另类心电图讲义1正常心电图心律失常诊断有关概念2.docx

1、另类心电图讲义1正常心电图心律失常诊断有关概念2常 见 心 电 图 诊 断 知识实习生、轮转生、进修生教案五之二 广西医科大学三附院心电图室 一）教学目的：通过此教案使学生基本掌握临床最常见的心电图诊断知识二）教学内容：常见心电图包括：各种窦性、房性、交界性及室性心律失常，心脏传导阻滞，预激综合征，心脏肥大，心肌梗死，电解质异常，液气胸及心包积液等。起搏心电图由于我见得少就不讲了。三）授课时间：约24次，8周共48学时。四、教学形式：网上QQ聊天形式教学。一、 正常心电图判断心电图是否正常，其内容必须包括符合窦性心律，心律、心率、P波、P-R间期、QRS波群、ST段、T波、U波及Q-T间期等项

2、目都必需在正常范围内。如果某些单个项目处于临界范围或某些项目轻度异常，如一般心律不齐，青年人单项QRS电轴大于90度，小于110度，伴轻度顺钟向转位，或单纯电轴轻度左偏伴逆钟向转位，或单纯RV5电压达到2.5mV-3.0mV，SV1V2电压不高，RV5+SV10.12秒。后面连续3个窦性P波好像都下传心室，但P-R稍有不一致。在此之外两侧的QRS都与P波无关，基本上落在QRS中偏后，在QRS后露出半边P波，说明这些QRS是与P波无关的，但形态与窦性下传及房早下传的基本一致，所以这些QRS被认为是交界性搏动。由于其R-R周期基本整齐，0.70秒，平均心室率85.7次/分，比交界性逸搏明显增快，又

3、没有达到阵发性交界性心动过速160次/分。所以称加速性交界性逸搏心律，或非阵发性交界性心动过速。值得大家记住的是：阵发性室性的心动过速的诊断多数使用心率在100-200次/分的范围。不同的书本讲法不一致。郭继鸿主编的“周氏实用心电图学”仍使用心室率在140-200次/分才诊断阵发性室性心动过速的标准，个别可以低至120次/分。在这个频率之下，40次/分之上的称加速性室性逸搏心律。一般加速性室性逸搏心律，不会明显影响血流动力学，也就是不需要紧急、特别处理的一种室性心律失常。由于室性心动过速是否明显影响血流动力学还受多种因素影响，如心脏代偿功能，心肌的顺应性，每搏搏出量，甚至医生的判断力等因素影响

4、，所以就会出现标准的低限差异。我的看法在140次/分以下诊断室性心动过速 ，达到140次/分以后才诊断阵发性室性心动过速。具体是否需要做紧急处理属于临床医生的事了。注意：一般书本上把早搏连发3次及3次以上就称为阵发性心动过速。所以阵发性心动过速还应该包括这种短阵的心动过速。由于大家基本都是在职的心电图医生或内科医生，这类心电图很常见，所以关于早搏与逸搏的图例也不单独举了，分别在相关心律失常里介绍。3、反复搏动（回头心搏）反复搏动（reciprocal pulsateon）又称“回头心搏”、“回波”。为激动折返的一种形式，是指激动经房室结双径路或房室结与房室旁道，往返于心房与心室的折返激动，即同

5、一心房或心室受同一冲动激动两次。如一次基本心搏的冲动引起连续3次或3次以上的反复搏动，便称之为反复心律或反复性心动过速。反复心搏根据激动起始源可分为窦性、房性、交界性与室性反复心搏四种。根据折返是否受阻又分完全性反复心搏与不完全性反复心搏。图2-8 反复心搏示意图反复心搏的心电图特征：完全性反复心搏的心电图特征是P-QRS-P或P-QRS-P-、QRS- P-室上性QRS；不完全性反复心搏的心电图特征是前传受阻时表现为P-P；逆传受阻时表现为室性QRS-室上性QRS。如果表现为慢-快型反复心搏，前传速度慢，逆传速度快，心电图表现为R- P- P-R。反复心搏多数继发于其它心律失常，其意义在于易

