王金亮诊余夜话妇科诸疾学其治病思路.docx

1、王金亮诊余夜话妇科诸疾学其治病思路王金亮：诊余夜话（妇科诸疾，学其治病思路） 作者：王金亮山西省平遥县中医院编辑 / 钱秀华 校对 / 许奇 不可轻教汗下流 王氏妇科脉诀有云：“产后诸症是本虚，恶露流通是所宜，更有多般发热病，不可轻教汗下流。” 家父一生诊治妇人病，十分强调重视阴血。尤其对产后病，认为妇人妊娠到产后，就是阴血消耗的过程。倡导产后应养营血，同时护脾胃，以资气血化生，促进产妇恢复。 对妇人产后多汗出，其指出：汗出适可而止，不可大汗淋漓。因为汗是人体津液的组成部分，“血汗同源”，“夺血者无汗，夺汗者无血”。特别信奉叶天士的“救阴不在血，而在津与汗”的理论。认为中医学提出的“存得一分津

2、液，便有一分生机”的学术思想，对临床有重要的指导意义。 1983年3月，有一产妇邀诊，余随家父前往。患者产后18日，精神不振，心悸乏力，少气懒言，每夜汗出不止，甚则大汗淋漓，浸湿衣被。察舌体干瘦，无津少苔，脉细无力。家父认为，产妇多汗亡津，阴血大伤，皆因产后体虚。正如内经所云：“津脱者腠理开，汗大泄。”治当益气固表止汗。方药：黄芪60克，党参25克，焦白术15克，山芋15克，牡蛎12克，龙骨10克，麻黄根6克，浮小麦30克，炙甘草10克。水煎服，每日1剂。药后出汗渐缓，后以参麦散加减数剂而愈。 “血汗同源”的理论，对中医临床有重要的指导意义。妇人产后，尤要重视汗出，实因汗乃心之液、血之余，津血

3、同源也。 肺气一通 诸气皆畅 1981年3月，朋友之妻陈某求诊，主诉：胸闷纳气、气紧气憋半月余，近来因事情绪不畅，心胸满闷，急躁易怒善叹息。舌红少苔，脉弦细。余诊后认为，此乃肝气不疏之故。胸部为气海，气机不畅，故胸闷纳气也。 立方柴胡舒肝散加减：柴胡6克，枳壳6克，香附6克，木香6克，佛手9克，青皮6克，乌药6克，炒白芍12克，瓜蒌10克，云苓10克，甘草3克。生姜三片，3剂，水煎服每日1剂。 患者药后复诊，诉症状未减，余疑之，自认辨证无误也。于前方加神曲9克，川朴9克，继服3剂。半月后，与患者相遇，详问其情，其云二次药后症状未减，又请你父亲诊治，现病情已好转。余细看药方，只在余药方中加桔梗9

4、克，紫苑9克。然服2剂则效。余不解其意，询问于父，父云：胸闷痞满之症，给服疏肝理气之药而不效者，可根据“肺主一身之气”之论，病机十九条早有明示：“诸气膹郁皆属于肺”，故你前方中疏肝理气未能速效，今加桔梗、紫苑，开室宣气，肺气一通，诸气皆畅，故而收效也。余愧之，学中医皆在悟性也。 三法治腹泻 2001年秋，有一中年妇女，患腹泻终年累月不愈，经余诊断，立法以消导、渗利、疏肝、健脾、暖肾，升提温补，均未见效，余茫然不知所措，求教于家父。父亲深思片刻云：患腹泻者，大多在初病之时，必有食物积滞于肠，久之致中焦脾胃渐亏，运化无权，以致所进食物难以消化，从而形成食积。故腹泻早期常因“饮食自倍，肠胃乃伤”，肠

5、胃不能发挥正常功能，积滞丛生。陈积未去，新积又生。积滞与肠胃不健互为影响，循环往复，由此而脾虚及肾，而成肠滑不禁，腹泻难愈。故可认为积滞乃起病之因。治疗应“必伏其所主，而先其所因”的原则。家父主张治泻三部曲：一通腑，二健中，三涩肠。一通腑，可先用大黄荡涤肠胃积滞。有寒配干姜、附子；有热用黄连。二健中，此法多用在通腑之后，腹痛腹胀症状减轻之时，用香砂六君子汤或参苓白术散为代表方。三涩肠，此法用于健中法后，大便滑脱不禁者为适应症。以真人养脏汤为主方。此外，三法之间，可相互配合使用。如通腑与健中同用，健中与涩肠同用。做到有机配合，分症状主次制定方药。要注意，通腑不宜用急下峻下剂，多用缓下剂。选方用药

