某某医院评审专家追踪检查提问集一.docx

1、某某医院评审专家追踪检查提问集一XXX医院评审医疗组专家现场检查提问记录会议室调阅病历：1、查阅一份死亡病历：（第一诊断：肺部感染）1病历上有涂改；2抢救记录未体现抢救指征；专家提出问题：何谓抢救？3诊断为肺部感染，查病程记录依据不足；4诊断为肺癌晚期，查病程记录依据不足；5诊断为冠心病，未做颈动脉彩超筛查；6病危通知书未填写到分；7不同家属签字知情同意书应签不同的授权书；8家属签字未见授权委托书；9入院时医生未填写入院病情评估表；10专家登记死记原因：肺癌11专家登记入院诊断：冠心病。2、查阅一份死亡病历：（第一诊断：慢阻肺、肺部感染）1查看输血记录，专家记录输血前血常规报告结果；记录输血种

2、类及输血量；2病程记录中有血透史：专家登记医生名字3治疗中患者用了美罗培南+万古霉素+氟康唑（专家登记开具医嘱医生的名字）4血培养示多重耐药，专家指出多重耐药应下医嘱。3、调阅非计划再次手术病历4份，死亡病历1份1会诊单时间与会诊签名时间仅隔1分钟，会诊时间在会诊单发出时间前（时间逻辑不符）；2会诊医师会诊后未写会诊时间；会诊内容太简单；3非计划再次手术无讨论分析；无记录上报；4死亡病历出院首页显示正常医嘱出院（应为死亡出院）；5死亡诊断不规范；6抗生素使用6天，时间长。急诊科1查昨夜间急诊病人登记本；2接120救护车病人的流程、交接记录？3查看急诊科医师资质；4要求医生现场演示心肺复苏的流程

3、；5询问病人需抢救时若上级医师不在怎么处理？是否有抢救记录本？（现场查看）抢救车的管理？6科室培训记录？是否有培训计划？重大演练记录？7检查地上的通道标示是否合理？8问药房医生抢救病人时的取药流程；9科室质量管理指标，是否有半年或全年总结分析；10询问医生不良事件的上报途径？科室对不良事件的管理办法；11查看危急值登记本，访谈医生接到危急值后怎样处理；12询问用血申请流程，用血指征，申请资质；13现场打电话通知临床科室急会诊（查看会诊医师是否在规定内时间到达）；14询问抢救室设施检测？要求现场示范监护仪的使用；充电待机时间？查检测登记本？15询问呼吸机检测情况；查看登记本；询问如果停电，该怎么

4、办？自备电池维持多长时间？是否有水电值班？水电班值班电话？16醉酒病人多个并多发性损伤的急危重病人处置流程？17如脑外伤病人就诊无床位，怎么办？18询问急诊检验有哪些？19询问医生心电图检查如何操作？心梗病人心电图标志性表现是什么？20抢救仪器谁检查？多长时间查？抢救药品谁查？21若护士生病不能上班，怎么办？22检查卫生间，建议安装镜子；23留观病人时限？腹泻病人如何留观？24如遇多人食物中毒就诊，该如何处理？上报时间？25访谈医生住院留观病人数？病重多少人？病危多少人？新入院多少人？昨夜入院多少人？住院超3天的病人数是多少？26查看培训记录、指南培训内容；27查看运行病例，针对病情提问；28

5、生命支持系统故障，怎么办？如呼吸机等；29如遇无钱、无身份病人伴多发病怎么处理？30访谈医生患者发生心梗时用什么药物？抗凝时选择什么药物？31抢救药品是否是专人管理？急救药品种类和数量？32急救药品补充、领用流程？33职能部门多久检查一次急救药品？什么部门来检查？是否签字？有无异常情况？34查看急救药品交接班记录、急救药品使用及检查情况记录本；高危药品使用管理记录；35查看药品抢救车药品及目录；36开通绿色通道的病人如何取药？37询问急诊药房：有绿色通道的病人怎么拿药？如何清算？38药品由谁监管？药品如何标识？医院对高危药品有何规定？39查看急诊监护病房，询问人员配置情况。手术室1、访谈患者：

