由医疗保险模式转向健康管理模式山大学报.docx

1、由医疗保险模式转向健康管理模式山大学报由医疗保险模式转向健康管理模式基于农村居民疾病经济负担评价 张芳洁1 刘淑敏2（山东大学 经济学院，济南 250100）【摘要】我国农村居民面临着众多健康风险，承担着沉重的疾病经济负担。而目前我国农村居民的健康风险管理采用的是医疗保险模式，即依赖现有的医疗保险制度侧重于事后的医疗费用补偿，不能从根本上解决这一问题，有必要探索从医疗保险模式转变为“预防为主、防治结合”的健康管理模式。本文首先运用二步模型法和人力资本法，测算了我国农村居民16类主要疾病的直接和间接经济负担，并从总体和结构上对其进行了评价分析；其次，阐明了农村医疗保险制度在减轻疾病经济负担方面的

2、不足及根源；最后，论述了从医疗保险模式转向健康管理模式的必然性，并探索了健康管理的具体步骤。【关键词】农村居民 疾病经济负担 健康管理目前，我国居民特别是农村居民普遍面临着“看病贵”的问题，各类健康风险带来沉重的经济负担，严重影响着农村居民的生产和生活。而我国的健康风险管理采用的是医疗保险模式，即以现有的医疗保险制度为手段，侧重于对被保险人生病就医产生的医疗费用进行事后补偿，不能从根本上解决“看病贵”及其带来的经济负担问题。专家研究表明，如果医疗费用达到个人年收入的70%，就可能因病致贫。根据表1所示的我国农村居民人均纯收入与医疗费用状况，农村居民一旦生病住院，就会形成沉重的经济负担。因此，农

3、村居民健康风险管理需要从“侧重于事后医疗费用补偿”的医疗保险模式转变为“预防为主、防治结合”的健康管理模式，做到无病早防、有病早治，改善农村居民的身体健康状况，减轻农村居民的疾病经济负担。表1 农村居民人均纯收入与医疗费用状况 2005200620072008200920102011农村居民人均纯收入（元）3255358741404761515359196977平均每个人次门诊医疗费（元）127129136138152166.8179.8住院者主要医疗费（元）466146694964523456846193.96632.2医疗费/纯收入(%)14713412311311310798资料来源：国

4、家统计局统计公报；卫生部统计中心一、农村居民疾病经济负担评价疾病经济负担是指由于疾病以及疾病所造成的失能和早死给患者、家庭与社会带来的经济损失，包括为了防治疾病而消耗的卫生经济资源。按疾病对社会与人群的影响分为直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担。直接经济负担是指直接用于预防和治疗疾病的总费用，包括个人、家庭和社会用于疾病和伤害预防、诊治及康复过程中直接消耗的各种费用；包括卫生机构所提供的卫生服务费用；还包括病人在接受卫生服务过程中病人及陪护人员所支付的其它费用。间接经济负担指因疾病致使劳动力有效工作时间的减少和工作能力的降低，从而引起的社会和家庭目前即现价值和未来潜在价值的损失，又称间接

5、费用。狭义上指生产力损失，广义上包括社会生产力损失、收入损失、家务劳动损失、雇佣费用、培训费用、保险费用以及管理费用等。无形经济负担也叫无形损失,是指患者及亲友因疾病和伤害给家庭和本人造成的痛苦、悲哀与不便所带来的生活质量的下降或因为疾病而引起的相关疾病所带来的其他成本花费。由于数据资料有限，且无形经济负担难以衡量，故本文中主要对各类疾病的直接经济负担和间接经济负担进行评价和分析。（一）农村居民疾病经济负担测算1.建立农村居民疾病经济负担的测算模型（1）直接经济负担的测算本文选取二步模型法来计算各类疾病的直接经济负担。具体计算公式如下：上式中，为第i类疾病的直接经济负担；为农村总人口；是指调查

6、前两周内居民因病或身体不适到医疗机构就诊的人次数与调查人口数之比； 住院率是指调查前一年内居民因第i类疾病住院人次数与调查人口数之比。（2）间接经济负担的测算本文选取人力资本法（Human Capital Approach）来衡量各类疾病的间接经济负担。该方法认为，劳动力因病损失的有效工作时间,其经济价值等于这一时间内劳动力劳动所创造的价值，是将因疾病损失的时间转化为货币价值的方法。本文中将农村居民因病损失的劳动时间分为两部分。一部分是居民因生病入院而导致的误工时间，以各类疾病入院者的平均住院日来衡量；另一部分是居民因病死亡而导致的寿命损失，以YPLL（潜在寿命损失年）来衡量。选用农村居民家庭