6、，不可伤及正气。邪去正复，泻当自止。 余细品家父之言，实乃至理明言。后经临床施用，更解治泻三法之意，故录之以备忘也。 暖肝温胃治神经官能症 李某，女，48岁。2003年3月初诊。患者自诉：患病8年，事由婚姻失败，精神长期处于抑郁状态，常感心烦易怒、恶心、吐涎沫、疼痛难忍。近日来病情时有加重，失眠多梦易惊，记忆力减退，精神恍惚，情绪暴躁，多疑伤感，甚则厌世，胃纳减少，形体见日消瘦，气短，肢冷，出冷汗。曾经当地医院检查，诊为神经官能症。刻诊：舌质淡，苔黄厚腻，脉沉滑。余认为此乃心脾两虚，一则病久体虚，心血暗耗。思虑不遂，必伤脾气，脾虚无以化源，此案气血虚弱无疑。加之肝气郁结，郁而化热，肝胆郁热，湿

7、热壅滞，聚液成痰，痰热上扰。故立方以归脾汤合温胆汤加减：党参15克，云苓块12克，焦术15克，炒枣仁12克，陈皮5克，半夏6克，竹茹5克，枳壳6克，远志5克，桂圆肉10克。生姜3片。水煎服日1剂，5剂。 药后二诊，饮食稍有改善，余症未减。余对此患者辨证尚无头绪，遂向家父求教。家父诊后云：此症乃肝寒脾虚之故。余求解，父言：肝寒则血行不畅，肝失所养，而不能藏魂，魂不守则神志不安，而见上述症状。建议以金匮要略吴茱萸汤治之，遂立方：吴茱萸12克，党参18克，生姜3片，红枣3枚，炒枣仁15克，陈皮9克，木香5克，甘草3克。3剂，水煎服，每日1剂。患者药后诸症好转，连服本方20剂后，症状消失，纳眠良好，病

8、已向愈。 此案后，余细读金匮要略知，吴茱萸汤，归纳其主要适应症为：1.干呕。2.吐涎沫。3.手足厥冷。4.烦躁欲死。5.头痛。实与此案对症也。吴茱萸汤，大辛大温，暖肝温胃。肝暖则血行通畅，魂藏神安。故临床见神经官能症见虚寒者，均可以本方治之。经方之效，可见一斑。为医者当读经典，感悟临床。 立方用药重在感悟 家父常每于临证时教诲于余，对于前人之论要认真分析。要从临床实践出发，临证释疑。如妇科病，妇女青春期，肾虚证甚少，或虽有之，也只十居二、三而已。中年肝脾病，兼心伤者为多。老年肝脾病，又兼肾虚者众。 妇科病临证之际，必明经、带以定证型，宜全身症状参合。诊月经病，不可偏执先期为热、后期为寒，应详询

9、月经期、量。色、质之变化。 诊带下病，亦不可全遵五色带下之论，而应详审虚实寒热及相互关系。治疗上，认为为医者，不难于用药，而难于辨证，要准确把握病机，有是证用是药，不可妄治。 家父曾治一36岁女性不孕患者，其月经正常，只是色淡质稀，饮食欠佳，面色 白，脉数细。婚后5年未孕。此患者症属气血不足，家父立方以养血益气疏肝之法。 方用：当归15克，川芎5克，炒白芍10克，党参12克，焦白术15克，云苓块9克，神曲9克，生黄芪15克，远志3克，炒枣仁9克，木香3克，陈皮5克，炙草3克。红枣二枚，生姜二片。 患者连服20剂，一年后，孕产一儿。本方看似平淡，实则补气益血，健中调肝，针对气血不足所设，而面面俱

