1、工程内容:单位: 监护人: 监护时段: 时 分 至 时 分序号检查内容作业前1h2h3h4h1已办理受限空间作业票2受限空间作业时间在受限空间作业票批准的期限内3作业人员经过安全教育,持证上岗4作业人员清楚施工作业内容、条件与措施及应急预案5监护人和作业人员拟定了联络信号6施工人员正确穿戴合格的劳保用品7氧气、可燃气体、有毒有害物质含量等相关数据的测量和分析并全部合格9作业人员对作业内容及相关的条件与措施清楚11进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻13设备外配备了应急救护器材14用电工具具有漏电保护开关和接地保护15行灯电压不高于12V16其他条件:备注:填表日期: 年 月 日 检查情况:是
2、(),否(),无此项()1、作业前由监护人检查一次,作业过程中,监护人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录。监护人需佩戴好监护标志。2、本监护记录必须如实的填写,出现“”的情况必须停止施工,整改完之后才能继续施工。3、本监护记录由监护人随身携带,监护完毕,与受限空间作业票订在一起。受限空间作业安全监护记录受限空间作业安全监督记录工程内容:单位: 监督人: 监督时段: 时 分 至 时 分序号检查内容作业前1h2h3h4h1已办理受限空间作业票2受限空间作业时间在受限空间作业票批准的期限内3作业人员经过安全教育,持证上岗4作业人员清楚施工作业内容、条件与措施、应急预案5施工人员正确穿戴合
3、格的劳保用品6作业过程中无违反受限空间作业方案既定程序的行为7现场氧气、可燃气体、有毒有害物质含量等相关数据的测量和分析并全部合格8作业人员对作业相关的条件与措施清楚9进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻10设备外配备了应急救护器材11用电工具具有漏电保护开关和接地保护12行灯电压不高于12V13对现场进行复查,确认受限空间作业现场无安全隐患作业后进行确认14其他条件:备注:填表日期: 年 月 日 检查情况:是(),否(),无此项()1、作业前由监督人检查一次,作业过程中,监督人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录,作业后进行无安全隐患的确认。2、本监督记录必须如实的填写,出现“”的情况必须停止施工,整改完之后才能继续施工。3、本监督记录由监督人随身携带,监督完毕,与受限空间作业票订在一起。