6、1入院时间？2什么原因入院？3术前医生与你沟通了什么内容？4手术医生是谁？与你是否有沟通？手术是否紧张？2、访谈手术医生：1现在是什么职称？2患者是什么手术？手术方式？3腹腔镜手术属于几类手术？手术分级及授权？4你与患者术前沟通的内容？5患者手术预计多久完成？3、访谈护士：1如何接病人进手术室？2是在病房还是在手术室门口去接病人？3送检病理片的数量及来源？4接病人过程中的交接内容；5抗生素的预防时间？6病历由谁带入手术室，如何带入？7重症手术病人，你需要佩带什么物品？8特殊物品是人病房带还是手术室备？9操作过程中如何与医生配合？10洗手护士与主刀医生递交物品有什么流程？做完手术清点哪些物品？1

7、1巡回护士参与哪些核查内容。4、访谈护士长：1日常手术量；2手术时间安排是否有规定？手术顺序如何安排？临床科主任安排手术时间的依据？3手术医生为HIV、HCV等感染患者做手术时做哪些防护？4临床科室有无强制安排手术时间要求，如何处理？5无急诊手术时，急诊手术间会动用吗？什么情况下动用？6急诊手术间使用时有什么机制保证其手术时间？7手术病人合并感染如何处置？8隔离手术间的使用？9耗材与外来器械的管理？10周日是否有安排手术？11手术室是否有预防感染预案？12冰冻报告单以何种方式发放？13术后组织切片有谁来送？14切下的组织做何处理？5、访谈麻醉科主任：1平时手术有多少台？昨天有几台手术？2询问手

8、术室人员及医师构成；3有哪些麻醉方式；4麻醉是否所有人员都能参加，有无各自的分工与方向？5如遇重大手术如何分工，有无相关制度？6询部科室麻醉医生的授权流程，现场查看授权资料；7医务科最终授权时是否会进行调查，有没有不被批准的授权申请？8若需更换麻醉方式有什么要求？若患者家属不接受，如何沟通？9有哪些情况未参加术前访视？10是否有对规培生进行考核鉴定？11科教科对规培生基地的情况是否有考核？12医院对术前访视有什么制度？13术前访视对麻醉医师的资格有什么要求？14术前及术后访视有什么好处？15术后镇痛有什么要求？16术中冰冻切片由谁外送？17询问有无急诊手术间，急诊手术间的使用规定？18一个手术

9、间最多接几台手术？19腹腔腔镜手术多吗？20有无感染性手术间？一年传染病患者的手术例数，传染病患者的手术如何安排？感染性手术间利用率？21手术室经常用的设备会出现哪些故障？出现故障时如何处理？设备出现故障时器械科多长时间到？制度有无要求具体时间？22行非计划再次手术时，通知单上有无注明是非计划再次手术？23手术室麻醉复苏一年有多少例？24麻醉恢复室何时开始启用的？人员有哪些？入出室标准是什么？在PACU长时间未苏醒的病人怎么处理？25病人什么情况会转ICU？转ICU怎么交接？26今年有无出现过麻醉意外？一年麻醉量是多少？27一台手术一般有几个麻醉医生？如何分配，分配的原则是什么？28当手术多麻

10、醉师不够时，是否会安排一人监管2台手术？29麻醉师在术前访视时发现手术无适应症或风险太大怎么处理？30科室管理小组的工作是什么？主要质控哪些方面？31今年在手术台上死亡的例数有多少？什么原因，有无讨论记录？32术后镇痛率，科室对镇痛疗效的分析总结，现场查看术后镇痛自查表及总结分析；33苏醒室面积多大，有几间，几个床位，几台麻醉机？6、访谈麻醉医生：1在医院参加过什么培训？2术中输血的流程是什么？输血知情同意书怎么签，找谁签？如果患者授权人不在，急需用血怎么处理？3若术中出现问题，麻醉科与临床科室之间的沟通如何进行？其效果如何？4询问麻醉师是否会参加科室的术前讨论？其流程？医院有无相关制度规定？