7、年人均总收入作为将因病损失时间转化为货币价值的指标。具体计算公式如下：其中，其中，为农村居民因第i类疾病入院误工造成的间接经济负担；为农村居民因第i类疾病死亡造成的间接经济负担；为农村居民家庭年人均总收入；为第i类疾病造成的农村居民的潜在寿命损失年总数；为第i类疾病造成的处于第j个年龄组的农村居民的潜在寿命损失年总数；为第j个年龄组内人口总数占农村总人口的比重；为第j个年龄组因第i类疾病的死亡率；为农村居民期望寿命与第j个年龄组组中值之差；为农村居民第i类疾病的间接经济负担。综上所述，第i类疾病的总经济负担为：2.确定评价对象根据我国农村居民面临的主要疾病风险，选取16类疾病作为疾病经济负担的

8、评价对象。（如表2所示）表2 疾病经济负担的评价对象编号疾病编号疾病T1传染病和寄生虫病T9耳和乳突疾病T2恶性肿瘤T10循环系统疾病T3良性肿瘤T11呼吸系统疾病T4血液、造血器官及免疫疾病T12消化系统疾病T5内分泌、营养和代谢疾病T13皮肤和皮下组织疾病T6精神和行为障碍T14肌肉骨骼系统和结缔组织疾病T7神经系统疾病T15泌尿生殖系统疾病T8眼和附器疾病T16妊娠、分娩和产褥期注：表中所列疾病种类皆采用ICD-10国际疾病分类统计标准。3.数据资料来源基于数据的可靠性和可得性，以2010年中国卫生统计年鉴、2008年国家卫生服务调查数据和中国统计年鉴2010为主要的数据和资料来源。具体

9、采用的数据包括2008年调查地区居民疾病别两周就诊率和住院率、2009年的城乡居民家庭收支情况、农村居民人口基本情况、农村居民年龄别疾病别死亡率、医院出院病人疾病转归情况和期望寿命等。4.疾病经济负担测算结果 根据前面建立的农村居民疾病经济负担评价模型，利用相关数据资料，计算出16类疾病给我国农村居民带来的经济负担。（如表3表7所示）表3 我国农村居民16类疾病的直接经济负担编号门诊住院N （万人）DEB （亿元）2w就诊率（）次均门诊费用（元）住院率（）次均住院费用（元）T12.1 1541.4 4095.94 71711.5100.2115 T21.6 1542.3 12090.19 71

10、711.5247.6911 T30.7 1541.7 7254.31 71711.5106.4824 T41.5 1540.6 4912.90 71711.562.9657 T52.1 1541.1 6096.27 71711.5111.3230 T60.8 1540.5 3878.21 71711.535.0766 T72.4 1541.0 5764.21 71711.5109.7029 T81.3 1541.0 4034.27 71711.567.5149 T90.5 1540.1 4156.63 71711.520.1060 T1022.8 15410.8 7313.73 71711.5

11、1223.3853 T1153.2 15411.7 3595.35 71711.51829.3911 T1224.9 1549.5 5312.06 71711.51078.3305 T133.7 1540.6 4320.16 71711.5123.1563 T1418.2 1542.6 7561.85 71711.5662.3519 T156.6 1544.0 5599.20 71711.5351.1944 T160.1 1549.9 2738.53 71711.5197.6557 注：各类疾病的次均门诊费用因缺乏数据，故以2009年综合医院门诊病人的次均医药费代替。表4 我国农村居民因16类

12、疾病住院误工造成的间接经济负担编号住院率（）平 均住院日y（元）N（万人）IEB1（亿元）T11.4 10.5 7115.671711.51.9935 T22.3 16.2 7115.671711.55.2933 T31.7 9.7 7115.671711.52.2581 T40.6 9.3 7115.671711.50.7540 T51.1 11.7 7115.671711.51.8672 T60.5 13.3 7115.671711.50.8924 T71.0 10.3 7115.671711.51.4570 T81.0 7.0 7115.671711.50.9958 T90.1 9.8

