广东省肢体残疾儿童康复档案.docx

1、广东省肢体残疾儿童康复档案 广东省肢体残疾儿童康复档案档案编号 贴照片姓 名 性 别 出生年月 户口所在地 省 市 县（区） 材 料 目 次1肢体残疾儿童咨询表（新入）8肢体残疾儿童常规流程表2医疗记录（新入）9主题教学认知进度记录3引导式教育筛查表（新入）10月学习记录4标准化评估表 (GMFM 88项)11非经常性事件记录5肢体残疾儿童实用技能记录表、认知能力记录表、社交能力记录表12肢体残疾儿童粗大动作功能分类系统（GMFCS）、徒手能力分类系统（MACS）、沟通功能分类系统（CFCS）的说明6评估分析及目标制定表7肢体残疾儿童长短期学习目标及进度表13学期总结报告14家长反馈备注：新入

2、的儿童需填写第1、2、3项。肢体残疾儿童咨询表咨询日期： 记录者： 儿童个人资料：姓名： 出生日期： 性别：男 女 诊断： 脑瘫的分型： 痉挛型 肌张力障碍型 手足徐动型 共济失调型其它： 曾接受过治疗： 出生地点： 视觉：正常有视障 听觉：正常有听障 癫痫：有没有有服药食物过敏：有没有 其它疾病：家庭资料：父亲姓名： 父亲年龄： 父亲职业： 母亲姓名： 母亲年龄： 母亲职业： 家庭地址及邮编： 联络电话： 儿童之起居生活主要由谁协助照顾： 父亲 母亲 祖父母 外祖父母 其它：_家居生活技能：进餐： 独立少量帮助大量帮助完全协助 食物质地：软硬流质其它（ ）备注： 喝水：独立少量帮助大量帮助完

3、全协助通常使用：奶瓶（ ） 杯（ ） 勺子（ ）吸管（ ）其它（ ）备注： 如厕：独立（ ）少量帮助（ ）大量帮助（ ）完全协助（ ）口语表示需要（ ）手势表示需要（ ）表情或身体语言表示需要（ ）梳洗：独立（ ）少量帮助（ ）大量帮助（ ）完全协助（ ） 备注： 穿衣、穿鞋袜：独立（ ）少量帮助（ ）大量帮助（ ）完全协助（ ） 备注： 儿童的兴趣：玩具的类型： 简单因果关系玩具，例：摇铃（ ） 操作玩具，例：搥床、串珠（ ） 假想玩具，例：扮家家、电话（ ） 最喜欢的玩具 ： 游戏的方式： 独自玩耍（ ） 与成人玩耍（ ） 与小朋友玩耍（ ）观看别人玩耍（ ）消闲的方式： 看电视（ ） 阅

4、读（ ） 画画（ ） 唱歌（ ） 户外玩耍（ ） 其它 儿童情绪表现：主动表达（ ） 含蓄（ ） 负面行为（ ）例如：发脾气（ ） 伤害自己（ ）备注： 儿童在家中通常的活动（注明通常在什么位置）：_家长对儿童的期望： 肢体残疾儿童的医疗记录内容：病历报告/医院小结、儿童健康防疫本的复印件。肢体残疾儿童引导式教育筛查表筛查日期： 筛查者： 儿童姓名： 进行姿势活 动体 能精 细沟 通认 知社 交自 理地席与儿童打招呼，请他说出自己的名字口语 表情 手势 目光注视引导儿童在地席上除去鞋袜保持坐好 左 右 参与意欲邀请儿童躺卧头于中线 双手垂直 双脚伸直 两边对称 理解要求 以教具从身体一边移到身

5、体另一边头部转动追视教具 询问儿童要不要教具口语回应 表情回应 动作回应 以教具放于一边，要求从仰卧转为俯卧动作协调 理解要求 动作计划俯卧姿势头部抬高 前臂支撑 双脚伸直 两边对称 备注： 给予教具把玩伸出左手伸出右手把教具移至90转动身体 动作协调 空间概念席上位置转移：卧位-席上坐位，席上坐位-凳上双膝承力 双手支撑地席邀请儿童仰转身及坐起动作协调 手撑着地理解要求 动作计划邀请儿童 坐好 （能坐在凳上的儿童，在凳上进行以下活动） 头于中线 双手按地 双脚微曲 两边对称 备注： 在儿童背后摇铃追踪声源邀请儿童与工作员推球询问儿童要不要单手按地 伸出手 推 球 口语回应 动作回应 懂得轮流

