普外科重点总结全.docx

1、普外科重点总结全普外科颈部疾病颈部肿块的诊断处理原则性质、来源继发于头颈部炎性病灶鼻咽部和甲状腺癌转移瘤多见，或virchow淋巴结转移瘤考虑消化系统肿瘤Hodgkin、非hodgkin。见于男性青壮年先天畸形，15岁以下儿童，男童多见肿块特点蚕豆大小，质地稍硬，表面光滑，可以推动，轻度压痛或不适单发、质地较硬、可以推动、无痛。以后增多呈结节状、固定、痛。颈侧区、散在、稍硬、可活动、无压痛。以后粘连成团生长迅速。颈前区中线舌骨下方圆形肿块。边界清楚，有囊性感，随吞咽活动处理处理原发病灶，本身不必治疗病理检查手术切除甲状腺疾病1 解剖生理概要，略2 单纯性甲状腺肿simple goiteri.

2、病因1. 碘缺乏2. 甲状腺素需要量增加，如怀孕3. 甲状腺素合成分泌障碍ii. 病理：一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性甲状腺肿，具有大小不等结节，结节性甲状腺肿可以继发甲亢，也可以恶变。iii. 治疗原则1. 补充碘，20岁以下可以给甲状腺素2. 手术治疗：见以下手术指征3 甲状腺功能亢进i. 需要外科治疗的1. 原发性甲亢：GD，乃TSAb所致自身免疫病2. 继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢3. 自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。ii. 诊断1. 病史体征2. 基础代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111。正常值为正负10%，升高2

3、0-30%为轻度甲亢、30-60%中度、60%重度3. 摄碘率、甲功五项iii. 外科治疗（掌握）1. 手术指征甲、 继发甲亢或高功能腺瘤乙、 中度以上原发甲亢GD丙、 腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿丁、 药物治疗复发或坚持用药有困难者2. 手术前准备甲、 降低心率、做好术前检查乙、 药物准备i. 先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血）ii. 开始即用碘剂1-2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。iii. 普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。3. 手术并发症i. 术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌

4、陷引起ii. 喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。iii. 手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶可以避免iv. 甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。治疗：1. 碘剂2. 氢化可的松3. 丙硫氧嘧啶4. 镇静剂5. 降温6. 静脉输入葡萄糖补充能量7. 洋地黄用于心衰者4 甲状腺癌：除了髓样癌（滤泡旁细胞）其他都起源于滤泡上皮细胞发病率60%20%7%15%好发30-45女50-70恶性程度低中中高颈淋巴结转移早10%可有，转移远早，50%远处转移少10%可有迅速预后好较好较差极差1-3月治疗*

5、患侧全切+峡部+对侧大部切除。有颈淋巴结转移行同侧颈淋巴结清扫，无则否同乳头状癌。如有远处转移，行甲状腺全切+颈淋巴结清扫+放射碘治疗。甲状腺全切+颈部及上纵隔淋巴结清扫姑息性外放射治疗甲状腺肿物鉴别：肿块特点肿大，弥漫，对称，无痛，质软光滑肿块，单发，稍硬，无痛，光滑，活动肿块，单个，硬，不活动，不平弥漫性、对称肿大，无痛、质软光滑，上下活动乳腺疾病解剖1 乳房淋巴引流i. 上：尖淋巴结ii. 下：隔上淋巴结iii. 内：胸骨旁淋巴结iv. 外：胸肌淋巴结，主要急性乳腺炎Acute mastitis1 病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症2 诊断：i. 局部红肿热痛i

6、i. 白细胞计数iii. 与炎性乳腺癌鉴别3 治疗i. 停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎ii. 有脓肿时切开引流囊性增生病Fibrocystic hyperplasia1 病因：在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生2 临床表现：i. 具有周期性，疼痛与月经有关ii. 双侧乳房腺体增厚，疼痛iii. 乳头溢液，浆液型，少有血性iv. 触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛3 病理活检明确诊断，可以中医治疗纤维腺瘤adenofibroma1 病因：雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，20岁2 临床表现：20余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、