6、发生反复性（或折返性）心动过速，使心律失常变得复杂，更加持久。反复心搏要注意与伪逸搏夺获二联律鉴别。伪逸搏夺获二联律两个QRS间夹着的是窦性P-波，反复搏动两个QRS间夹着的是逆行P-波。形成反复心律的必备条件：（1）交界区内存在两条传导速度不等的传导通路。其中一条允许激动缓慢通过，而另一条存在单向阻滞（病理性或生理性）；（2）有足够长的反复时间。反复心律诊断条件是：R-R间有逆行P波。R-R0.20秒，如窦性或房性激动下传P-R明显延长（慢径路传导）后出现的反复心搏，R-P0.08秒，个别经旁道逆传的反复心搏，R- P- 一般介于两者之间。图2-9 窦性反复心搏心电图 本图窦性P波正常下传后

7、，于QRS后出现一个逆行P-波，呈P-QRS-P-系列。P- P-0.38秒（0.20s)。 这里的逆行P波如何与心房下部的房性早搏鉴别？我以为有以下两点可供鉴别：1）正常落在T波顶峰及顶峰以前的房早一般不能下传，如果能下传，一般伴干扰性P-R延长，这里不但无P-R延长，还比正常稍短。究其原因是心房回波通过交界区是逆传的，而且与前传不同一条径路，不受前传形成的不应期影响，如果是经慢径路逆传，传到近端共同通道时，已经脱离了不应期，所以能顺利逆传到心房。当然这种慢径路应该是远端无共同通道的倒Y型可能性大；2）同一幅心电图反复出现类似情况，特别有阵速出现时考虑反复心搏较好。此外，房早一般与其前面的Q

8、RS关系（R- P-间期）不固定，反复心搏的心房回波的R- P-间期是固定的。图2-10 房性反复心搏心电图 本图连发两个房性早搏，第二个房早下传出现P-R明显延长QRS后0.07秒处出现心房回波（短R-P间期），其后连续折返，形成短阵慢-快型AVNRT（房室结内折返性心动过速），P-P约0.39秒。P-RR-P，R-P0.07秒。这里第一个房性回波就属于反复心搏的房性回波，部分到此终止了。这份图则出现持续反复心搏，所以称折返性心动过速。图2-11 交界性反复心搏与伪反复心搏心电图本图由于窦性心动过缓，反复出现R-R间期大于1秒的交界性逸搏，前两个交界逸搏后出现窦性夺获，符合交界性逸搏窦性夺获

9、（伪反复心搏）。窦性P分别出现在T波升支与降支根部，并下传心室，属于伪反复心律。第三个交界性逸搏后在T波升支出现逆行P波，并下传心室，R-P间期=0.26秒。符合交界性反复心搏心电图特征。为什么这里的P波讲是逆行P波？大家按照前段时间见讲的对比法去试一试，这个P波是不是符合逆行P波。如果是正向的窦性P出现在这里叠加起来后，这个T波应该变得高大圆钝，像第一个QRS波后的T波那样。现在像是被吃掉半边T那样。其次，后一个交界逸搏后也有一个逆行P波，R-P仅0.08秒。相邻的两个交界逸搏逆传的时间差别这么大说明了什么？说明两个逆传的P波是经不同径路逆传的，逸搏的交界节律点应该在远端双径路的共同通道上，

10、而不再快或慢径路的通道上图2-12 室性反复心搏本图来自网上讨论图，是II长条节律导联的一部分，有多源性室性早搏，多数呈成对室早。上行成对室早的后一个室早，即第2、8个R波后约0.34秒（R-P）处出现一个逆行P波，其后0.12秒处出现一个较窄的QRS，R-R间期0.44秒，符合室性反复心搏的心电图特征。下行也有类似情况。图2-13 不完全性房性反复心搏本图摘自爱爱医trg版竹的贴图（应考来自书本）。图中基本心律为窦性，伴有P-R间期逐渐延长并有QRS波群脱落。窦性P波与前一个T波重叠时形态收到干扰而多变，图中上行第3个P波，下行第6个P波未下传，在间隔500ms处出现逆行P波。P-P间没有Q

11、RS波呈P-P系列反复心搏（见梯形图解释）。此两处发生的反复心搏就是不完全性房性反复搏动。房室结内折返心心动过速可见这种情况，房室折返的反复心搏或心动过速不可能出现这种情况。为什么？房室折返的反复心搏或房室折返性心动过速，心室是折返环必不可少的一环，P波不下传，折返环自然中断了。4、干扰与脱节干扰（interference），又称“干扰现象”，“生理性干扰”，系指激动在传导过程中，适逢传导系统或心肌正处于前一激动的生理不应期所致的传导障碍。属于保护机制的生理性传导阻滞，有别于不应期病理性延长所致的病理性传导障碍。其临床意义取决与产生干扰的基本心律失常，但可使心电图变化更为复杂。干扰可发生在心脏