6、邀请儿童把球推给家长理解指令 注视家长出示杯、勺子、毛巾、梳。询问儿童物件用途口语回应 动作回应 理解名称假想行为请儿童用毛巾抹不同的身体部分头 手脚 眼耳 口备注：邀请儿童请家长喝饮料口头邀请 动作邀请 作出邀请站立引导儿童从席上或凳上站起来记录方式：抓握家具参与意欲引导儿童站好头于中线 双手伸直 双膝伸直 双脚放平 腰挺直 备注：步行邀请儿童走数步:注明辅助（辅助用具）或 独立记录步态：参与意欲上下楼梯抬 脚参与意欲靠坐台前邀请儿童坐于枱前动作协调 有方向感维持坐好头于中线 双手按台 双脚踏地 挺直腰背 备注 邀请儿童玩一些因果关系玩具拔 推摇 敲按 抓握放手明白关系邀请儿童玩一些操作玩具

7、明白关系引导儿童堆积木握物方式手掌 前二指 前三指 空间概念邀请儿童说出积木颜色说出一种说出二种说出三种开瓶盖并把小珠放入瓶中固定能力 前二指 前三指 空间概念拿出一本儿童简单故事书给儿童阅读翻书 口语描述 一页一页描述图片读出文字告诉儿童活动已结束挥手道别 口语 手势 微笑 注视 在有“”的范围内打分4分：独立完成 3分：口头提示 2分：少量协助完成 1分：大量协助完成 0分：没有意识完全被动1、肢体残疾儿童粗大动作功能分类系统（GMFCS） 2、徒手能力分类系统（MACS） 3、沟通功能分级系统（CFCS） GMFCS 、MACS及CFCS：参考目录12肢体残疾儿童粗大运动功能评估表（GM

8、FM88项）姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 年 月 日 入园时间： 项 目得 分日期日期日期仰 卧 位与俯 卧 位（17项）0 1 2 30 1 2 30 1 2 3 1.仰卧位：头正中位,最大限度左右对称转动头部2.仰卧位：双手于正中位,双手合拢3.仰卧位：抬头45度4.仰卧位：右侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲5.仰卧位：左侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲 6.仰卧位：伸出右上肢、手，越中线抓玩具7.仰卧位：伸出左上肢、手，越中线抓玩具8.仰卧位：向右侧翻身到俯卧位9.仰卧位：向左侧翻身到俯卧位10.俯卧位：竖直抬头 11.肘支撑俯卧位：竖直抬头，肘部伸展，胸部离开床面 12.肘支撑俯

9、卧位：右前臂水平支撑躯体，左上肢充分向前伸直13.肘支撑俯卧位：左前臂水平支撑躯体，右上肢充分向前伸直14.俯卧位：向右侧翻身到仰卧位15.俯卧位：向左侧翻身到仰卧位16.俯卧位：使用四肢向右侧旋转90度17.俯卧位：使用四肢向左侧旋转90度得分得分得分坐 位（20项）0 1 2 30 1 2 30 1 2 3 18.仰卧位：检查者握婴儿双手，自行牵拉成坐位，头部能控制 19.仰卧位：向右侧翻身到坐位20.仰卧位：向左侧翻身到坐位21.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位3秒钟22.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位10秒钟23.用上肢支撑坐于垫子上，保持5秒钟24.坐于垫子上：