7、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他自觉症状。3 治疗：手术切除。导管内乳头状瘤intraductal papilloma1 病因：内衣污染等2 特点：乳头血性分泌物3 诊断：溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞4 治疗：需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除5 预后：罕有癌变，预后良好乳腺病纤维腺瘤乳头状瘤乳癌年龄40204040-60病程慢慢慢快疼痛周期性无无无肿块数目多个单个不易触及单个肿块边界不清清楚不易触及不清活动度不受限不受限不受限受限乳头溢液少数血性、棕黄色无血性溢液血性、黄色、绿色转移病灶无无不易触及局部LN脓肿形成无无无无乳腺癌Breast Cancer1 病因：雌激素、BRCA1、

8、BRCA2有关2 病理类型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌3 转移途径i. 局部扩展1. 使cooper韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变2. 侵犯皮肤形成溃破3. 皮肤卫星状结节4. 乳头受累，产生乳头派杰病ii. 淋巴道转移：3条途径1. 向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结2. 向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结3. 向后侵入胸大、小肌间淋巴结iii. 血行转移：肺骨肝4 临床表现i. 肿块：外上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑ii. 局部侵犯所致的表现：橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。iii

9、. 淋巴转移所致表现：腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘连。5 辅助检查：i. 钼靶X线ii. B超iii. 针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查6 TNM分期：i. 根据TNM分期又可以分为I、II、III、IV期。ii. T为原发肿瘤的情况，其大小iii. N为淋巴结转移的情况，有没有LN转移、活动性、有无融合iv. M为远处转移的情况，有或无7 治疗i. 手术1. 根治术：III期2. 保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：II期3. 大小胸小肌都保留改良根治术：I期4. 保留乳房的术式：I期和IIA期ii. 化疗：主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗iii.

10、 放疗：保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶iv. 内分泌治疗：ER、PR阳性者腹外疝Abdominal hernia临床病理类型i. 易复性疝reducible hernia：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化ii. 难复性疝irreducible h：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。iii. 嵌顿性疝incarcerated hernia：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复iv. 绞窄性疝strangulated hernia：嵌

11、顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。腹股沟疝1 腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。斜疝直疝发病年龄儿童青壮年老年突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊直疝三角突出，决不进入阴囊疝块外形椭圆形或梨形、基底窄半球形、基底宽回纳疝块后压住深环不在突出仍可突出疝囊的位置精索前方精索内后方疝囊颈与腹壁下动脉关系腹壁下动脉外测内侧嵌顿机会多少2 鉴别诊断i. 睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及ii. 交通性鞘膜积

12、液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性iii. 精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动iv. 隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如3 治疗i. 非手术治疗：1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会ii. 传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症1. 疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时2. 内环修补术3. Ferguson法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。4. Bassini修补后壁：在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上5. Halsted法：把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、

13、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。6. McVay法：把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人7. Shouldice法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。iii. 无张力疝修补术iv. 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1. 应该紧急手术治疗2. 嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。股疝容易嵌顿绞窄，常用McVay修补法脐疝婴儿疝较多，至2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:用一东西顶住脐环固定。成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，

14、容易嵌顿绞窄，尽早手术白线疝疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补腹部外伤概论1 分类i. 开放性，多为锐性暴力所致1. 穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤2. 非穿透伤，ii. 闭合性，多为顿性暴力所致2 临床表现腹腔内出血和腹膜刺激征、休克i. 单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征ii. 肾脏损伤可有血尿3 辅助检查i. 诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；凝固血液多为误抽。还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。ii. 诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。其中发现RBC100x10

15、9/L、WBC0.5x109/L、淀粉酶100Somogyi单位、发现细菌者为阳性iii. X线检查：1. 腹腔（隔下）游离气体：胃肠道破裂2. 腹膜后积气：腹膜后十二指肠穿孔3. 肠间隙增大：大量积血4. 脾破裂：胃右移、胃大弯有锯齿形压积5. 右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：肝破裂6. 腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症4 观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）-普外科6大处理i. 不移动ii. 禁用镇痛剂iii. 禁止饮食iv. 要补充血容量防休克v. 要预防用抗生素vi. 要胃肠减压5 观察什么：i. 生命体征ii. 局部症状体征iii. 血常规iv. 反复诊断性腹腔穿刺6

