三级综合医院医疗质量管理与控制指标xx年版.docx

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三级综合医院医疗质量管理与控制指标xx年版

卫办医政函〔2011〕54号

卫生部办公厅关于印发

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，生产建设兵团卫生局：

为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。

现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。

请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况与时反馈我部医政司。

联系人：

卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉

电话：

5、68792097

二〇一一年一月十四日

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：

住院死亡类指标（InpatientMortalityIndicators）、重返类指标（PatientsReturnIndicators）、医院感染类指标（HospitalInfectionIndicators）、手术并发症类指标（OperationComplicationIndicators）、患者安全类指标（PatientSafetyIndicators）、医疗机构合理用药指标（RationalUseofDrug）、医院运行管理类指标（HospitalPerformanceIndicators）。

图：

三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架

一、住院死亡类指标（InpatientMortalityIndicators）

（一）住院总死亡率（TotalInpatientMortality）。

（二）新生儿患者住院死亡率（NeonatalMortality）。

1.新生儿患者总住院死亡率

2.新生儿手术患者住院死亡率

表达方式：

3.新生儿非手术患者住院死亡率

表达方式：

4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率

（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

（5）新生儿医院感染患者住院死亡率

表达方式：

（三）手术患者住院死亡率（MortalityofSurgicalPatients）。

1.手术患者总住院死亡率

2.手术患者围手术期住院死亡率

（1）手术患者围手术期住院死亡率

（2）择期手术患者围手术期住院死亡率

（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率

3.手术并发症患者住院死亡率

4.重点手术住院死亡率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

36.1）

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

36.06,36.07）

（3）脑血肿清除术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

01.24，01.39，01.5）

（4）剖宫产手术产妇住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

（5）髋关节置换术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

81.51，81.52）

（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

35.21-28）

（四）重点病种住院死亡率（MortalityofDiseases）。

1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率

（ICD10:

S06）

2.急性心肌梗塞患者住院死亡率

（ICD10：

I21.0-I21.3，I21.9）

3.脑出血患者住院死亡率

（ICD10：

I60、I61、I62）

4.消化道出血患者住院死亡率

（ICD10:

K92.2）

5.脑梗塞患者住院死亡率

（ICD10:

I63）

6.败血症患者住院死亡率

（ICD10:

A40-A41）

（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（MortalityofCancer）。

1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD10：

C64）

2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD10：

C22）

3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD10：

C34）

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD10：

C16）

5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD10：

C20）

6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD10：

C18）

（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（MortalityofPatientswithReturntoOR）。

（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（MortalityofOperationsClassifiedbyASA）。

1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

36.1）

2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

36.06,36.07）

3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

01.24、01.39、01.5）

4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

81.51，81.52）

6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：

35.21-28）

二、重返类指标（PatientsReturnIndicators）

（一）住院患者出院31天再住院率（Readmissionwithin31days）。

1.住院患者出院当天再住院率

2.住院患者出院2-15天再住院率

3.住院患者出院16-31天再住院率

4.重点病种患者出院31天再住院率

（1）不稳定型心绞痛患者出院31天再住院率

（ICD10：

I20.001）

（2）脑出血患者出院31天再住院率

（ICD10：

I60、I61、I62）

（3）急性心肌梗塞患者出院31天再住院率

（ICD10：

I21.0-I21.3，I21.9）

（4）消化道出血患者出院31天再住院率

（ICD10:

K92.2）

（5）脑梗塞患者出院31天再住院率

（ICD10:

I63）

（6）肺炎患者出院31天再住院率

（ICD10:

J12-J18，不包括J17*）

5.重点手术患者出院31天再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天再住院率

（ICD-9-CM-3：

36.1）

（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天再住院率

（ICD-9-CM-3：

36.06,36.07）

（3）子宫切除术患者出院31天再住院率

（ICD-9-CM-3：

68.4-68.7）

（4）剖宫产手术产妇出院31天再住院率

（ICD-9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天再住院率

（ICD-9-CM-3：

35.21-28）

（6）脑血肿清除术患者出院31天再住院率

（ICD-9-CM-3：

01.24，01.39，01.5）

（二）重返手术室再次手术发生率（ReturntoOperatingRoom）。

1.手术患者重返手术室再次手术总发生率

2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率

（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：

36.1）

（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：

36.06,36.07）

（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：

01.24，01.39，01.5）

（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：

81.51，81.52）

（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：

35.21-28）

3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率

（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率（ReturntoIntensiveCareUnit）。

（四）经皮冠状动脉腔成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-dayCABGsurgeryrateafterPCI）。

（经皮冠状动脉腔成形术ICD-9-CM-3：

36.06，36.07）

（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：

36.1）

表达方式：

三、医院感染类指标（HospitalInfectionIndicators）

（一）医院感染总发生率（TotalIncidenceofHospitalInfection）。

（二）与手术相关医院感染发生率（OperationAssociatedInfectionIncidence）。

（ICD10：

T81.4，O86.0）

（三）手术患者肺部感染发生率（PulmonaryInfectioninSurgicalPatients）。

（ICD10：

J98.402）

（四）新生儿患者医院感染发生率（HospitalInfectionIncidenceofNeonates）。

（五）手术部位感染总发生率（SurgicalSiteInfection）。

（六）择期手术患者医院感染发生率（HospitalInfection-ElectiveSurgicalPatients）。

1.择期手术患者医院感染发生率

2.择期手术患者肺部感染发生率

（ICD10：

J98.402）

（七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率（SurgicalSiteInfectionClassifiedbyNNISRiskIndex）。

（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）。

‰

（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associatedPneumoniainICU）。

‰

（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）。

‰

（十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associatedBloodstreamInfections）。

‰

四、手术并发症类指标（OperationComplicationIndicators）

（一）手术患者并发症发生率（PostoperativeComplications）。

（ICD10：

T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）

（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（PostoperativePulmonaryEmbolism）。

（ICD10：

I26.9）

（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（PostoperativeDeepVeinThrombosis）。

（ICD10：

I80.205