10、没有上肢支撑，保持3秒钟25.坐于垫子上：身体前倾触摸玩具后，不用上肢支撑恢复坐位26.坐于垫子上：触摸右后方45度玩具后恢复坐位27.坐于垫子上：触摸左后方45度玩具后恢复坐位28.右侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟29.左侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟30.坐于垫子上：有控制的从坐位趴成俯卧位31.足向前坐于垫子上：向右侧转成四点支撑位32.足向前坐于垫子上：向左侧转成四点支撑位33.坐于垫子上：不使用上肢帮助，躯体旋转90度34.坐于椅凳上：不使用上肢和足支撑，保持10秒钟35.站立位：从站位坐到凳子上36.坐在地板上：从地板上坐到凳子上37.坐在地板上：从地板上坐到椅子上得分得分得分爬

11、和 跪（14项）0 1 2 30 1 2 30 1 2 3 38.俯卧位：向前方腹爬1.8米39.四点支撑位：用手与膝支撑身体，保持10秒钟40.四点支撑位：从四点位到坐位，不用手支撑41.俯卧位：转成四点支撑位，用手、膝负重42.四点支撑位：右上肢前伸，手高于肩43.四点支撑位：左上肢前伸，手高于肩44.四点支撑位：向前爬行或拖行1.8米45.四点支撑位：向前交替性四点爬1.8米46.四点支撑位：用手和膝/脚四点爬上4级台阶47.四点支撑位：用手和膝/脚后退爬下4级台阶48.坐垫子上：使用上肢支撑转成高跪位，不用上肢支撑，保持10秒钟49.高跪位：使用上肢支撑转成右膝半跪，不用上肢支撑，保持

12、10秒钟50.高跪位：使用上肢支撑转成左膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟51.高跪位：双膝行走10步，不用上肢支撑得分得分得分站 立（13项）0 1 2 30 1 2 30 1 2 3 52.坐在地板上：扶椅子站立53.站立：不用上肢支撑，保持3秒钟54.站立：单手抓住椅子，右脚抬起，保持3秒钟55.站立：单手抓住椅子，左脚抬起，保持3秒钟56.站立：不用上肢辅助，保持20秒钟57.站立：不用上肢辅助，左脚抬起10秒钟58.站立：不用上肢辅助，右脚抬起10秒钟59.凳子坐位：转成站立位，不用手协助60.高跪位：通过右膝半跪到站立，不用上肢协助61.高跪位：通过左膝半跪到站立，不用上肢协助62

13、.站立位：有控制的下降到地板坐位，不用上肢协助63.站立位：转成蹲位，不用上肢协助64.站立位：从地板上拾物后，恢复站立位，不用上肢协助得分得分得分走、跑、跳（24项）0 1 2 30 1 2 30 1 2 3 65.站立：双手扶栏杆，向右侧横走5步66.站立：双手扶栏杆，向左侧横走5步67.站立：牵双手向前走10步68.站立：牵单手向前走10步69.站立：不用扶持，向前走10步70.站立：向前走10步，停止，转身180度，返回71.站立：后退10步72.站立：双手提大物品，向前走10步73.站立：在20cm宽的平行线之间，连续向前走10步74.站立：在2cm宽的直线上，连续向前走10步75.

14、站立：右脚跨过膝盖高度的木棒76.站立：左脚跨过膝盖高度的木棒77.站立：向前跑4.6米，停止，返回78.站立：右脚踢球79.站立：左脚踢球80.站立：两脚同时跳高30cm81.站立：两脚同时跳远30cm82.右足单立：在直径60cm圆内，右脚单跳10次83.左足单立：在直径60cm圆圈内，左脚单跳10次84.站立：抓一侧栏杆，上4级台阶，交替出足85.站立：抓一侧栏杆，下4级台阶，交替出足86.站立：不用扶栏杆，上4级台阶，交替出足87.站立：不用扶栏杆，下4级台阶，交替出足88.站在15cm高的台阶：两足同时跳下评分标准0分：指完全不能完成（做）1分：指仅能开始会做（即完成动作10%）2分

15、：指部分（10% 完成100%）3分：指能顺利圆满完成（即100% 完成）评分结果：包括以下几项:1 原始分:5个能区的原始分；总百分比:5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5；得分得分得分日期日期日期评估者评估者评估者原始分总百分比原始分总百分比原始分总百分比注：GMFM量表使用说明一、GMFM 评估分5个能区，包括88项，分为卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5个能区。卧位与翻身能区总分为51分,坐位能区总分为60分,爬与跪能区总分为42分，站立位能区总分为39分，行走与跑跳能区总分为72分。二、评分标准0分：指完全不能完成（做）1分：指仅能开始会做（即完成动作10%）2分：