16、 开腹探查指征i. 腹痛、腹膜刺激征加重ii. 肠蠕动肠鸣音减弱iii. 全身状态恶化iv. 隔下游离气体v. 诊断性穿刺阳性脾脏外伤1 分为中央型、被膜下、真性破裂2 表浅者可以非手术治疗，若48小时内输血1200ml需要手术3 脾全切后可以形成OPSI，故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜肝破裂1 胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征，出血流入肠道可致黑便2 小血肿可以不予处理，若需要2000ml输液才能维持血压者应该手术3 无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止血胰损伤1 胰头损伤合并十二指肠破裂者最重2 手术后应该放置引流物3 抑制胰腺功能，给予SS等，并行全胃肠外营养胃外伤1 于充盈

17、时才破裂2 全层破裂腹膜刺激征明显3 肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物十二指肠损伤1 死亡率高，合并胰头损伤更高2 特征：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；明显压疼3 检查：血清淀粉酶升高、X片腹膜后积气小肠破裂1 一经确诊马上手术结肠破裂1 腹膜炎晚但严重腹膜后血肿1 多为高出坠落、挤压、车祸所致腹膜后脏器（胰脏、肾、十二指肠）损伤腹膜和腹腔感染继发性急性化脓性弥漫性腹膜炎1 定义：急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化学、机械性刺激后产生的全服急性炎症。原发性腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的；继发性指腹膜炎是由腹腔内的原发感染引起的2 辅助检查i. 血常

18、规:白细胞增多以中性粒为主。有血液浓缩及代酸等。ii. 平片、B超、CTiii. 诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗3 治疗i. 非手术治疗：发病早症状轻、不能明确诊断时1. 休克体位2. 其它：如上，禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平衡、胃肠减压、抗感染治疗ii. 手术治疗指征1. 经非手术治疗6-8小时腹膜炎症状、体征不消失；或引起腹膜炎的症状明显iii. 手术治疗1. 采用腹直肌探查切口，该切口是可以任意上下延伸的2. 手术方式根据原发灶类型而定3. 用大量生理盐水冲洗清理腹腔污染4. 术后需要放置引流；拔管指征：引流量500Somogyi单位。2. 急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，

19、不伴有休克表现3. 胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，murphy征阳性iii. 非手术治疗指征1. 症状轻2. 空腹穿孔3. 无手术条件4. 经过输液、胃肠减压后病情局限iv. 治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治溃疡问题3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻i. 病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。与十二指肠有关的幽门梗阻有3种：幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，前两者属于暂时的，不需要外科治疗。ii. 诊断：1. 病史：有PU史2. 症状，为典型胃潴留症状

20、：腹胀难忍、反酸嗳气、呕吐数小时前进食的食物，不含胆汁3. 体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波4. 辅检：胃镜、钡餐 5. 治疗原则：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。4 胃十二指肠溃疡的外科治疗方法i. 目标是控制胃酸的分泌以消除症状。有胃大部切除术和迷走神经切断术。全胃切除术只是用于zonllinger-ellison 综合症严重高酸的情况下。ii. 胃大部切除术1. 切除胃远端2/3以消除溃疡2. Bancroft手术：十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用因素。Billro

21、th I式Billroth II方式残胃与十二指肠直接吻合残胃与空场上段吻合，十二指肠残段封闭优点手术简单、接近生理胃肠功能紊乱少切除足够胃体而不至吻合口张力过大复发率低缺点球部疤痕粘连时不能采用容易复发对胃酸高的DU不实用操作复杂改变生理关系并发症多适应症GUGU+DU，尤其DU3. 迷走神经切断术：迷走神经干切断术TV、选择性迷走神经切断术SV、高选择性迷走神经切断术HSViii. PU术式的选择1. 胃溃疡：Billroth I型胃大部切除术2. 十二指肠溃疡：HSV、SV3. 十二指肠溃疡并发急性穿孔：穿孔修补+HSViv. 胃大部切除并发症1. 周围脏器损伤：胆总管、胰腺损伤2. 出

22、血：24小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输血3. 十二指肠残端破裂：4-5天，毕II式的严重并发症，为死亡的主要原因4. 胃肠吻合口破裂或瘘：5-7天，一般引流、胃肠减压、TPN后可自愈5. 胃排空障碍（胃瘫gastroparesis）：7-10天，于胃肠减压和促进为动力药物。6. 术后梗阻*：甲、 输入段梗阻：腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症状消失乙、 吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁丙、 输出段梗阻，呕吐食物和胆汁7. 倾倒综合症dumping syndrome，为远期并发症，是幽门括约肌功能丧失，食物从胃迅速排入空肠引起的一系列症状。胃癌1 与HP感染有关2 诊断i.

