冠心病讲稿.docx

1、冠心病讲稿冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病/冠状动脉性心脏病）1、 急性冠脉综合征不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)冠心病猝死2、 慢性冠脉病（慢性缺血综合征）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）心绞痛：稳定型心绞痛（稳定型劳力性绞痛）特点：40岁阵发性前胸压榨样疼痛或憋闷，位置在胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，持续数分钟休息或用硝酸酯制剂后消失。劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音

2、奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致1.心脏X线检查：可无异常发现，可见心影增大、肺充血等2.心电图检查：静息时心电图半数可无异常。心绞痛发作时心电图：暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心电图负荷试验：心肌缺血的ST段压低(0.1mV)，有时出现T波倒置。心电图连续动态监测：胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。3.放射性核素检查：4.冠状动脉造影：5.其他检查：超声心动图、CT、MRI、血管镜检查。6. 肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等以与心梗鉴别。发作时的治疗1.休息2. 药物治疗：硝酸甘油（副作用有头晕、头胀痛、头

3、部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，患者宜平卧片刻）、硝酸异山梨酯、可考虑用镇静药。缓解期的治疗药物治疗：1. 受体阻滞剂：美托洛尔25100mg，2次/日，缓释片95190mg，1次/日、比索洛尔(bisoprolol，康忻)2. 55mg，1次/日（小剂量开始、停用本药时应逐步减量、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用）。2. 硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯（片剂或胶囊口服3次/日，每次520mg，服后半小时起作用，持续35小时；缓释制剂药效可维持12小时，可用20mg，2次/日）、5-单硝酸异山梨酯（每次2040mg，2次/日）、长效硝酸甘油制剂（2.5mg/次,

4、q8h）、3. 钙通道阻滞剂：硝苯地平(2040mg，2次/日)4. 曲美他嗪(抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服)5. 中医中药治疗：以“活血化瘀”、“芳香温通”和“祛痰通络”法最为常用.6. 其他治疗：兼有早期心力衰竭或因心力衰竭而诱发心绞痛者，宜用快速作用的洋地黄类制剂。介入治疗外科手术治疗运动锻炼疗法不稳定型心绞痛特点：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；2.1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷

5、所诱发；3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。急性期治疗：1.一般处理2.缓解疼痛：硝酸酯类制剂（每隔5分钟一次，共用3次），后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10g/min开始，每35分钟增加10g/min，直至症状缓解或出现血压下降。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。3.抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施，4.急诊冠脉造影：5.出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定

6、型劳力性心绞痛相同。心肌梗死：属急性冠脉综合征(ACS)的严重类型。特点：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。病理1.冠状动脉病变：大多数患者冠脉内可见在粥样斑块的基础上有血栓形成使管腔闭塞，但是由冠状动脉痉挛引起管腔闭塞者中，个别可无严重粥样硬化病变。2.心肌病变：ST段抬高性MI (STEMI)、非ST段抬高性MI (NSTEMI)。AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：级 尚无明显心力衰竭；级 有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；级 有心源性休克等不

7、同程度或阶段的血流动力学变化。心源性休克是泵衰竭的严重阶段。但如兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重。临床表现：1. 先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。2. 症状：疼痛、全身症状(发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等, 体温一般在38左右)、胃肠道症状（疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛）、心律失常（24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状）、低血压和休克（烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20ml/h)，神志迟钝，甚至晕厥）、心力衰竭(出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静

8、脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现).3. 体征: 心脏体征（心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音心房性奔马律，少数有第三心音心室性奔马律）、血压（除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低）、其他（可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征）。实验室和其他检查1. 心电图：A.特征性改变ST段抬高性MI（ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波病理性Q波、T波倒置。）；非ST段抬高性MI（心电图有2种类型：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0. 1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下MI所致。

9、无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。）B.动态性改变：ST段抬高性MI（(1)起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变。(2)数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变，Q波在34天内稳定不变，以后70%80%永久存在。(3)在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。(4)数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。）非ST抬高性MI

10、(先是ST段普遍压低（除aVR，有时V1导联外），继而T波倒置加深呈对称型。ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。类型T波改变在16个月内恢复。)2. 放射性核素检查3. 超声心动图4. 实验室检查：.起病2448小时后白细胞可增至(1020)109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快； C反应蛋白(CRP)增高均可持续13周。. 血心肌坏死标记物增高（肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；2448小时内恢复正常。肌钙蛋白I (cTnI)或T(cTnT)起病34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014

11、天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。肌酶激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST)以及乳酸脱氢酶(LDH)，其特异性及敏感性均远不如上述心肌坏死标记物，但仍有参考价值。三者在AMI发病后610小时开始升高；按序分别于12小时、24小时及23天内达高峰；又分别于34天、36天及12周内回降至正常。）治疗 （四）STEMI的处理 A、一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备

12、用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主； B、抗血小板治疗 1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，

13、后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用； Aspirin评价 三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。 美国退伍军人管理局合作研究（Veterans Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%；此结果在瑞典研究中（Swedish trial）中证实，该试验在796个病人中比较了低剂量阿司匹林（75mg/d）和安慰剂，3个月时死亡率降低64%，一年时降低48%；加拿大研究应用剂量较高（1300mg/d），并证