13、7115.671711.50.1982 T1010.8 11.8 7115.671711.517.8496 T1111.7 8.1 7115.671711.513.1590 T129.5 8.7 7115.671711.511.5365 T130.6 11.1 7115.671711.50.8736 T142.6 12.4 7115.671711.54.4168 T154.0 10.3 7115.671711.55.7803 T169.9 5.3 7115.671711.57.3429 表5 我国农村居民因16类疾病死亡造成的间接经济负担编号YPLLy(元)IEB2（亿元）编号YPLLy(元)

14、IEB2（亿元）T11453256 7115.6103.4079 T90 7115.60.0000 T214768960 7115.61050.9001 T1011207029 7115.6797.4474 T390341 7115.66.4283 T113459497 7115.6246.1639 T452309 7115.63.7221 T121522200 7115.6108.3136 T5815628 7115.658.0368 T130 7115.60.0000 T6211015 7115.615.0150 T14108807 7115.67.7422 T7664876 7115.6

15、47.3099 T15719736 7115.651.2135 T80 7115.60.0000 T1649530 7115.63.5244 表6 我国农村居民16类疾病的间接经济负担编号IEB1（亿元）IEB2 （亿元）IEB（亿元）编号IEB1（亿元）IEB2 （亿元）IEB（亿元）T11.9935 103.4079 105.4013 T90.1982 0.0000 0.1982 T25.2933 1050.9001 1056.1934 T1017.8496 797.4474 815.2970 T32.2581 6.4283 8.6865 T1113.1590 246.1639 259.3

16、230 T40.7540 3.7221 4.4761 T1211.5365 108.3136 119.8502 T51.8672 58.0368 59.9040 T130.8736 0.0000 0.8736 T60.8924 15.0150 15.9073 T144.4168 7.7422 12.1591 T71.4570 47.3099 48.7669 T155.7803 51.2135 56.9938 T80.9958 0.0000 0.9958 T167.3429 3.5244 10.8673 表7 我国农村居民16类疾病的总经济负担编号疾病DEB（亿元）IEB（亿元）EB（亿元）T1

17、传染病和寄生虫病100.2115 105.4013 205.6128 T2恶性肿瘤247.6911 1056.1934 1303.8844 T3良性肿瘤106.4824 8.6865 115.1689 T4血液、造血器官及免疫疾病62.9657 4.4761 67.4419 T5内分泌、营养和代谢疾病111.3230 59.9040 171.2270 T6精神和行为障碍35.0766 15.9073 50.9840 T7神经系统疾病109.7029 48.7669 158.4698 T8眼和附器疾病67.5149 0.9958 68.5107 T9耳和乳突疾病20.1060 0.1982 20

18、.3042 T10循环系统疾病1223.3853 815.2970 2038.6823 T11呼吸系统疾病1829.3911 259.3230 2088.7141 T12消化系统疾病1078.3305 119.8502 1198.1807 T13皮肤和皮下组织疾病123.1563 0.8736 124.0299 T14肌肉骨骼系统和结缔组织疾病662.3519 12.1591 674.5110 T15泌尿生殖系统疾病351.1944 56.9938 408.1883 T16妊娠、分娩和产褥期197.6557 10.8673 208.5230 （二）农村居民疾病经济负担评价从疾病经济负担的测算结

19、果来看，2009年各类疾病给我国农村居民带来的总经济负担约为8902.43亿元，其中直接经济负担为6326.54亿元，包括门诊负担4094.90亿元和住院负担2231.64亿元；间接经济负担为2575.89亿元。1.各类疾病经济负担的大小排序根据前面计算出的各类疾病的直接经济负担、间接经济负担和总经济负担，分别对其进行排序。（如表8所示）表8 我国农村居民16类疾病的经济负担及其排序编号疾病DEBIEBEB数额(亿元)排序数额(亿元)排序数额(亿元)排序T1传染病和寄生虫病100.2115 12105.4013 5205.6128 8T2恶性肿瘤247.6911 61056.1934 1130

20、3.8844 3T3良性肿瘤106.4824 118.6865 12115.1689 12T4血液、造血器官及免疫疾病62.9657 144.4761 1367.4419 14T5内分泌、营养和代谢疾病111.3230 959.9040 6171.2270 9T6精神和行为障碍35.0766 1515.9073 950.9840 15T7神经系统疾病109.7029 1048.7669 8158.4698 10T8眼和附器疾病67.5149 130.9958 1468.5107 13T9耳和乳突疾病20.1060 160.1982 1620.3042 16T10循环系统疾病1223.3853