12、的各个部位，以房室交界区最常见。根据产生的机制和激动起源分类为干扰性传导延缓和干扰性传导中断、相对干扰与绝对干扰、同源性干扰与异源性干扰等。连续三次与三次以上的干扰称为干扰性脱节。绝对干扰 又称“干扰性传导中断”、“完全性干扰”。指激动在传导过程中，适逢传导系统或心肌正处于前次激动的绝对不应期，致使传导中断，但各自激动一部分心肌而形成融合搏动。如果是房室传导的绝对干扰，室上性激动就不能下传心室，形成干扰性房室分离。相对干扰 又称“干扰性传导延缓”、“不完全性干扰”。是指激动在传导过程中，适逢传导系统或心肌正处于前次激动的相对不应期，致使传导延缓或传导路径发生改变而发生差异传导。心电图表现为心房

13、或心室波群形态变异和/或轻度宽大畸形（形成室内或房内差异传导），如前面讲QRS增宽时讲到的房早下传伴室内差异传导就属于这种干扰。脱节（dissociation）又称“分离”。是指心脏有两个起搏点并行发出一系列激动，各支配一部分心肌而互相不能应激的现象。心电图表现为双重节律图形，根据部位分窦房、心房与房室脱节。其中最常见的是房室脱节，心房由窦性或房性节律控制，心室由交界性节律或室性节律控制。根据发生机理房室脱节又分干扰性脱节与阻滞型脱节两种。前者房室交界区是不存在传到障碍的，后者房室交界区受到各种原因损害而发生绝对不应期极度延长（绝对不应期完全占据了整个心动周期），室上性激动完全不能通过交界区。

14、此外，在干扰性房室脱节中，还可以根据是否出现窦性夺获（心室）分为完全性干扰性房室脱节与不完全性干扰性房室脱节。以不完全性干扰性房室脱节占绝大多数，只要记录足够长，都可以看到窦性夺获。图2-14 房室交界区干扰-干扰与夺获 心电图这份图我在II导联的所有P波起点的下面标注了竖线的标志。部分P波能下传心室（标有红色竖线处的P波），部分P波由于交界心律下传心室后在交界区形成的不应期影响，无法通过交界区下传心室，这就是干扰。一般能下传心室的QRS稍提前（这份图不够明显），且这个P波落在T波之后。其它不能下传的P波都落在T波顶峰之前即前一个心动周期的绝对不应期范围之内。图2-15 房室交界区干扰干扰性P

15、-R延长与房早未下传 这份图房性早博落在T波顶峰稍前，虽能够下传（相对干扰），但其P-R间期由正常0.14延长到0.18秒。连发的第二个房性早搏由于落在绝对不应期的ST段上，所以就受到干扰（完全干扰）而未能下传。前面不完全性房性反复心搏的图两个不下传的P波也属于这种性质。 注意：不同人房室交界区的绝对不应期长短是有差别的，正常房室结的有效不应期为330500ms，差别达到170ms，而且还受心率影响，心率快时不应期也会相对短一些，所以某些落在T波顶峰或稍前的窦性或房性P，也可以下传心室，P-R也无明显延长。图2-16 房室交界区干扰不完全性干扰性房室脱节 这是一份心房率与心室率相对快（平均14

16、8次/分），且几乎是等频性的不完全性干扰性房室脱节心电图。由于心率快，是否有窦性夺获很难看出。大家看看标志有红色线的部分是否算夺获？图2-17 房室交界区干扰-隐匿传导致房室传导间期交替摘自吴祥“房室传导间期交替”。下面是作者的解释：患者女、68岁，风湿性心脏病。导联连续记录，示窦性心律，心率100bpm。A图：窦性心律伴PR间期呈长（0.28s）、短(0.18s)交替性改变。B图：PP间期绝大多数规则，短PR间期、次长PR间期固定，分别为0.18s、0.28s，而长PR间期却不固定，如P4-R、P5-R间期，且RP间期与PR间期不符合反比关系的规律，提示由隐匿性房室交接性早搏引起PR间期长短变化。 根据