脑梗塞病历模板.docx
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脑梗塞病历模板
姓
名：
*****
性
别：
男
年
龄：
55岁
民
族：
汉族
住
址：
****
婚
姻：
已婚
出生日期：
1962.03
证件号码：
******
工作单位：
暂无
职
业：
务农
详细地址：
*****
联系电话：
-
联系人：
*****
关
系：
配偶
入院日期：
2017-03-13
病历完成日期：
2017-03-13
病史申诉者：
患者本人
可靠程度：
可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：
左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天
现病史：
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：
平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：
生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：
父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：
36.7℃P：
68次/分R：
20次/分BP：
130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全
身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结
未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧
瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无
异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，
听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无
抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸
运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺
未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触
及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：
见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各
方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵
敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统
无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）
右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
实验室及特殊检查
腹部彩超示：
1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：
窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：
所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：
脑梗塞
医师：
首次病程记录
2017-03-1311：
00
患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加
重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头
痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症
状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来
我院，门诊经查以
“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二
便可，体重无明显减轻。
入院查体：
T：
36.7℃P：
68次/分R：
20次/
分BP：
130/90mmHg。
神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖
搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率
68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感
觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
入院诊断：
脑梗塞。
诊断依据：
1：
病史提供2：
同上定性定位依据及专科检查3：
辅助检查：
腹部彩超示：
1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：
窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：
所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见：
患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。
医师：
2017-03-1408:
20
今日查房,患者诉：
平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:
体
温36.7
℃,血压123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用
药。
医师:
2017-03-1609:
30
今日查房,患者诉：
头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:
体温36.5℃,血压
110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。
医师:
2017-03-1709:
00
今日查房,患者诉：
头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:
体温36.6℃,血压120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日给予复查：
GLU：
4.69mmol/L，CHO5.60mmol/L,TG1.49mmol/L；经颅多普勒：
所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。
医师:
2017-03-1809:
30
今日查房,患者诉：
头痛,头晕好转,无恶心呕吐。
饮食可,睡眠佳.查
体:
体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,
无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日医嘱给予停用氯化钠针，注射
用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息,余暂无更改。
医师:
2017-03-2009:
30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
查体:
血压
120/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
医师：
出院记录
姓名：
*****
入院日期：
2017-03-13
性别：
男
出院日期：
2017-03-20
年龄：
55岁
住院天数：
7天
入院情况：
患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕
2月
余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，
伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上
述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以
“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二
便可，体重无明显减轻。
辅助检查：
腹部彩超示：
1.胆囊已切除;2.肝胆
脾肾暂未见明显异常；心电图示：
窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：
所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断:
脑梗塞
诊疗经过：
患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者
病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
出院诊断：
脑梗塞
出院医嘱：
1.避风寒，慎起居；
2.注意休息，低盐低脂饮食；
3.定期复查，不适随诊。
医师：
（注：
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