14、实该药完全有疗效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速吸收，然后75325mg/d持续长期用药。 氯吡格雷评价 CURE研究是国际性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，所有ACS患者均接受阿司匹林，然后氯吡格雷组接受首剂300mg/d后，75mg qd312月，结果氯吡格雷与安慰剂组相比，在阿司匹林基础上进一步减少心血管事件27%。 PCI-CURE研究与此类似，在支架置入患者中，氯吡格雷与单用阿司匹林相比，降低死亡与心肌梗死77%，较阿司匹林加抗凝药降低49% C、抗心肌缺血治疗（一） 1、硝酸酯类： 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用； 药物及用法：硝酸甘油51

15、0ug/min开始，以后每510min增加510ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药； 禁忌症：收缩压90mmHg、心率110次/min以及右室梗死的患者 C、抗心肌缺血治疗（二） 2、 -受体阻滞剂 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100200mg/d或静息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。 禁忌症：肺水肿、不稳定的左

16、心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。 C、抗心肌缺血治疗（三） 3、钙离子拮抗剂 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与-受体阻滞剂合用。 适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。 D、ACEI的应用 适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF40%）时； 药物与用法：任何一种ACEI均可选择，但推荐雅施达（培哚普利），2mg 1/日，逐渐加量至48mg/d。（其他药物详见慢性心衰指南） EF50%，无心衰表

17、现，46周后停药； E、再灌注治疗（一） 1、溶栓治疗： （1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少量血小板； （2）适应症：类 ST段在两个或两个以上想邻导联抬高0.1mv以上，时间12小时，年龄65岁）、低体重（高限两倍）。 UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 急性心肌缺血的处理流程复发性心肌缺血和/或ST段移位，或T波倒置明显，或心肌标志物阳性阿司匹林、-受体阻滞剂、 硝酸甘油、抗凝血治疗、血小板Gpb/a受体拮抗剂、监测（心律和缺血） 早期有创治疗 早期保守治疗 即刻冠脉造影 12-24h冠脉造影 症状/缺血复发、 病人稳定 心衰、严重心律失常 评

18、估左心室功能 EF40% EF40% 负荷试验 非低危 低危 继续内科治疗 D、NSTEMI/UA的处理原则 1、一般内科治疗（与前相同）； 2、药物治疗： （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（与前相同） 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治疗（与前相同） 硝酸酯类、-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 3、介入治疗 4、CABG（与前相同） 注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌 溶栓治疗！ E、抗凝血酶药物应用（一） 普通肝素： 1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活性起作用，它可使a、a和a失活，该药防止血栓形成的级联反应，但并不溶栓。 2

19、、使用方法：先静注5000U，之后以8001000U/h速度维持静脉滴注，以aPTT值延长到对照1.52倍来调节滴速，每46小时监测1次aPTT值，超出2倍时减慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速； 抗凝血酶药物应用（二） 3、普通肝素评价：Theroux等研究了静脉肝素，使aPTT保持到对照的两倍，肝素治疗使MI和顽固缺血戏剧性下降 （8.5%vs22.9%）。6个随机试验的荟粹分析证实，肝素+阿司匹林较单用阿司匹林死亡+心梗发生率下降33%。这样静脉肝素应使aPPT到1.52.5。 抗凝血酶药物应用（三） 低分子肝素vs普通肝素 1、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强； 2、疗效优于或至少等同

20、于普通静脉肝素； 3、不需监测aPTT、停药无反跳、使用方便； 用法：不同厂家规格不一，如依诺肝素为1mg/Kg，每12小时1次，皮下注射，一般使用7天，可视病情延长使用时间。 早期有创治疗的依据 明确危险度分层：可发现10-15%的患者无严重冠脉狭窄，20%左右为3支病变或左主干病变，而后者可在有创治疗后生存率提高，避免等待带来的危险； 减少住院时间，避免使用多种抗心绞痛药物； 由于使用LMWH和Gpb/a受体拮抗剂治疗，介入治疗风险大大下降； 介入治疗方法选择 即刻冠脉造影的优点： 区别是否有病变，没有CAD者迅速出院；适合介入治疗者即刻治疗，加快出院；对左主干和严重3支病变，减少等待带来

21、的风险； 缺点；并发症发生率高； 延迟冠脉造影（延迟12-48小时）的优点： 经过充分的抗血小板和抗凝血治疗，并发症发生率低； 发展趋势与展望： 由于抗凝血药物如氯吡格雷等的发展，降低即刻冠脉造影的并发症，即刻造影会越来越被人们接受。 保守治疗 vs PCI治疗（一） UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI -尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者 -TnT/TnI浓度升高 -新出现的ST段下移 -复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全 保守治疗 vs PCI治疗（二）

22、UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI 无创性负荷试验有高危表现 左室收缩功能不全（LVEF40%） 血流动力学不稳定 持续性室性心动过速 6个月内曾做过PCI 既往做过CABG缺乏上述表现时，没有血管重建术禁忌的住院患者行早期保守治疗或早期有创治疗 出院后长期药物治疗ABCDE 无禁忌症时，阿司匹林75-325mg/d 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/d UA/NSTEMI后联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月 无禁忌症时使用-blocker ACS患者，包括血管重建治疗患者，如果LDL-C130mg/dl，控制饮食并口服他汀类降脂药 充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF0.4）、高血压或糖尿病患者口服ACEI 消除危险因素ABCDE 控制高血压130/85mmHg 戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食 他汀类降脂药治疗LDL-C130mg/dl 如果单独出现HDL-C40mg/dl或同时存在其他血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药物 糖尿病患者严格控制血糖水平 重视患者的健康教育4.消除心律失常5. 控制休克6. 治疗心力衰竭7. 其他治疗8. 恢复期的处理9. 并发症的处理10. 右心室心肌梗