证施护。（九）出院标准 1病情稳定，大便性状及次数明显好转，肉眼无明显脓血便。2体温正常，全身症状明显改善。3便常规 +潜血明显好转。 （十）有无变异及原因分析 1因实验室检查结果异常而

20、需要复查或病情无明显改善时，导致住院时间延长， 住院费用增加。2住院期间明确或者高度怀疑癌变，以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性 损害伴轻、中度异型增生者，退出本路径。3治疗过程中发生了病情变化，出现中毒性巨结肠、穿孔等严重并发症和大出血 经内科治疗无效者，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路径。二、久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为久痢（溃疡性结肠炎）（ ICD-10 编码 :K51.902 ）疾病分期：活动期，疾病分度：轻、中度患者姓名：_ 性别：_ 年龄： _ 门诊号： _ 住院号： _住院日期：_ 年 _月_日出院日期： _ 年_月

21、_日标准住院日w 28 天实际住院日：_ 天时 间年月曰（第 1天）年月曰（第2?4年月曰（第 5? 7天）天）询问病史、体格检查中医四诊信息采集中医四诊信息采集中医四诊信息采集进行中医证候判断进行中医证候判断主虫进行临床类型、严重程度等上级医师查房，完成当日病程和上级医师查房，完成查房 记要 诊疗评作查房记录录进行中医证候判断根据病情完善相关检查继续执行拟定的治疗 方案，下达医嘱、开出各项检查单明确诊断、完成病情评估病情变化可调整方案完成首次病程记录根据检查结果进行讨论，并予相注意防治并发症完成病历书写应处理。病情变化者调整治疗方 案，注意防治并发症治疗前讨论，确定治疗方案果向患者或家属交代

22、病情与患者及家属沟通检查结和注意事项长期医嘱内科护理常规分级护理饮食：低脂无渣饮食内治法外治法其他疗法基础治疗临时医嘱重 完成入院检查点 血常规、尿常规、便常规 +潜血大便培养 C 反应蛋白（ CRP血沉（ ESR胸部 X 线片肝功能、肾功能、电解质腹部超声心电图肠镜和组织病理学检查肿瘤标志物与期疗嘱案 内科护理常规 分 长期医嘱级护理 饮食 内科护理常规 分级护理内治法 饮食外治法 内治法其他疗法 外治法基础治疗 其他疗法基础治疗临时医嘱复查异常指标 临时医嘱对症处理 复查异常指标对症处理做入院介绍、入院评估进行入院健康教育主 efi 理工作项检查前注意事项要饮食、日常护理指导按照医嘱执行诊

23、疗护理 措施观察记录大便质地、颜色和 便次观察全身情况，测量体温并记录病 情 无 有，原因：变异1.记录2.责 任护 士签 名医 师签 名按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导心理疏导、健康教育观察记录大便质地、颜色和便观察全身情况，测量体温并记无 有，原因：1.2.按照医嘱执行诊疗护 理措施 饮食指导心理疏导、健康教育观察记录大便质地、颜色次便次录观察全身情况，测量体温记录无 有，原因：1.2.和并方案，注意防时间 年月曰（第 8? 14天）年 月曰 （第 15? 21 天） 年 月曰 （第 22?28 天，出院日）中医四诊信息采集主要 : 诊疗工中医证候判断上级医师查房，完成查房记录继续执行拟定的治疗方案，病情变化可调整方案注意防治并发症长期医嘱内科护理常规分级护理重点 饮食医嘱治法外治法其他疗法基础治疗临时医嘱复查异常指标对