10、到。方拟八珍汤而重四物，又像补中益气汤，而又寓归脾汤，故使肝脾调和，心神得养，气血健而血海行。方内本无助孕求嗣之品，却收启宫获育之效。可见详审病，重辨证用药之重要。 顺时而治 2002年正月，元宵节刚过，时值雨水，有一70岁老妇求治于家父。症患呛咳，连声不止，咯痰色黄黏稠，时有气逆上冲，发为喘息。观其清瘦，舌红苔薄黄，脉弦而滑。 家父诊后云：今日雨水节气已交，春为发陈 阳气外泄，此老妇乃气喘宿疾，理应得温而瘥，然其反而咳喘不休。因今岁春寒料峭，肺气不宣，难以肃降。治疗之法，当以肃化润肺为治。 随即立方：炒杏仁10克，炒苏子6克，枇杷叶10克，冬花10克，紫苑9克，陈皮9克，瓜蒌10克，桔梗5克

11、，炙麻黄3克，旋覆花9克，甘草3克。水煎空心无服，每日1剂。患者服药后咳停喘息，嘱加生活饮食调理病渐愈。 父云：常读内经书云：“故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭生化之期，乃可知人之形气矣。”确实，地有南北高下之异，四时有寒热温凉之别。春时气暖多风，故肺经见症居多，治疗每取辛凉疏风之品，宣畅肺气。夏季酷暑多有熏蒸之气，以湿为主，湿邪重浊，暑湿互蕴，三焦气机不畅。治疗多用辛苦芳香之味，以上下分消。秋气肃杀，燥气当令，用药宜味辛体润之品，甘凉肃上。严冬寒气凛冽，寒侵肌肤，卫阳被遏，故多用辛温发散之品，以宣肺达郁，调和营卫。为医者又常为时令所困，当随症应变，巧思多悟，敏而行之。 腹

12、胀辨虚寒 1997年，乡邻李姓妇人，患腰部胀满而数次到余处诊治。观其腹胀如鼓，下午尤甚，大便溏薄，口干口苦纳差，脉弦细，苔薄白。余认为患腹胀者多腑气不通，当理气除胀以通之。故首以平胃散加枳壳、青皮、木香、乌药、佛手之品。药后胀满未除，又加大腹皮、甘松、炒莱菔子。药后胀更甚，余无策，请家父诊疗。 父诊后说：腹胀当辨虚实，细观患者，口干口苦，午后胀甚，大便也溏，可视为脾虚不运之象。即处方健脾益气为治。 处方：党参15克，焦术15克，苏梗6克，云苓10克，香附6克，炮扁豆9克，炒山药18克，炒薏仁12克，砂仁6克，枳壳9克，木香5克，炒干姜5克，甘草3克。患者连服上方5剂，腹胀渐消，大便转实，病向愈

13、。 事后父云：临床治疗腹胀，贵在辨别虚实，凡有邪有滞而胀者，实也；无物无滞而胀者，虚胀也。若病在胀胃，多食后胀甚，治可通腑。如二便通调，胀在脏，多脾虚不运。清气不升，浊气不降也。也实内经所谓，“浊气在下，则生(月真)胀”之意也。治当健脾，可选用香砂六君子汤、补中益气汤之类方也。腹胀属实者，常见口苦口臭，便干便艰，食后胀甚，苔多黄腻，脉滑者，治之宜疏导，理气化湿逐邪，可选用四磨汤、越鞠丸，甚则承气之辈。 治痛经用药要点 痛经为妇科常见病，临床以未婚或已婚未育女性多见。近几年来患子宫内膜异位症或腺肌症者，也越来越多，痛经多为主要症状。前几年我与家父常讨论有关痛经的治疗，父亲集其一生临床经验，总结出

14、痛经经前经后治疗之法，余录达如下。 经前治疗法：经前勿滥用补法。月经来潮是正常的生理现象。在肾气盛、天癸至、任脉通、冲脉盛、血海充盈的情况下，经血按期而至，气血相互协调，则经脉通畅，经行顺利，而不致有痛经之患。若气血不调，则气滞血瘀，经行不利导致痛经。因此，治疗此病，在经前及月经来潮期间，宜采用理气、活血调经之法，因势利导，以助经行通畅。不宜滥用补药，因补益药品，性多腻滞，会阻碍气血运行，导致经行不畅，而产生经行腹痛腹胀。此外经前用药须注意两点，一是观察有无受孕。有生育条件的女性，在经前或月经过期数天而未至者，首先要考虑是否受孕。在未确诊之前，不要乱用活血通经之品，可暂作观察，如实需用药，可采

