口腔颌面外科左颊癌药历.docx

1、口腔颌面外科左颊癌药历口腔颌面外科药历姓名：性别： 年龄：岁住院号：*籍贯：省民族：汉族电话:*身高：cm体重：kg血型：血压：mmHg住院时间：出院时间：入院诊断：左颊癌出院诊断：左颊癌不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟20余年，15支/天；饮酒20余年，1-2两/天；无药物依赖史。主诉、现病史、既往病史、家族史：主诉：左颊部肿物渐大伴疼痛4月余。现病史：患者大约半年前因左上下颌牙齿咬合不适，左颊部常有溃疡出现，可自愈。4个月前发现左颊部又出现一小溃疡，未行任何特殊治疗，经久不愈，伴明显疼痛，溃疡面渐增生，增长较快。2015年3月9日来我院就诊，行肿物切取活检，结果示（21507#）左颊符合高

2、-中分化鳞状细胞癌。患者于2015-03-21至2015-04-02在我院住院治疗，2015-03-31行紫杉醇单联化疗（总剂量240mg，单次）。于2015-04-22至2015-04-27再次在我院住院治疗，2015-04-24行紫杉醇单联化疗（总剂量240mg，单次）。现患者遵嘱返院进一步治疗，可见患者下唇偏左侧有一个约0.2cm*0.2cm大小黑色痣样物，口腔卫生较差，36、37、38、45、46、47缺失，左颊部近上唇口角区见一增生物，表面溃疡，轻度糜烂，中央略呈火山口样，肿物边缘尚齐，大小约1.5cm*2.0cm左右，触诊质中硬，基底较硬，表面无出血，按压疼痛明显。患者入院以来，情

3、绪食欲睡眠正常，二便正常，生活自理，体重无明显变化。既往病史：平素体质尚好,无流行性腮腺炎、麻疹、猩红热，无肝炎、结核等传染病史，否认有心脏病、糖尿病史。有高血压病史8年，自行口服降压药物。家族史：无慢性传染病及遗传性疾病，无相关疾病家族史。既往用药史、过敏史、药物不良反应：既往用药史：高血压治疗中患者曾服用厄贝沙坦片（具体剂量不详）多年，数月前因血压控制效果不好，改为联合应用富马酸比索洛尔片（qd，5mg）和氯沙坦钾氢氯噻嗪片（qd，50mg+12.5mg）。过敏史：否认食物过敏史，否认药物过敏史。药物不良反应：无日常药物治疗日志2015年05月13日 1、入院第一天主诉：左颊部肿物渐大伴疼

4、痛4月余。查体：T:36.2；HR:76次/分；R:20次/分；BP:129/77mmHg。体格检查：患者营养一般，无畸形面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤色泽正常，无皮疹出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，前卤闭合平坦。双侧瞳孔无黄染，结膜无充血，眼睑无水肿无下垂，双侧瞳孔对等，对光反射存在，调节反射存在，双侧眼球无凸出。鼻外形正常，鼻道通畅，鼻翼正常，无异常分泌物，各副鼻窦无明显压痛。耳外形正常，外耳道无异常分泌物，听觉正常，乳突压痛无。颈部对称无抵抗，气管居中，吞咽通畅，无双侧颈静脉怒张，无甲状腺肿大，无包块。胸廓正常、对称。肺呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，双肺叩诊正常，双肺未闻

5、及明显干湿啰音。心界正常，心率整齐，无各瓣膜听诊区病理性杂音。腹型平坦，无压痛反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常。肝未扪及增大，无压痛。脊柱无畸形，四肢活动自如。右内踝皮肤见一约10cm*7cm棕褐色癣样改变，生理反射存在，病理反射未引出。口外情况：双侧面部基本对称，开口型及开口度正常，双侧颞下颌关节区未及弹响及压痛，双侧颌下腺不肿大，左颌下可扪及一略大淋巴结，活动，无疼痛，双侧颈部未触及肿大淋巴结，下唇红唇偏左侧见一约0.2cm*0.2cm大小黑色痣样物。口内情况：口腔卫生较差，36、37、38、45、46、47缺失，左颊部近上唇口角区见一增生物，表面溃疡，轻度糜烂，中央略呈火山口样，肿物边缘尚