11、5麻醉过程中有无防护？6科室、医院有无组织培训职业暴露应急预案，你参加过吗？7麻醉操作过程中应注意什么？8为传染病手术病人（如感染HIV、HCV）做麻醉时，如何做好职业防护？9针刺伤如何处理？10你职称是什么，带规培生吗？会专为规培生讲课吗？11对规培生以何种方式考核？12腹腔镜阑尾应注意哪些事项？13高龄阑尾手术患者麻醉时应注意什么？14手术病人呼吸打断后，对听诊有什么要求？15术中输液速度的要求及规定；16麻醉医生与手术医生如何沟通与培训？17手术安全核查对三方核查的制度规定及流程；18如遇到聋子、智障病人，如何进行身份识别？要术前访视中如何进行沟通，麻醉知情同意书如何签订？19在术前访视

12、过程中，什么情况下会与临床医生沟通？20麻醉科是否有权拒绝不适合麻醉的手术病人？21何种病人需转接到苏醒室？22短期无法苏醒时，怎么处理？23与ICU进行交接病人，交接制度及流程是什么？24转入苏醒室的病人，临床手术医生是否需在苏醒室观察？25询问医生术后7、访谈麻醉科规培生：1何时入院，目前轮转了哪些科室？能否当班？有几个老师当晚班？2科室如何对你进行考核？3麻醉科的信息系统是什么？有什么意见？4术前访视与病人沟通什么内容？5术后会回访病人吗？有记录吗？6术前访视是单独访视还与老师一起？7规培1年多，有何收获，学习中有何困惑，对医院和科室在学习上有何要求？8、访谈手术患者家属：1访谈母亲：患

13、者进入手术室多久？医生是否有和家属沟通？沟通了哪些内容？2访谈丈夫：患者住院几天？患者手术你是否紧张？医生告知你哪些内容？医生是否有风险告知？你知道患者手术方式是什么？如果微创手术不顺利需要再开刀，作为家属你能理解吗？医生是否告知手术时间有多久？对医院的服务是否满意，手术是否满意？9、现场查看：1专家在手术间查看麻醉前手术三方核查；查阅手术安全核查表；询问麻醉师第一次“三方核查”的参与人员；患者身份识别如何执行？2查阅病历XX，医生未到场，手术安全表上有医生打印签名；知情同意书签署时间不精确；3询问患者是否知晓自己做何种手术？医生术前是否与其进行术前谈话告知做手术目的？术前一天是否有主任查房？

14、是否知晓给自己做麻醉的麻醉医师姓名？4询问医生第一次“手术安全核查”，若是昏迷病人，应当如何执行？5查看麻师麻醉操作流程。（麻师操作过程不规范；消毒不符合要求，但护士未进行提醒，护士与医生之间沟通不到位）询问麻醉科科主任是否对麻醉师进行过培训？患者入手术室的血压为157/80mmHg，进行麻醉操作是否存在风险？6查看手术病历XXX授权委托书上，受委托人未进行身份确认（未注明与患者关系，未留身份证号码）7 查看手术病历，及手术操作过程，发现术中所需耗材准备不充分。询问手术室护士长手术耗材与器械是否在术前进行沟通，若术中发现所需器械不到位的情况应当如何处理？8查看麻醉恢复室患者交接记录本？有无病人

15、入PACU的监测记录？9PACU设备谁管？现场演示呼吸机操作？呼吸机一般用什么模式？模式怎么切换？有无参加过呼吸机的使用培训？有无上岗证？复苏室 1询问医生苏醒室的床位数？手术间数量？2现场要求一名护士操作使用麻醉机（不熟练）3询问医生若苏醒时间过长的病人一般送哪？转出流程？医院是否有相关规定？是否有相应的记录？4询问医生是否每位进入苏醒室的病人均进行了Steward评分？5平时是如何对麻醉机的运行状态进行检查？6查阅最近进入苏醒室的病人总数及登记情况，询问医生是否知晓每月的统计量？7 询问医生病人进入苏醒室观察能对患者安全起到什么作用？8询问护士出苏醒室的流程及指征？查阅有无进出苏醒室标准相

