口腔颌面外科左颊癌药历.docx

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口腔颌面外科左颊癌药历

口腔颌面外科药历

姓名：

×××

性别：

×

年龄：

×岁

住院号：

******

籍贯：

××省

民族：

汉族

电话:

*********

身高：

cm

体重：

kg

血型：

血压：

mmHg

住院时间：

出院时间：

入院诊断：

左颊癌

出院诊断：

左颊癌

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

吸烟20余年，15支/天；饮酒20余年，1-2两/天；无药物依赖史。

主诉、现病史、既往病史、家族史：

主诉：

左颊部肿物渐大伴疼痛4月余。

现病史：

患者大约半年前因左上下颌牙齿咬合不适，左颊部常有溃疡出现，可自愈。

4个月前发现左颊部又出现一小溃疡，未行任何特殊治疗，经久不愈，伴明显疼痛，溃疡面渐增生，增长较快。

2015年3月9日来我院就诊，行肿物切取活检，结果示（21507#）左颊符合高-中分化鳞状细胞癌。

患者于2015-03-21至2015-04-02在我院住院治疗，2015-03-31行紫杉醇单联化疗（总剂量240mg，单次）。

于2015-04-22至2015-04-27再次在我院住院治疗，2015-04-24行紫杉醇单联化疗（总剂量240mg，单次）。

现患者遵嘱返院进一步治疗，可见患者下唇偏左侧有一个约0.2cm*0.2cm大小黑色痣样物，口腔卫生较差，36、37、38、45、46、47缺失，左颊部近上唇口角区见一增生物，表面溃疡，轻度糜烂，中央略呈火山口样，肿物边缘尚齐，大小约1.5cm*2.0cm左右，触诊质中硬，基底较硬，表面无出血，按压疼痛明显。

患者入院以来，情绪食欲睡眠正常，二便正常，生活自理，体重无明显变化。

既往病史：

平素体质尚好,无流行性腮腺炎、麻疹、猩红热，无肝炎、结核等传染病史，否认有心脏病、糖尿病史。

有高血压病史8年，自行口服降压药物。

家族史：

无慢性传染病及遗传性疾病，无相关疾病家族史。

既往用药史、过敏史、药物不良反应：

既往用药史：

高血压治疗中患者曾服用厄贝沙坦片（具体剂量不详）多年，数月前因血压控制效果不好，改为联合应用富马酸比索洛尔片（qd，5mg）和氯沙坦钾氢氯噻嗪片（qd，50mg+12.5mg）。

过敏史：

否认食物过敏史，否认药物过敏史。

药物不良反应：

无

日常药物治疗日志

2015年05月13日

1、入院第一天

主诉：

左颊部肿物渐大伴疼痛4月余。

查体：

T:

36.2℃；HR:

76次/分；R:

20次/分；BP:

129/77mmHg。

体格检查：

患者营养一般，无畸形面容，神志清楚，查体合作。

全身皮肤色泽正常，无皮疹出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅形态正常，前卤闭合平坦。

双侧瞳孔无黄染，结膜无充血，眼睑无水肿无下垂，双侧瞳孔对等，对光反射存在，调节反射存在，双侧眼球无凸出。

鼻外形正常，鼻道通畅，鼻翼正常，无异常分泌物，各副鼻窦无明显压痛。

耳外形正常，外耳道无异常分泌物，听觉正常，乳突压痛无。

颈部对称无抵抗，气管居中，吞咽通畅，无双侧颈静脉怒张，无甲状腺肿大，无包块。

胸廓正常、对称。

肺呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，双肺叩诊正常，双肺未闻及明显干湿啰音。

心界正常，心率整齐，无各瓣膜听诊区病理性杂音。

腹型平坦，无压痛反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常。

肝未扪及增大，无压痛。

脊柱无畸形，四肢活动自如。

右内踝皮肤见一约10cm*7cm棕褐色癣样改变，生理反射存在，病理反射未引出。

口外情况：

双侧面部基本对称，开口型及开口度正常，双侧颞下颌关节区未及弹响及压痛，双侧颌下腺不肿大，左颌下可扪及一略大淋巴结，活动，无疼痛，双侧颈部未触及肿大淋巴结，下唇红唇偏左侧见一约0.2cm*0.2cm大小黑色痣样物。

口内情况：

口腔卫生较差，36、37、38、45、46、47缺失，左颊部近上唇口角区见一

增生物，表面溃疡，轻度糜烂，中央略呈火山口样，肿物边缘尚齐，大小约1.5cm*2.0cm

左右，触诊质中硬，基底较硬，表面无出血，按压疼痛明显。

实验室检查：

血常规：

白细胞数目:

6.9*109/L；红细胞数目:

4.88*1012/L；血红蛋白:

144g/L；血小

板总数:

216*109/L等19项检查结果均正常。

尿常规：

尿蛋白:

（-）；葡萄糖:

（-）；尿酮体:

（-）；尿隐血:

（-）等12项检查结果均正常。

血型：

AB型（Rh+）。

血生化：

球蛋白:

18.3g/L↓；白球比值:

2.72↑；总胆红素:

41.1μmol/L↑；直接胆红

素:

10.5μmol/L↑；间接胆红素:

30.6μmol/L↑；葡萄糖:

6.59mmol/L↑；尿酸:

499μmol/L↑；甘

油三酯:

2.07mmol/L↑；其余检查结果均正常。

凝血四项：

凝血酶原时间:

13.11s；国际标准化比值:

1.05；活化部分凝血酶原时间:

29.03s；

纤维蛋白原:

3.49g/L；凝血酶时间:

21.2s等4项检查结果均正常。

胸部正侧位片：

肺、心、膈未见异常。

心电图：

正常窦性心率，可疑ST-T段改变，心电图大致正常。

主管医生查房：

患者目前诊断为左颊癌，前期已经接受两次化疗，目前需要尽快完善血、

尿常规，血生化，胸片，心电图等检查，每日监测体温、心率、呼吸、血压，同时避免

感冒发烧腹泻，保护左前臂，以便择期手术。

用药情况：

无

用药分析：

无

药学监护计划：

无

2015年05月18日

2、入院第六天

主诉：

无特殊不适主诉。

查体：

T:

36.6℃；HR:

80次/分；R:

20次/分；BP:

119/70mmHg。

各项生命体征平稳。

主管医生查房：

患者诊断为右颊癌，经两次紫杉醇单联化疗后，有手术指征，无手术绝

对禁忌症，拟明日上午行手术。

稍后向患者及家人交代术前及术后相关事宜，保护左前

臂，做好术前准备，患者家属同意手术并签署手术知情同意书。

用药情况：

1、注射用头孢西丁钠，1g，0.9%氯化钠注射液稀释后进行皮试。

2、奥美拉唑镁肠溶片，20mg，qd，睡前口服。

用药分析：

1、患者所行手术部位在口腔内，属类切口，可以预防性使用抗菌药物。

经口咽部黏

膜切口的大手术最可能的病原菌一般包括金黄色葡萄球菌、链球菌以及口咽部厌氧菌。

预防用药一般首选第一、二代头孢菌素，必要时可以加用硝基咪唑类药物。

头孢西丁属于第二代头孢菌素，通过抑制细胞壁合成而杀灭细菌，对β-内酰胺酶具有较高的抵抗性，特别适用于需氧及厌氧混合菌感染。

该药对大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌等有良好的抗菌作用。

消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢杆菌、拟杆菌等厌氧菌也对本药敏感。

患者首选头孢西丁是合理的，但是由于皮试结果阳性，因此换用克林霉素磷酸酯。

2、患者手术前接受过两次化疗，身体消耗较为明显，由于预计手术时间也较长，会使

身体处于应激状态，为了防止手术后发生应激性溃疡，因此在睡前服用奥美拉唑。

奥美拉唑是质子泵抑制剂（PPI），能特异性的作用于胃壁细胞质子泵，抑制H+-K+-ATP酶，从而阻断胃酸分泌的最后通道，可以有效地抑制基础胃酸及因刺激而产生的胃酸分泌，奥美拉唑阻断了高胃酸对胃黏膜的破坏，保护了胃黏膜屏障，抑酸作用可持续24h，使之虽然处于应激状态下也不受损害，减少了应激性溃疡出血的发生。

药学监护计划：

1、患者自述无药物过敏史，但是头孢西丁皮试阳性，因此预防用抗感染药物改为使用

注射用克林霉素磷酸酯。

2、嘱咐患者睡前按时空腹口服奥美拉唑镁肠溶片，药物必须整片吞服，不可咀嚼或压

碎，也可将其分散于水中服用。

夜班护士巡视时应确认患者服药。

3、嘱咐患者今晚9点后禁食禁水，剪去指甲提前洗澡，摘掉身上所佩戴的首饰，避免感

冒发烧，放松心情不要紧张，保证睡眠质量。

2015年05月19日

3、入院第七天

患者今日上午8:

45分在手术室全麻下行"左颊癌病灶扩大切除术+左侧功能性颈淋巴清

扫术+左颌下腺摘除术+左颈外动脉选择性结扎术+左前臂皮瓣制备转复颊缺损术+显微

动静脉吻合术+左腹部取皮术+游离皮片移植左前臂皮肤缺损植皮术+邻近瓣转复术+术

中冰冻+左下唇黑色素斑块切除术+气管切开术+左颈部血肿探查术"。

麻醉平稳，术程顺

利，术中出血200ml，术后送病理1份，下午4:

20分患者清醒后安返病房。

给予预防应

用抗菌药物、补液、低流量吸氧、动态血压监测、动态呼吸监测、血氧饱和度监测。

术后生命体征：

T:

37.4℃；HR:

102次/分；R:

21次/分；BP:

138/95mmHg。

患者压疮危险因素评估：

感觉:

轻度迟钝；皮肤潮湿度:

有时潮湿；活动能力:

卧床；改变

体位能力:

轻度受限；营养:

不足；摩擦力和剪切力:

潜在问题。

（得分14分,中危）。

实验室检查：

病理检查报告单：

（上界、下界和后界）未见癌。

（冰余）

用药情况：

1、克林霉素0.6g加入0.9%氯化钠注射液100ml，bid，静脉滴注。

（术前半小时及术后

各用一次）

2、奥硝唑氯化钠注射液0.5g，qd，静脉滴注。

3、维生素C1g以及地塞米松10mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，qd，静脉滴注。

4、氨溴索30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml，bid，静脉滴注。

5、前列地尔10μg加入0.9%氯化钠注射液10ml，qd，静脉注射。

6、丹参注射液10ml加入右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml，qd，静脉滴注。

7、乳酸钠林格注射液500ml，qd，静脉滴注。

8、奥美拉唑钠40mg加入0.9%氯化钠注射液250ml，qd，静脉滴注。

用药分析：

1、克林霉素磷酸酯是林可霉素类抗菌药物，作用机制是抑制细菌的蛋白质合成，对需氧革兰阳性菌及厌氧菌均具有良好的抗菌作用。

本药对以下微生物均有活性：

金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（均包括产青霉素酶和不产青霉素酶的菌株）、链球菌（粪肠道球菌除外）、肺炎球菌、拟杆菌属（含脆弱拟杆菌群和产黑素拟杆菌群）和梭杆菌、丙酸杆菌属、真细菌属和放线菌属、消化球菌属、微需氧链球菌和消化链球菌属。

奥硝唑属于硝基咪唑类药物，用于治疗由脆弱拟杆菌、狄氏拟杆菌、卵园拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、梭状芽胞杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链球菌、幽门螺杆菌、黑色素拟杆菌、梭杆菌、牙龈类杆菌等敏感厌氧菌所引起的多种感染性疾病。

根据<<抗菌药物临床应用基本原则>>，经口咽部黏膜大手术本例选用克林霉素磷酸酯+奥硝唑作为预防用药，克林霉素磷酸酯术前半小时及术后各给一剂，奥硝唑术后立即静脉滴注。

类切口总预防用药时间一般不超过48小时。

由于该患者有化疗史，手术时间较长，切口范围较大，一旦感染后果严重，因此主管医生并未采纳药师的建议，权衡利弊后坚持预防性使用抗菌药物5天。

2、地塞米松是糖皮质激素类药物，小剂量使用可以预防术后组织的水肿和粘连。

维生

素C可以用于防止血管脆裂出血，并补充液体和部分能量。

3、氨溴索为粘液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可以促进肺部表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。

患者行气管切开术后，痰液较多且粘稠，加用氨溴索注射液可解除气道痉挛，促进痰液排出，预防术后呼吸系统并发症。

4、前列地尔（PGE1）是一种具有多种生物活性的强大血管扩张剂，通过调节腺苷酸环化

酶和磷酸二酯酶活性，促进细胞内环磷酸腺苷浓度增加，激活一系列蛋白激酶，使血

管扩张；抑制血小板聚集，降低全血和血浆粘稠度；改变红细胞膜对Na+、K+的通透性，

降低红细胞脆性，增加变形能力，使红细胞易于通过毛细血管，改善微循环。

上述作用

能显著改善患者的微循环障碍，减轻组织的缺氧性损害，改善皮肤营养，加速溃疡表皮

及皮下组织的修复和愈合。

该药可增加术后皮瓣的血供、氧供，有利于皮瓣较好地存活。

5、丹参注射液属于活血化瘀类药物，可显著改善创伤后局部微循环，改善肉芽组织内

的缺氧状态，增加血供，有利于皮瓣切缘的血液、营养物质交换，提高氧自由基的清除，促进伤口愈合，降低血管通透性，抑制急性炎症渗出。

该药能够