16、指部分（10% 完成100%）3分：指能顺利圆满完成（即100% 完成）三、GMFM 评分结果：包括以下几项: 原始分:5个能区的原始分；总百分比:5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5；月百分比: (本次总百分比- 前次总百分比)/间隔月数；月相对百分比:本次月百分比/前次总百分比100%。 肢体残疾儿童实用技能记录表儿童姓名：_性 别：_出生日期：_组 别：_入园日期：_使用指引. 挛缩及变形. 大肌能活动 1. 坐活动 1.1. 抓握辅助用具，坐在凳上 1.2. 完全独立的坐在凳上 1.3. 独立坐在凳上活动. 1.4. 坐在上站立 1.5. 站立坐在凳上. 1.6. 坐在凳上坐在地

17、上 1.7. 坐在地上坐在凳上 2. 木条台活动/席上活动 2.1. 俯卧姿势 2.2. 俯卧在木条台上，把身体拉上 或完全独立的在席上匍匐爬行 (肚腹贴地) 2.3. 俯卧：前臂支撑 2.4. 俯卧：直臂支撑 2.5. 俯卧仰卧 (向左/向右). 2.6. 仰卧姿势 2.7. 仰卧：头部的控制 2.8. 仰卧：上肢的控制 2.9. 仰卧：下肢的控制 2.10. 仰卧：搭桥. 2.11. 仰卧：坐起来 2.12. 盘腿坐 2.13. 保护性支撑反应 2.14. 坐在垫/地上，慢慢躺下 2.15. 仰卧俯卧 (向左/向右) 2.16. 俯卧往后推下床3. 站立活动 3.1. 用辅助用具站立 3.

18、2. 完全独立的站立 4. 步行活动 4.1. 使用辅助用具步行 4.2. 完全独立的使用辅助用具步行. 4.3. 完全独立的扶持家具横行 (向左/向右) (双脚横行为一步).4.4. 完全独立的徒手步行.5. 进阶体能活动. 5.1. 上楼梯 (四级). 5.2. 下楼梯 (四级). 5.3. 徒手向前步行10步，停，转身，步行回原处. 5.4. 向后行走10 步. 5.5. 双手抱着一件体积大如足球的物件， 向前步行10 步. 5.6. 单腿站立 (左站/右站). 5.7. 跨越 5 公分高的障碍物 (左跨/右跨). 5.8. 跨过及膝高度的障碍物 (左跨/右跨). 5.9. 跑 4.5米

19、，停，跑回原处. 5.10. 踢一个直径15公分不动的球， 仍能保持平衡 (左踢/右踢). 5.11. 跳高. 5.12. 跳远. 5.13. 单腿跳 (左/右). 6. 基本动作模式. 6.1. 伸直手肘 (左/右). 6.2. 抓握 (左/右). 6.3. 放手 (左/右). 6.4. 左手固定，右手活动. 6.5. 右手固定，左手活动. 6.6. 脚踏实地 (坐、站) (左/右). 6.7. 臗关节活动. 6.8. 朝向中线. 7. 认知、意向. 7.1. 身体概念. 7.2. 动作概念. 7.3. 空间概念. 7.4. 正确姿势及动作的概念. 7.5. 计划动作的能力. 7.6. 解难能力. 7.7. 参与活动的意欲. 7.8. 解难的意欲. 精细活动. 1. 肌能性活动. 1.1. 独立坐在凳上 (可以在不同姿势测试仰卧/侧卧/坐/站). 2. 功能性活动. 2.1. 独立坐在凳上. 2.2. 坐在凳上，面对着桌子.3. 认知、意向. 3.1. 对手部的意识及注意力. 3.2. 手部对触觉刺激的反应. 3.3. 使用双手的意欲. 自理活动. 1. 进餐行为