脑梗塞病历模板.docx

1、脑梗塞病历模板姓名： *性别：男年龄：55 岁民族：汉族住址： *婚姻：已婚出生日期： 1962.03证件号码： *工作单位：暂无职业：务农详细地址： *联系电话： -联 系 人： *关系：配偶入院日期： 2017-03-13病历完成日期： 2017-03-13病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天现病史：2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病

2、来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。既往史 ：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史： 适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T ：36.7 P ：68 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ：130/90mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹

3、、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹

4、平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（ - ）; 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性 ; 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ - ）左侧（ - ）。实验室及特殊检查腹

5、部彩超示： 1. 胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑梗塞医师：首次病程记录2017-03-13 11 ：00患者 * ，男， 55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天”为主诉入院。 2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体： T：3

6、6.7 P ：68 次/ 分 R ：20 次/分 BP ：130/90mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率68次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（

7、- ）右侧巴彬斯基征（ - ）左侧（ - ）。入院诊断：脑梗塞。诊断依据：1：病史提供 2：同上定性定位依据及专科检查 3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。医师：2017-03-14 08:20今日查房 , 患者诉：平卧位闭目时，头痛 , 头晕较以前稍有好转 , 但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳 , 睡眠欠佳 . 查体 : 体温 36.7, 血压 12

8、3/90mmHg,神志清 , 精神差 , 心肺听诊无异常 , 腹软 , 无压痛 , 肝脾肋下未触及，肠鸣音可。嘱患者注意休息 , 今日继续按原方案执行用药。 医师 :2017-03-16 09:30今日查房 , 患者诉：头痛 , 头晕较以前稍有好转 , 但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳 , 睡眠欠佳 . 查体 : 体温 36.5 , 血压110/70mmHg,神志清 , 精神差 , 心肺听诊无异常 , 腹软 , 无压痛 , 肝脾肋下未触及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针 , 今日治疗暂无更改。医师 :2017-03-17 09:00今日查房 , 患者诉：头痛 , 头晕明显好转 ,

9、但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。饮食欠佳 , 睡眠欠佳 . 查体 : 体温 36.6 , 血压 120/80mmHg,神志清 , 精神差 , 心肺听诊无异常 , 腹软 , 无压痛 , 肝脾肋下未触及， 肠鸣音可。今日给予复查： GLU：4.69mmol/L ，CHO 5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L ；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。医师 :2017-03-18 09:30今日查房 , 患者诉：头痛 , 头晕好转 , 无恶心呕吐。饮食可 , 睡眠佳 . 查体: 体温 36.5 , 血压 110/70mmHg,神志清 , 精神差 , 心肺听诊

10、无异常 , 腹软,无压痛 , 肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息 , 余暂无更改。医师 :2017-03-20 09:30今日查房 , 患者未诉明显不适 , 饮食睡眠可 , 大小便正常。查体 : 血压120/70mmHg,心肺功能无异常 . 腹软 , 无压痛 , 肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息, 避免过量活动 , 已给予办理出院。医师：出院记录姓名： *入院日期： 2017-03-13性别：男出院日期： 2017-03-20年龄： 55 岁住院天数：7 天入院情况：患者 * ，男

11、， 55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2 月余，加重 3 天”为主诉入院。 2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。辅助检查：腹部彩超示： 1. 胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常； 心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。入院诊断 : 脑梗塞诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查； 治疗上给予降压、 抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息 , 避免过量活动 , 已给予办理出院。出院诊断：脑梗塞出院医嘱： 1. 避风寒，慎起居 ；2.注意休息，低盐低脂饮食；3.定期复查，不适随诊。医师：（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）