6、齐，大小约1.5cm*2.0cm左右，触诊质中硬，基底较硬，表面无出血，按压疼痛明显。实验室检查：血常规：白细胞数目:6.9*109/L；红细胞数目:4.88*1012/L；血红蛋白:144g/L；血小板总数:216*109/L等19项检查结果均正常。尿常规：尿蛋白:(-)；葡萄糖:(-)；尿酮体:(-)；尿隐血:(-)等12项检查结果均正常。血型：AB型（Rh+）。血生化：球蛋白:18.3g/L；白球比值:2.72；总胆红素:41.1mol/L；直接胆红素:10.5mol/L；间接胆红素:30.6mol/L；葡萄糖:6.59mmol/L；尿酸:499mol/L；甘油三酯:2.07mmol/L

7、；其余检查结果均正常。凝血四项：凝血酶原时间:13.11s；国际标准化比值:1.05；活化部分凝血酶原时间:29.03s；纤维蛋白原:3.49g/L；凝血酶时间:21.2s等4项检查结果均正常。胸部正侧位片：肺、心、膈未见异常。心电图：正常窦性心率，可疑ST-T段改变，心电图大致正常。主管医生查房：患者目前诊断为左颊癌，前期已经接受两次化疗，目前需要尽快完善血、尿常规，血生化，胸片，心电图等检查，每日监测体温、心率、呼吸、血压，同时避免感冒发烧腹泻，保护左前臂，以便择期手术。用药情况：无用药分析：无药学监护计划：无2015年05月18日 2、入院第六天主诉：无特殊不适主诉。查体：T:36.6；

8、HR:80次/分；R:20次/分；BP:119/70mmHg。各项生命体征平稳。主管医生查房：患者诊断为右颊癌，经两次紫杉醇单联化疗后，有手术指征，无手术绝对禁忌症，拟明日上午行手术。稍后向患者及家人交代术前及术后相关事宜，保护左前臂，做好术前准备，患者家属同意手术并签署手术知情同意书。用药情况：1、注射用头孢西丁钠，1g，0.9%氯化钠注射液稀释后进行皮试。2、奥美拉唑镁肠溶片，20mg，qd，睡前口服。用药分析：1、患者所行手术部位在口腔内，属类切口，可以预防性使用抗菌药物。经口咽部黏膜切口的大手术最可能的病原菌一般包括金黄色葡萄球菌、链球菌以及口咽部厌氧菌。预防用药一般首选第一、二代头孢

9、菌素，必要时可以加用硝基咪唑类药物。头孢西丁属于第二代头孢菌素，通过抑制细胞壁合成而杀灭细菌，对-内酰胺酶具有较高的抵抗性，特别适用于需氧及厌氧混合菌感染。该药对大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌等有良好的抗菌作用。消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢杆菌、拟杆菌等厌氧菌也对本药敏感。患者首选头孢西丁是合理的，但是由于皮试结果阳性，因此换用克林霉素磷酸酯。2、患者手术前接受过两次化疗，身体消耗较为明显，由于预计手术时间也较长，会使身体处于应激状态，为了防止手术后发生应激性溃疡，因此在睡前服用奥美拉唑。奥美拉唑是质子泵抑制剂(PPI)，能特异性的作用于胃壁

10、细胞质子泵，抑制H+-K+-ATP酶，从而阻断胃酸分泌的最后通道，可以有效地抑制基础胃酸及因刺激而产生的胃酸分泌，奥美拉唑阻断了高胃酸对胃黏膜的破坏，保护了胃黏膜屏障，抑酸作用可持续24h，使之虽然处于应激状态下也不受损害，减少了应激性溃疡出血的发生。药学监护计划：1、患者自述无药物过敏史，但是头孢西丁皮试阳性，因此预防用抗感染药物改为使用注射用克林霉素磷酸酯。2、嘱咐患者睡前按时空腹口服奥美拉唑镁肠溶片，药物必须整片吞服，不可咀嚼或压碎，也可将其分散于水中服用。夜班护士巡视时应确认患者服药。3、嘱咐患者今晚9点后禁食禁水，剪去指甲提前洗澡，摘掉身上所佩戴的首饰，避免感冒发烧，放松心情不要紧张