23、症状：早期症状不明显，体重减轻是进展期症状、晚期液恶质。ii. 辅检：1. 胃镜，可做病理检查2. 线钡餐，但不能进行活检3 外科治疗原则：i. 彻底清除原发灶、转移淋巴结、浸润组织，做到DN，即切除的范围淋巴结浸润的站数。ii. IIIb及IVa期仅行姑息性治疗4 化疗：对化疗不敏感，但仍然需要术后辅助化疗肠道疾病肠梗阻1 病因与分类i. 机械性ii. 动力性iii. 血运性iv. 单纯或缺血、绞窄v. 高位、低位vi. 完全、不完全vii. 急性、慢性viii. 例子：急性单纯性高位完全机械性肠梗阻2 诊断甲、 临床表现i. 痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄ii. 吐：高位肠梗阻时明显，

24、吐胃内容物；若低位晚期可吐出粪样物质iii. 胀：低位时明显iv. 痹：停止排气排便乙、 体格检查i. 视：不对称、胃肠型蠕动波ii. 触：绞窄性时有压痛包块（肠袢）iii. 叩：移动性浊音iv. 听：可以听到高调金属或气过水音丙、 X线检查i. 阶梯状液平及充气的小肠肠袢ii. 高位梗阻空肠粘膜显示鱼肋骨刺状表现丁、 诊断包括：3 治疗i. 基本治疗1. 禁食2. 输液，纠正电解质紊乱3. 胃肠减压ii. 手术治疗1. 指征：凡是绞窄性、肿瘤、先天性、或非手术治疗无效者2. 判断肠管已经失去生命的标准：黑色塌陷、失去蠕动能力并对刺激无收缩反应、相应的肠系膜终末小动脉没有搏动4 粘连性肠梗阻i

25、. 于手术后出现ii. 单纯性采用非手术治疗中药iii. 绞窄性进行开腹探查治疗5 肠扭转i. 小肠扭转：青壮年饱食后剧烈腹痛，腹胀不对称，高位肠梗阻表现ii. 乙状结肠扭转：便秘老年人，腹胀重而呕吐不明显，钡灌肠呈鸟嘴样改变6 肠套叠i. 多发生在2岁一下婴幼儿ii. 典型三联征：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部肿块iii. X线可见杯口状阴影iv. 可用气灌肠压力复位结肠癌1 病理表现：甲、 早期：息肉隆起型，多为粘膜内癌；扁平隆起型，多为粘膜下层癌；扁平隆起伴溃疡型，只见于粘膜下癌乙、 中晚期：i. 肿块型，右侧结肠多发ii. 浸润型，左侧结肠iii. 溃疡型，结肠癌常见类型丙、 组织学分类

26、：多数为腺癌，还有粘液癌跟未分化癌丁、 DUKES分期：i. A期：未穿出肌层、无淋巴转移ii. B：穿出肌层但无淋巴转移iii. C：有淋巴转移，淋巴转移是结肠癌最主要转移途径iv. D：有远处转移2 诊断i. 病史：40岁以上，高危人群ii. 临床表现1. 排便习惯形状改变：次数增多、便稀带血，腹部隐痛。甲、 右半结肠大便较稀，肠梗阻症状不明显。乙、 左半结肠大便偏干，肠梗阻症状明显。2. 便中带血3. 腹部包块4. 腹痛，多为隐痛5. 肠梗阻症状，低位慢性肠梗阻iii. 辅助检查1. 便潜血2. CEA，与DUKES分期相关3. B超、钡灌肠、CT。结肠镜+病理明确诊断。3 手术治疗i. 原则：是以手术切除为主的综合治疗。DUKEs B期以上需要术后化疗提高生存率。ii. 右半结肠切除术iii. 左半结肠切除术iv. 横结肠切除术v. 乙状结肠切除术阑尾炎1 基本解剖：阑尾以盲肠后位和盆位最为多见。阑尾容易发生炎症的原因是因为其官腔狭窄，且淋巴组织容易增生，阻碍静脉回流导致的。因为静脉回流到肝门静脉，阑尾炎细菌栓子脱落容易形成门静脉炎和细菌性肝脓肿。2 病理i. 急性单纯性阑尾炎