21、2815.2970 22038.6823 2T11呼吸系统疾病1829.3911 1259.3230 32088.7141 1T12消化系统疾病1078.3305 3119.8502 41198.1807 4T13皮肤和皮下组织疾病123.1563 80.8736 15124.0299 11T14肌肉骨骼系统和结缔组织疾病662.3519 412.1591 10674.5110 5T15泌尿生殖系统疾病351.1944 556.9938 7408.1883 6T16妊娠、分娩和产褥期197.6557 710.8673 11208.5230 7从上表中可以看出，直接经济负担排在前5位的分别是呼吸

22、系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、泌尿生殖系统疾病。而根据表2，可以进一步推断这五类疾病的直接经济负担较高是因为其就诊率和住院率较高；间接经济负担排在前五位的分别是恶性肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。而根据表5，这五类疾病之所以造成较高的间接经济负担，是因为其死亡率较高，导致潜在寿命损失年总数较高，从而造成较大的收入损失。总经济负担排在前五位的分别是呼吸系统疾病、循环系统疾病、恶性肿瘤、消化系统疾病、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病。2.各类疾病经济负担的结构根据前面的疾病经济负担评价结果，对于每一类疾病，求出其各类经济负担占总经济负

23、担的比重。（如表9所示）表9 16类疾病的各种经济负担占其总负担的比重（%）编号疾病门诊负担住院负担DEB死亡住院误工IEBT1传染病和寄生虫病29.33 19.41 48.74 50.29 0.97 51.26 T2恶性肿瘤3.46 15.53 19.00 80.60 0.41 81.00 T3良性肿瘤16.94 75.52 92.46 5.58 1.96 7.54 T4血液、造血器官及免疫疾病63.05 30.31 93.36 5.52 1.12 6.64 T5内分泌、营养和代谢疾病35.97 29.04 65.01 33.89 1.09 34.99 T6精神和行为障碍42.56 26.2

24、4 68.80 29.45 1.75 31.20 T7神经系统疾病42.74 26.48 69.23 29.85 0.92 30.77 T8眼和附器疾病55.67 42.88 98.55 0.00 1.45 1.45 T9耳和乳突疾病77.73 21.29 99.02 0.00 0.98 0.98 T10循环系统疾病32.16 27.85 60.01 39.12 0.88 39.99 T11呼吸系统疾病73.16 14.43 87.58 11.79 0.63 12.42 T12消化系统疾病59.73 30.27 90.00 9.04 0.96 10.00 T13皮肤和皮下组织疾病85.18 1

25、4.11 99.30 0.00 0.70 0.70 T14肌肉骨骼系统和结缔组织疾病77.64 20.56 98.20 1.15 0.65 1.80 T15泌尿生殖系统疾病46.61 39.43 86.04 12.55 1.42 13.96 T16妊娠、分娩和产褥期1.68 93.11 94.79 1.69 3.52 5.21 （1）总经济负担。从表9可以看出，大部分疾病给农村居民带来的经济负担都是直接经济负担，主要包括门诊费用和住院费用等；但是，恶性肿瘤造成的经济负担中，间接经济负担超过了80%，主要是因病死亡造成劳动力损失所导致的间接经济负担；此外，传染病和寄生虫病、循环系统疾病、内分泌、

26、营养和代谢疾病、精神和行为障碍、神经系统疾病等几种疾病的间接经济负担占总负担的比重也较高。（2）直接经济负担。从总体上看，门诊负担占了直接经济负担的大部分。但是，妊娠、分娩和产褥期疾病、恶性肿瘤和良性肿瘤的住院负担大大超过了门诊负担。此外，循环系统疾病、泌尿生殖系统疾病、内分泌、营养和代谢疾病、眼和附器疾病等几种疾病的住院负担和门诊负担相差不大。（3）间接经济负担。根据表9，大部分疾病的间接经济负担都是由于因病死亡产生的。而眼和附器疾病、耳和乳突疾病以及皮肤和皮下组织疾病的死亡率极低，由此造成的间接经济负担也极低，因此其间接经济负担主要是由于因病住院误工造成的。此外，妊娠、分娩和产褥期疾病带来的大部分间接经济负担也是由于住院误工造成的。二、我国农村居民医疗保障状况分析我国农村居民健康风险管理采用医疗保险模式，主要通过新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）和商业健康保险对农村居民的健康风险进行风险管理。2002年10月，中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发201213号）明确提出各级政府要积极引导农村居民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，由政府、农村经济组织和农村居民三方共同出资形成保险基金，当被保险人就医时按照一定比例报