11、，保证睡眠质量。2015年05月19日 3、入院第七天患者今日上午8:45分在手术室全麻下行左颊癌病灶扩大切除术+左侧功能性颈淋巴清扫术+左颌下腺摘除术+左颈外动脉选择性结扎术+左前臂皮瓣制备转复颊缺损术+显微动静脉吻合术+左腹部取皮术+游离皮片移植左前臂皮肤缺损植皮术+邻近瓣转复术+术中冰冻+左下唇黑色素斑块切除术+气管切开术+左颈部血肿探查术。麻醉平稳，术程顺利，术中出血200ml，术后送病理1份，下午4:20分患者清醒后安返病房。给予预防应用抗菌药物、补液、低流量吸氧、动态血压监测、动态呼吸监测、血氧饱和度监测。术后生命体征：T:37.4；HR:102次/分；R:21次/分；BP:138

12、/95mmHg。患者压疮危险因素评估：感觉:轻度迟钝；皮肤潮湿度:有时潮湿；活动能力:卧床；改变体位能力:轻度受限；营养:不足；摩擦力和剪切力:潜在问题。（得分14分,中危）。 实验室检查：病理检查报告单：（上界、下界和后界）未见癌。（冰余）用药情况：1、克林霉素0.6g加入0.9%氯化钠注射液100ml，bid，静脉滴注。（术前半小时及术后各用一次）2、奥硝唑氯化钠注射液0.5g，qd，静脉滴注。3、维生素C1g以及地塞米松10mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，qd，静脉滴注。4、氨溴索30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml，bid，静脉滴注。5、前列地尔10g加入0.9%氯化钠

13、注射液10ml，qd，静脉注射。6、丹参注射液10ml加入右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml，qd，静脉滴注。7、乳酸钠林格注射液500ml，qd，静脉滴注。8、奥美拉唑钠40mg加入0.9%氯化钠注射液250ml，qd，静脉滴注。用药分析：1、克林霉素磷酸酯是林可霉素类抗菌药物，作用机制是抑制细菌的蛋白质合成，对需氧革兰阳性菌及厌氧菌均具有良好的抗菌作用。本药对以下微生物均有活性：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(均包括产青霉素酶和不产青霉素酶的菌株)、链球菌(粪肠道球菌除外)、肺炎球菌、拟杆菌属(含脆弱拟杆菌群和产黑素拟杆菌群)和梭杆菌、丙酸杆菌属、真细菌属和放线菌属、消化球菌属、微需氧链球菌

14、和消化链球菌属。奥硝唑属于硝基咪唑类药物，用于治疗由脆弱拟杆菌、狄氏拟杆菌、卵园拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、梭状芽胞杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链球菌、幽门螺杆菌、黑色素拟杆菌、梭杆菌、牙龈类杆菌等敏感厌氧菌所引起的多种感染性疾病。根据，经口咽部黏膜大手术本例选用克林霉素磷酸酯+奥硝唑作为预防用药，克林霉素磷酸酯术前半小时及术后各给一剂，奥硝唑术后立即静脉滴注。类切口总预防用药时间一般不超过48小时。由于该患者有化疗史，手术时间较长，切口范围较大，一旦感染后果严重，因此主管医生并未采纳药师的建议，权衡利弊后坚持预防性使用抗菌药物5天。2、地塞米松是糖皮质激素类药物，小剂量使用可以预防术后组

15、织的水肿和粘连。维生素C可以用于防止血管脆裂出血，并补充液体和部分能量。3、氨溴索为粘液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可以促进肺部表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。患者行气管切开术后，痰液较多且粘稠，加用氨溴索注射液可解除气道痉挛，促进痰液排出，预防术后呼吸系统并发症。4、前列地尔(PGE1)是一种具有多种生物活性的强大血管扩张剂，通过调节腺苷酸环化酶和磷酸二酯酶活性，促进细胞内环磷酸腺苷浓度增加，激活一系列蛋白激酶，使血管扩张；抑制血小板聚集，降低全血和血浆粘稠度；改变红细胞膜对Na+、K+的通透性，降低红细胞脆性，增加变形能力，使红细胞易于通过毛细血管，改善微循环。上述作用能显著改善患者的微循环障碍，减轻组织的缺氧性损害，改善皮肤营养，加速溃疡表皮及皮下组织的修复和愈合。该药可增加术后皮瓣的血供、氧供，有利于皮瓣较好地存活。5、丹参注射液属于活血化瘀类药物，可显著改善创伤后局部微循环，改善肉芽组织内的缺氧状态，增加血供，有利于皮瓣切缘的血液、营养物质交换，提高氧自由基的清除，促进伤口愈合，降低血管通透性，抑制急性炎症渗出。该药能够