15、用经、孕两无碍之品。二则患者有月经过多病史，用药不宜过于活血通经，当观察月经来潮情况进行辨证施治。 经后治法：经后勿滥攻，宜益肾和脾。调养气血。女子月经以血为主，月经过后，多血亏，气也相对不足，患月经过多者尤甚。故经后用药，一般以滋养肝肾，调和脾胃，补养气血为主。切不可再行攻伐，用破气损血之品，免伤正气反而致病。 月经失调从脾论治 刘姓患妇，33岁，1987年7月初来诊。自诉一年多来，月经不调，经水先期而至，量少，延日不止。观其精神倦怠，纳食不佳，胃脘不适，反胃，嘈杂，双下肢轻度浮肿，四肢乏力。舌淡苔白，脉细虚。实乃气虚无力固摄所致。即立方补中益气汤加海螵蛸、炒芡实、川断、地榆，以益气收敛，固

16、涩止血。连服3剂，经水仍漏下不止，诸症未减。 带着问题向家父请教，父详问病情，见患者精神不悦，细问知其生性内向，多愁善感，沉思积闷，少与人交流。中医认为，思忧伤脾，日久便成脾郁之症。脾结者，气机不畅，升降失调，百病由生。脾是产生月经的渊源要脏，脾气结，则见月经不调、崩漏带下、不孕等症。治疗脾气郁结，方法有三：一乃精神调摄，使患者释怀解忧愁，做到自松、自克、自解、自悟。此乃治脾结之本也。二则调理气机，以恢复脾之升清，统摄运能。古人云：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病”。三是理脾，要与治疗其他脏腑相配合。如疏肝解郁，补益心脾，培土生金等法。 此案

17、患者患脾气郁结，郁而动火，加之脾不统血，致成崩漏。可用归脾汤加减主之。古人云：“归脾汤治脾而开郁”，有引血归经之妙。适加砂仁、白蔻，以温中化湿运脾。余遵之处以归脾汤3剂，患者月经渐趋正常，后继续调理脾气，精神调节，病未发。 水道利则血管利 武某，女，49岁。患“功血”已半年余，血下淋漓不止，曾用激素及诸般止血剂，未见显效。今至门诊，诉其月经淋漓不断，色淡量少，夹有血块，下肢浮肿，贫血貌，身倦乏力，腰酸腿软，头晕，舌尖有瘀点，脉细弦。家父详问病史，观前后处方，多为四物、归脾之类。也有少腹逐瘀汤、失笑散等活血化瘀之剂，何而未果。家父思之良久，即以立法方： 当归18克，泽泻12克，云茯苓12克，茜草

18、9克，丹参10克，黄芪15克，甘草3克。患者服药5剂后出血渐停。原方加炒薏仁12克，再进5剂。药后患者血止肿消，诸症皆失。 余难解方意，父解曰：此方以当归、泽泻为伍，实乃是活血利水之配伍。用于治疗月经病血瘀水肿者，有明显的效果。血与水，乃机体生命之重要物质，二者关系密切。经云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血”，又云“水津四布，五经并行”。唐容川也指出：“血得气之熏蒸，变化而为水。” 在病理上，血与水亦互为影响。如张仲景所说“血不利则为水”，此水即称为邪水，多是血行不畅致水液代谢失常之故。血水不利，治当活血利水并举。当归辛香走窜，祛恶血而生新血，为妇人调经之要药；泽泻渗利水湿，两药合用，

19、可共奏活血理水调经之功。水道利则血管利，而瘀血可去。此案乃血水不利而致崩漏浮肿，故以当归、泽泻为主方，加减而取效也。名医简介：王金亮，山西省平遥县道虎壁乇氏妇科第二十八代传人，山西省平遥县巾医院妇科主任，平遥县中医药学会秘书长，山西省优秀中医临人才。业医四十载，幼承庭堋，侍诊于祖父，父亲，启蒙于药性赋、王氏脉诀、王氏家传汤头，稍长即涉猎傅青主女科、济阴纲日等妇科专著。青年时，进入山西省中医学校，系统学习中理论，精研经典。曾供职于山西省平遥县达蒲卫生院，洪善地区医院、古陶镇医院。2004年调入平遥县中医院，从事中医妇科临床四十年。前后在中医杂志中医文化中医药信息杂志中医文献杂志山西中医山东中医河南中医河北中医实用中医杂志中医药临床杂志><>