16、关规定。检验科：1、进入检验科要用干洗液洗手，戴口罩、帽子、并挂工作牌，进行出入人员登记；2、要求工作人员现场示范洗眼器；3、生化区：1访谈工作人员科室有多少个临检项目；2急诊生化报告的时限；3询问生化室有几个工作人员；4每个工作人员资质；有几个岗位，每个岗位多少人？平时几个人当班；如果有人休假如何处理？5标本如何接收？查看报告如何发放？如何审核？4、查看试剂：1查看试剂出入库表；2查看试剂存放间；是否分组存放（免疫组、生化组等）；3几个人管理试剂存放间；温度如何控制？查看温度监控计；4询问如何盘点试剂库存；5查看存放试剂冰箱温度的检查表、登记表；询句温度计出了问题怎么办？有无报修记录？6整个

17、仪器设备如何管理？谁来管理？7查看生化设备仪器维登记本及具体维修详单；8询问试剂是如何管理：如从领取至使用的整个过程；9询问生化仪器多少钱一台？5、二级分子生物室：1再次进行出入人员登记；2询问细菌室有几个工作人员及其资质？3访谈工作人员工作多少年？4有多少项检查项目？5血培养、痰培养、大便培养、小便培养的阳性率；当科主任答血培养阳性率低时，专家继续询问阳性率低的原因，临床是否提出过阳性率低的原因，科室是否与临床进行过沟通，一起查找阳性率低的原因，并进行改进；医务、质控部门是否来检查过？要求查看职能部门的反馈单；6询问血培养耐药菌排第一位的是是什么？第二位是什么？要求查看质量简讯；询问血培养多

18、长时间出报告？一天大概收多少个血培养标本？如何传送血培养标本？是否有交接？如何交接？是否有登记？是否有管理制度？7生物室有哪些菌种？菌种是如何转运的？有无转运箱（专用的转运设备？）8参加了几种室间质控（省内几个？国家级的几个？）9询问谁是保管员，有几人？10查看微生物菌种登记本？11询问工作人员如何运送出检查？12询问菌种包装如果破损怎么办？如何处理？要求工作人员现场演示处置流程；13询问生物安全柜有几个？6、查HIV：1询问工作人员是否有岗证？2如何转运标本？3对转运箱有何要求？4要求工作人员示范现场如何打开转运箱（工作人员先洗手后再打开）；5询问梅毒在哪做？转运箱多少钱？可以存放多少标本？

19、如何保证温度达标？看是否有温度计？HIV标本的温度的要求是什么？专家查看转运箱内无温度计，只有冰冻液，继续询问工作人员如何知道冰冻液是否达到标准温度？6做PCR的工作人员是否拿到授权？7、查看报告单如何打印？查看报告单上的几个时间？（采样时间-接收时间-报告时间)8、询问工作人员有无打破标本的时候？如何处理？9、遇到临床送来不合格的标本如何处理？是否拒收？询问拒收标本的标准？拒收率是多少？被拒收的科室是否有意见？有意见后如何处理？如果遇到患者有意见如何处理？10、询问工作人员临床一天送多少个标本？11、TAT如何管理、控制、分析？（TAT自评报告中打了A，所以要重点查）12、出检验科时，是用手

20、开门，专家认为不合要求。13、到办公室查看资料及访谈：1查看室间质评的几个评估证书；2询问POCT如何管理？3查看比对资料；查看比对了哪些项目（如血糖仪、血气、生化及所在的科室NICU、麻醉科）等；询问一共有多少台血糖仪？几个厂家的？有几个型号？查看血糖仪目录；查看内部比对试验结果记录及分析报告表；询问多长时间比对一次？4询问检验科如何与临床进行沟通联系？5查看科室质控记录本。14、访谈科主任：1科室质控如何管理？针对原因是否有分析？科主任答：有，如临床无菌观念淡化，抽血时间掌握不好，尤其是血培养的抽血时间，临床没有及时运输标本至检验科等问题；专家继续问：发现了问题，如何改进，是请临床科室一起

