饮食记录表.docx

1、饮食记录表 饮食记录表 请记下你3天（2天平常日，1天周末日）内进食的所有食物及饮料，然后填写最后一页的饮食习惯调查问卷。所有的收集资料将用作饮食分析，以了解你的饮食习惯是否营养均衡，及对你提出个人专业的建议。 注： 1. 必须记下进食的所有食物及饮料（包括零食及附加食物，如糖果、巧克力、饼干、薯片），如有任何遗漏，将影响这次营养分析的结果。 2. 不要一次记下整天所进食的食物及饮料，应尽量在进食时记下，以免遗漏任何的资料。 3. 如果没有进食某一餐，请在格上画上斜线。 4. 为方便营养分析之用，请在填上食物记录时， 记下食物的种类 五谷类：如白米饭、炒饭、米粉、面条、小米、玉米面等 肉类：如

2、瘦猪肉、半肥瘦猪肉、鱼腩、去皮鸡肉、鸡翅等 奶类：如脱脂奶、全脂奶、早餐奶、低脂芝士等 零食：如饼干、威化饼、巧克力、蛋糕等 记下包装食物的商品名称及重量 清楚记录进食食物和饮料的分量，应尽量以杯、碗、毫升（ml）、克（g）等做单位， 可参考下表估重；如果用汤匙或茶匙，请列明是平或满茶、汤匙；如不能估计重量的，可以用一核桃、乒乓球、 网球、拳头大小等生活中常见事物描述；如进食饺子、包子、馄饨、馅饼等带馅的食物，要记录馅的成分，如猪肉大葱饺子10个。 食物名称 单位 重量（生重） 备注 克 两 包子 1个 50 1 小笼包：3-4个/两 饺子 平均6个 50 1 面粉重量，不包括馅 馄饨 9-1

3、0个 50 1 面粉重量，不包括馅 油条 1根 50 1 油饼 1个 70-80 1.4-1.6 炸糕 1个 50 1 糯米粉35g，红小豆15g 豆包 1个 50 1 面粉35g，红小豆15g 元宵 3个 50 1 每个含糖3g 烧饼 1个 50 1 香肠（广式） 1根 约27 约0.5 炒蔬菜 1标准盘（9寸盘） 约500 10 指白菜、油菜、豆角、藕片等蔬菜的生重 牛奶 1标准杯 约250 约5 不包括含乳饮料 酸奶 1标准杯 约250 约5 指固体类发酵奶，非酸奶饮料 奶粉 1标准勺 10 0.2 豆腐脑、豆浆 1小标准碗 约250 约5 1大标准碗 约300 约6 啤酒 1标准杯 2

4、50 5 花生（带壳） 1小标准碗 约120 约2.4 花生仁 1小标准碗 约200 约4 栗子 10个 50 1 大米饭 1小标准碗 75 1.5 碗直径12cm 1大标准碗 150 3 碗直径16cm 大米粥 1小标准碗 30 0.6 1大标准碗 50 1 馒头 1个 100 2 自制品需看大小折算 面条（湿切面） 1小标准碗 30 0.6 每斤湿面粉折合面粉0.8斤，3两湿面折合面粉2.4两 1大标准碗 50 1 面条（干切面） 1小标准碗 75 1 干面条按面粉重量计算 1大标准碗 100 1.5 1杯大约相当于一个棒球或网球大小 2大汤匙大约相当于一个乒乓球大小 1茶匙大约相当于一粒

5、骰子的大小 40克奶酪大约相当于6个骰子堆积起来的大小 90克肉、鱼或家禽大约相当于一副扑克牌大小 1中份土豆或其他水果或蔬菜大约相当于一个中等成年人拳头的大小 请记下食物的烹调方法（蒸、煮、烤、钝、焗、炒、煎、炸），或在适当的烹调方法空格内画上号 切勿因要记录饮食表，而改变自己的平常饮食习惯，我们要分析的是你平常的饮食习惯，而不是一份完美的餐单。 姓名：_身份证号码：_ 日期：_ 2014年1月2日_ 平常日饮食记录(选2天)表1 食物 分量 进食地方 蒸 煮 烤 炖 焗 炒 煎 炸 例子 小米粥 鸡蛋 奶茶 糖 1碗 2个 1杯 2平茶匙 家 早餐 豆浆 鸡蛋 饼 1杯 1个 1个 街摊

6、加餐 无 午餐 包子 5个 食堂 加餐 无 晚餐 米线 1碗 夜餐 姓名：_身份证号码：_ 日期： 2014年1月3日_ 平常日饮食记录(选2天)表2 食物 分量 进食地方 蒸 煮 烤 炖 焗 炒 煎 炸早餐 豆浆 鸡蛋 饼 1杯 1个 1个 街摊 加餐 无 午餐 米饭 蔬菜 1碗 半标准盘 加餐 晚餐 米线 1碗 夜餐 姓名：_身份证号码：_ 日期：_2014年1月4日_ 周末饮食记录表(只选1天) 图 食物 分量 进食地方 蒸 煮 烤 炖 焗 炒 煎 炸例子 4 话梅28油条1根 肠粉（豉油甜酱麻将芝麻）山朱牛肉 ( 急汁) 春卷 克 图5 蛋糕一角(100克) 1条 半碟 1粒 半个 图

7、6 小块巧克力（ 47 克） 餐厅 早餐 豆浆 鸡蛋 饼 1杯 1个 1个 街摊 加餐 无 午餐 米饭 牛肉 1碗 200克 加餐 晚餐 馒头 鸡蛋 小米粥 2个 2个 1碗 夜餐 无 饮食习惯表 过去7天里，您通常每天喝几次汽水饮料（如可乐、美年达或雪碧）？ 1 次，平均每次喝 500 ml （参考图1、2计算） 图1可口可乐355ml图2可口可乐500ml 过去7天里，您通常每天喝几次果汁饮料（如橙汁、葡萄汁、果味牛奶、调味矿泉水）？ 2 次，平均每次喝 500 ml（参考图3计算） 图3美汁源橙汁450ml 过去7天里，有几天您至少喝了一杯牛奶（或豆浆、酸奶、豆奶）? 2 天，平均每次饮

8、用 250 ml 过去7天里，您吃过几次甜点（包括糖果、巧克力、糕点等）？ 1 次，平均每次吃 200 g（参考图4、5、6计算） 图9 薯片(100克) 图6 旺旺雪饼(9克) 过去7天里，您吃过几次油炸食物 (如油条、春卷、炸薯条、炸鸡翅等) 1 次，平均每次吃 300 g （参考图7、8计算） 图7 油条2根(100克) 图8 炸鸡翅3个(150克) 过去7天里，您吃过几次膨化食品（包括薯片、土豆片、旺旺雪饼、旺旺仙贝、麦圈、虾条等）？ 0 次，平均每次吃 0 g（参考图9、10计算） 过去7天里，您吃过几次新鲜水果(不是罐头水果)？ 5 次，平均每次吃 150 g（参考图11计算） 图11苹果1个(150克) 过去7天里，您吃过几次蔬菜？ 6 次，平均每次吃 150 g（参考图12计算） 图12白菜3/4碗(100 克 ) 过去7天里，您吃过几次方便面？ 0 次，平均每次吃 0 包