1、三级综合医院医疗质量管理与控制指标xx年版卫办医政函201154号卫生部办公厅关于印发三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局,生产建设兵团卫生局:为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系,促进医疗质量管理与控制工作的规化、专业化、标准化、精细化,改善医疗服务,提高医疗质量,保障医疗安全,我部组织制定了三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)。现印发给你们,供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况与时反馈我部医政司。联系人:卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉电 话:5、687
2、92097二一一年一月十四日三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)包括7类指标:住院死亡类指标(Inpatient Mortality Indicators)、重返类指标(Patients Return Indicators)、医院感染类指标(Hospital Infection Indicators)、手术并发症类指标(Operation Complication Indicators)、患者安全类指标(Patient Safety Indicators)、医疗机构合理用药指标(Rational Use of Drug)、医院运行
3、管理类指标(Hospital Performance Indicators)。图:三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标(Inpatient Mortality Indicators)(一)住院总死亡率(Total Inpatient Mortality)。(二)新生儿患者住院死亡率(Neonatal Mortality)。1.新生儿患者总住院死亡率2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式:3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式:4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率(1)出生体重750克的新生儿患者住院死亡率表达方式:(2)出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式
4、:(3)出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式:(4)出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式:(5)新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式:(三)手术患者住院死亡率(Mortality of Surgical Patients)。1.手术患者总住院死亡率2.手术患者围手术期住院死亡率(1)手术患者围手术期住院死亡率(2)择期手术患者围手术期住院死亡率(3)麻醉分级(ASA分级)围手术期住院死亡率3.手术并发症患者住院死亡率4.重点手术住院死亡率(1)冠状动脉旁路移植术(CABG)患者住院死亡率(ICD-9-CM-3:36.1)(2)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者
5、住院死亡率(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)(3)脑血肿清除术患者住院死亡率(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)(4)剖宫产手术产妇住院死亡率(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)(5)髋关节置换术患者住院死亡率(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)(6)心脏瓣膜置换术患者住院死亡率(ICD-9-CM-3:35.21-28)(四)重点病种住院死亡率(Mortality of Diseases)。1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率(ICD10: S06)2.急性心肌梗塞患者住院死亡率(ICD10:I21.0-I2
6、1.3,I21.9)3.脑出血患者住院死亡率(ICD10:I60、I61、I62)4.消化道出血患者住院死亡率(ICD10:K92.2)5.脑梗塞患者住院死亡率(ICD10:I63)6.败血症患者住院死亡率(ICD10: A40-A41)(五)恶性肿瘤手术患者住院死亡率(Mortality of Cancer)。1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率(ICD 10:C64)2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率(ICD 10:C22)3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率(ICD 10:C34)4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率(ICD 10:C16)5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率(ICD 10:C20)6.
7、结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率(ICD 10:C18)(六)重返手术室再次手术患者住院死亡率(Mortality of Patients with Return to OR)。(七)重点手术麻醉分级(ASA分级)住院死亡率(Mortality of Operations Classified by ASA)。1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率(ICD-9-CM-3:36.1)2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率(ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5)4.ASA分级
8、剖宫产手术产妇住院死亡率(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率(ICD-9-CM-3:35.21-28)二、重返类指标(Patients Return Indicators)(一)住院患者出院31天再住院率(Readmission within 31 days)。1.住院患者出院当天再住院率2.住院患者出院2-15天再住院率3.住院患者出院16-31天再住院率4.重点病种患者出院31天再住院率(1)不稳定型心绞痛患者出院31天再
9、住院率(ICD 10:I20.001)(2)脑出血患者出院31天再住院率(ICD10:I60、I61、I62)(3)急性心肌梗塞患者出院31天再住院率(ICD10:I21.0-I21.3,I21.9)(4)消化道出血患者出院31天再住院率(ICD10: K92.2)(5)脑梗塞患者出院31天再住院率(ICD10: I63)(6)肺炎患者出院31天再住院率(ICD10:J12-J18,不包括J17*)5.重点手术患者出院31天再住院率(1)冠状动脉旁路移植术患者出院31天再住院率(ICD-9-CM-3:36.1)(2)经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天再住院率(ICD-9-CM-3:36.06,
10、 36.07)(3)子宫切除术患者出院31天再住院率(ICD-9-CM-3:68.4-68.7)(4)剖宫产手术产妇出院31天再住院率(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)(5)心脏瓣膜置换术患者出院31天再住院率(ICD-9-CM-3:35.21-28)(6)脑血肿清除术患者出院31天再住院率(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)(二)重返手术室再次手术发生率(Return to Operating Room)。1.手术患者重返手术室再次手术总发生率2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率(1)冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术
11、发生率(ICD-9-CM-3:36.1)(2)经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)(3)脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)(4)剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)(5)髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)(6)心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率(ICD-9-CM-3:35.21-28)3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率(三)重
12、症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率(Return to Intensive Care Unit)。(四)经皮冠状动脉腔成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率(Same-day CABG surgery rate after PCI)。(经皮冠状动脉腔成形术ICD-9-CM-3:36.06,36.07)(冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3:36.1)表达方式:三、医院感染类指标(Hospital Infection Indicators)(一)医院感染总发生率(Total Incidence of Hospital Infection)。(二)与手术相关医院感染发生率(Operat
13、ion Associated Infection Incidence)。(ICD 10:T81.4,O86.0)(三)手术患者肺部感染发生率(Pulmonary Infection in Surgical Patients)。(ICD 10:J98.402)(四)新生儿患者医院感染发生率(Hospital Infection Incidence of Neonates)。(五)手术部位感染总发生率(Surgical Site Infection)。(六)择期手术患者医院感染发生率(Hospital Infection - Elective Surgical Patients)。1.择期手术患者
14、医院感染发生率2.择期手术患者肺部感染发生率(ICD 10:J98.402 )(七)手术风险分级(NNIS分级)手术部位感染率(Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index)。(八)重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率(Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU)。(九)重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率(Ventilator-associated Pneumonia in ICU)。(十)重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率(Indwelling Uri
15、nary Catheter-associated UTIs in ICU)。(十一)与血液透析相关血液感染发生率(Hemodialysis-associated BloodstreamInfections)。四、手术并发症类指标(Operation Complication Indicators)(一)手术患者并发症发生率(Postoperative Complications)。(ICD 10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71)(二)手术患者手术后肺栓塞发生率(Postoperative Pulmonary Embolism)。(ICD 10:I26.9)(三)手术患者手术后深静脉血栓发生率(Postoperative Deep Vein Thrombosis)。(ICD 10:I80.205
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