21、来改进还是自己科室进行改进？2询问不合格标本的送检率是多少？3询问检验科最大的问题是什么？4询问科室多长时间开一次质控会？上个月开了吗？开会内容是什么？查看会议原始材料；5询问对于检验科来说最重要的质量管理是什么？6询问有无临床沟通的记录？7要求查看检验科职业暴露演练方案；8要求查看SOP文件；9重点查看了检验科标本溢洒方案（主要证实前面工作人员现场的示范的流程是否与方案相符，看后专家意见为未进行培训）并指专应进行培训，主要是为了保护工作人员自己，体现应急能力；10查看检验报告与临床诊断不相符的概率；11查看危急值的生化项目，并询问工作人员，该院将多重耐药纳入危急值。15、访谈工作人员：1你哪

22、年毕业的？什么级别？骨髓细胞学报告怎么发？谁发？谁校对？哪些科室检查较多？2你在哪里进修过？你们的骨髓细胞学检查与临床符合率是多少？阳性、阴性、率是多少？会陪同医生查房吗？检验科有没有不良事件？最严重的是什么？在哪里输血？3在你的医疗活动中你关注的患者医疗安全项目有哪些？你怎么进行标本校对？4你们科有哪些危急值项目？你什么时候来医院的？5你们的出入库怎么登记？不同批次的试剂或药品，你如何了现出入库房量？怎么发现过期试剂？6免疫室有几个危急值？临床生化有几个危急值？你说出几个举例？你哪年毕业的？不良事件如何报？7哪年工作的？你做检验的第一关注的患者安全是什么？有培训过心肺复苏吗？8什么时候需要洗

23、眼？科主任开过质控会议吗？有哪些内容？你们有无统计过哪些科室标本不够？9科务会有没有总结上个月的危急值？有没有错发报告？有没有调查过临床科室与检验科报告不一致的病历？有没有对科室及临床科室进行标本采集的培训？10危险品有哪些？有没有登记？谁负责危险品管理？11有没有对上个月的不良事件进行分析？怎么进行血糖仪、心梗三项等仪器的校对？标本怎么采集？生化仪、心梗仪多长时间校对一次？临床医师开立医嘱时怎么体现检查项目的执行科室？16、现场查看仪器及项目：1冰箱物品、试管标本及药品、冷库物品及药品；2排班表；3危急值登记本；4危险品库房、查看记录本及核对物品；5细胞学检测显微镜；6洗眼仪器；7查看设备运

24、行及维护记录本；8心肺复苏操作；9现场检查血液玻璃试管摔地上怎么处理流程？10洗手17、查看文件：1检验科质量与安全例会记录本；2HIV、PCR等人员资质证书；3检验科各项管理制度；4检验科仪器校对表及相关资料。放射科：1如何看普通DR片？2肺野上、中、下如何分区与描述？3询问医生是什么职称？4科室是否有培训？5普通胸片与CT有什么区别，其局限性和优势是什么？6遇到不合格的片子如何处理？7排除片子质量问题，如果看不懂片子怎么办？8集体阅片的操作流程？9肺部CT报告病灶描述需明确到哪个部位？10现场随机调取CT报告单，问增强与普通CT的区别?11科室质量安全会如何开？医院会议如何？12询问预约、

25、发片流程？CT报告多久，查阅登记本，病人是否有签收？13问科主任人员配备是否充足？一共多少人？人员结构及职称结构？北院医生有几个？14CT室的疑难病历阅片，查阅记录本，是否床科室追踪，临床术后诊断与影像诊断，是否有具体统计数据？对符合率是否有分析？15当申请单填写不全，看不懂时如何处理，查申请单。16平时是否与临床科室有联席会？17医院对符合率有何要求？18危重病人做CT时，由谁护送？19科室质量安全指标，如阳性率有多少？20查询肺DR报告单，询问拍片阳性率，有阳性报告，部位描述是如何描述，如何区分，胸片的顺有是什么？21查阅阳性报告单，谁审核报告单？（双签）。22科室平时是否有阅片。23查看

26、抢救车：查看简易呼吸气囊是否完好。24如遇需抢救，找哪个科？抢救设备调配。、25查看拍片情况。（发现体外物品未）26疑难阅片是如何进行的？27夜间急诊报告如何发？疑难急诊报告怎么发？。只能预发报告，不可口头通知。缺预发报告制度。缺X线集体阅片制。28是否所有病人都能做到双签？病理科：1查阅外借标本的登记表；2对外借标本是否有总结，其会诊报告是否与我院一致；3借标本外出会诊的流程是什么？4查阅发现归还的标本有无外出会诊报告单的结果；5非患者本人来借标本的流程是什么？是否有授权？6外院的标本送科室，科室是如何操作的？是否有相关会诊的记录？是否有相应的制度？查阅科室会诊报告的记录；7病理科一共开展了

27、多少项目？是否能满足临床需求？8询问技师是如何做切片的？流程？切片质控由谁来做？9当外院标本送科室会诊时，记录单是如何体现的？如何评估外院所送标本的质量？10查阅发现外院送来的标本多由患者本人直接送达，而无医院与医院直接的联系与交接。在报告单上无申明表示仅对该标本的报告负责。应当在发报告时注明。11当科室会诊外来标本时，发现结果有出入怎么处理？12科室的质控是如何开展的？13访问技师入病理科工作有多少年？若做标本时质量不满意如何处理？若试剂出现问题时科室如何处理？14术中冰冻切片与术后符合率是多少？临床诊断与病理诊断有多大差距？与临床科室之间如何进行沟通？15病理科对发送报告时限的要求？是否有

28、超时的现象？16查阅术中冰冻报告单，发现送标本时间及报告时间无（但电脑系统中可以查询，但缺说服力）17有感染性疾病的患者，标本是如何处理的？临床上是否有告知？申请单是否有备注说明？18查看病理科危险品的库房。查看登记危险品领用登记本。19询问医技人员双人双锁的概念？20危险品规医院哪个科室统一管理？病理科由谁来管理？病理科各工作人员领取危险品时的流程？记录？查阅记录本。21询问病理科有哪些危急值项目？22发错报告如何处理？核医学科 ：1问医生病人检查完后在哪等。家属在哪等候?是否分开？2问医生排泄物在哪？有何特殊要求？3核医学成立多少年？查阅环评合格证。4对患者一般情况是否会了解？患者一般检测

29、时间持续多久。5查阅申请单。彩超室：1彩超机有几台？2开展哪些介入诊疗？介入治疗的无菌环境如何，要不要麻醉师。3新技术如何授权、管理？至今做了多少例。新技术申报流程。新技术登记本，仅有例数，登记不全，转归如何。4彩超危急值有哪些项目，登记本在哪，上半年报了多少例。危急值本子用了什么管理工具，谁培训的。危急值如何回访（含门诊、住院），门诊的可以打电话随访。查看危急值登记本与危急值随访本内容是否一致。5若做错了部位怎么办？6绿色通道（如三无病人）做彩超如何进行？，绿色通道病人谁来鉴定？回答授权急诊科，由急诊科主任及医务科共同监管。心胸外科：1询问XX床病人的病情，诊疗经过；询问经管医生对病人入院时即联合使用抗菌药物，其依据是什么？该病人是否存在血象高、长期使用抗生素无效的情况？2一线医生使用限制性抗菌药物及特殊级抗菌药物的流程是什么？3医院是否对抗菌药物的使用进行过培训？是否对环节病历进行过检查？是否有反馈？4住院超30天患者，科室是如何管理的？5手术谈话时，一般给病人提供多少种手术方式？6病人的病情评估在哪些地方体现？术前是否有评估？评估是否有记录？7 医院给科室订的平均住院日是多少？科室实际为多少？超出的原因是什么？科室是否有改进措施？若实在无法改进是否有向医院反映？8科室对抗菌药物是如何进行