70岁以上老年人胆石症外科手术治疗体会.docx
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70岁以上老年人胆石症外科手术治疗体会
70岁以上老年人胆石症外科手术治疗体会
【摘要】目的探讨老年人胆石症的临床特点、手术适应证、手术治疗方法及围术期处理。
方法回顾217例70岁以上老年胆石症患者,针对合并症、手术方式、手术时机、治疗效果等进行综合分析。
结果本组70岁以上手术患者217例,并发症65例,死亡1例,疗效满意。
结论掌握手术的适应证和手术时机、处理合并症、争取择期手术及避免急诊手术盲目性是外科治疗老年胆道疾病、减少并发症、降低死亡率的关键。
【关键词】老年病;胆石症;外科手术
Treatmentofover70yearsoldpatientswithbiliarydisease:
areportof217cases
[Abstract]ObjectiveTostudyclinicalfeaturesindicationandtimingofoperationandperioperativemanagementinelderlypatientswithbiliary Comprehensiveanalysiswasmadewhichincludedcomorbidity,surgicalmanner,surgicaltimingandtreatmentoutcomein217patientsover70yearsoldwithbiliary Postoperativecomplicationoccurredin%patientsandmortalitywas%.ConclusionTheimportantfactorstodecreasethepostoperativecomplicationandmortalityintreatmentofbiliarytractdiseasesinelderlypatientsaremasteringtheoperativeindicationandtiming,treatingconcomitantdiseases,strivingforelectivesurgery,andavoidingunreasonableoperation.
[Keywords]seniledisease;biliarytractdisease;surgicaloperation
随着当前人们生活水平和医疗诊断水平的提高,胆石症患者不断增多,同时人口老龄化的趋势加重,老年胆石症患者也随之明显增加。
老年患者反应低下、耐受性差、常伴发其他疾病,手术处理难度加大,术后并发症增多,病死率增高。
我院自2000~2006年共收住1012例胆石症患者,其中70岁以上217例,对该组患者的外科手术治疗有一定的体会,现报告如下。
1资料和方法
一般资料本组行手术治疗的胆道结石患者217例中,男84例,女133例,男女比例为1∶;其中70~79岁有165例,80~89岁有44例,90岁以上8例,年龄最小70岁,最大94岁,平均岁。
择期手术118例,其中胆囊切除为86例,胆囊切除术+胆总管探查术为27例,胆总管空肠Roux-Y吻合3例。
因胆囊粘连严重行胆囊大部分切除术2例;急诊手术99例,其中胆囊切除为60例,胆囊切除术+胆总管探查术24例,胆囊大部分切除6例,胆囊造瘘5例,胆总管引流4例。
以上217例手术均采取硬膜外麻醉或者气管插管静脉复合麻醉。
合并症心血管疾病97例,其中高血压病85例,冠心病75例,陈旧性心肌梗死6例,心律失常46例。
呼吸道疾病61例,其中慢性支气管炎41例,肺气肿20例,支气管哮喘9例。
消化道疾病30例,其中肝硬化21例,胰腺炎9例。
糖尿病65例。
中毒性休克3例。
术前有一种合并症者97例,两种合并症者45例,三种合并症者35例。
既往有胆道手术史者21例,二次以上手术史者9例,术前合并低蛋白血症和腹水者有35例。
手术方法胆囊切除145例,胆囊切除+胆总管探查手术51例,胆总管空肠Roux-Y吻合3例,胆总管引流术4例,胆囊大部分切除术8例,胆道造瘘5例,胆总管引流+胆囊造瘘1例。
2结果
术后出现并发症81例,以肺部感染和心血管疾病为主。
其中,自动出院1例,死亡1例。
118例择期手术者出现并发症23例,主要并发症:
肺部感染者5例,低蛋白血症和腹水14例,心律失常3例,切口感染1例;99例急诊手术者出现并发症46例,其中胆总管残留结石2例均导致术后梗阻性黄疸出现,低蛋白血症和腹水20例,肺部感染者8例,心功能不全4例,心律失常2例,应激性溃疡出血3例,肾功能不全2例,中毒性休克3例,切口感染5例。
3讨论
70岁以上老年人患者有胆石症者通常有以下特点:
老年患者敏感性差,老年人不能及时反映疼痛的确切时间,延误了确诊的良机,失去抢救的最佳机会。
体征不典型,常常只表现为乏力无欲,有时体温达到40℃,仍无典型的腹部体征,血常规检查白细胞并不高,容易造成误诊。
常常合并其他慢性疾病,心血管系统占首位,其次为呼吸系统,另有其他如肝硬化、糖尿病、肾功能不全等。
这些合并症降低了老年人抗病和耐受手术的能力,给治疗带来很大的困难。
用药困难,合并心肺功能不全的患者补液受到限制,急腹症时常使用多种抗生素,广谱抗生素常引起菌群失调和肾功能不全,可以造成药物毒性蓄积,进一步恶化肾功能。
老年人易出现应激性溃疡出血,主要是胃液分泌功能下降,盐酸分泌减少,胃肠蠕动减弱,药物容易刺激胃肠道引起出血[1]。
老年人术后恢复比较慢,食欲差,术后常出现负氮平衡,易出现低蛋白血症引起腹水。
手术时机:
老年人代谢免疫功能低下,机体反应迟钝,并存疾病较多,高龄患者死亡主要合并冠心病、高血压病、糖尿病、肝功能不全、肾功能不全及肺部感染。
因此,术前必须对合并症的存在有足够的重视,并予以纠治,条件允许情况下改急诊手术为择期手术。
有学者认为老年人应激程度较低,急诊手术的并发症多,风险极大,应尽量避免急诊手术[2]。
由于多种疾病的存在,患者常在急性发作保守治疗无效的情况下才接受手术,但由于多次反复发作,病程较长,胆囊及胆管疾病严重,诸如胆囊穿孔坏疽、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等,手术复杂,手术难度增加,加上患者各种器官功能不同程度的损害,使手术出血多,术后肺部感染、胃肠应激性溃疡出血发生率增高。
笔者对老年人胆石症手术治疗体会是:
有并存其他疾病,如糖尿病、心血管系统疾病,一旦发现胆石症,应在不发作时进行择期手术。
一旦出现症状,也应尽早手术治疗,切除胆囊,不然随着年龄的增长,胆囊结石病史的延长,并发症将越来越多、越来越重,手术并发症及死亡率也相应增高[3]。
对于急性结石性胆囊炎的治疗,应尽快将体内的病灶清除,即在发病24~72h内手术。
老年人体质弱,合并症多,机体反应能力下降,急性胆囊炎易出现胆囊坏疽及穿孔以及全身中毒症状,胆道结石易发生化脓性胆管炎,在积极治疗的同时,做好术前准备,争取使患者处于最佳状态再行手术治疗。
慢性结石性胆囊炎,最好在间歇发作期间进行胆囊切除手术。
伴随并发症的手术指征:
①心肺功能正常的冠心病、陈旧性心梗、耐受性房颤患者3个月以内无心绞痛病史;②无血气交换功能障碍的支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等;③糖尿病等内分泌疾病,没有心肾功能损害的患者;④老年人胆道患者,尤其在阻塞性黄疸的患者伴有严重肝功能损害者应优先考虑行PTCD辅助保肝治疗,使功能恢复争取手术时机。
术中处理要求:
手术应简单有效,以抢救生命为主。
急诊手术粘连重,术中操作困难,可以考虑胆囊大部分切除或胆囊造瘘术、胆囊造瘘+胆总管引流术。
胆囊破裂及坏疽、胆汁流入腹腔、出血较多者,从安全角度出发,宜放置引流以利观察。
慢性结石性胆囊炎择期手术者,解剖清晰,手术顺利,出血少者可以不放置引流。
手术时间尽量缩短,减少手术后的并发症和危险性,手术时间的延长由于胆管炎性水肿也可增加吻合口瘘的机会。
术后处理:
胆囊切除术、胆总管探查术等胆道手术虽然为比较成熟的手术,并发症发生率很低,但一旦发生就会给患者带来很严重的后果,且处理较棘手,尤其老年患者,再次手术危险增大,病死率较高,因此对老年患者的术后处理显得格外重要。
对老年患者术后因交感神经兴奋性增高使心率加快、心脏前后负荷的改变使心室内压力增高而致张力增高,增加心肌氧耗而发生缺血性改变,特别一部分老年人伴有冠心病、肺心病,因此有条件者在术后给予持续心电监护。
对有呼吸系统疾病患者,先要控制肺部感染,加强术后护理,确保呼吸道通畅,必要时吸入高流量氧。
择期手术的患者,术前要禁烟,指导和协助患者练习深呼吸及有效的咳嗽等。
伴有高血压患者应使用降压药物,将血压控制在安全水平,术后用降压药物,减轻脑血管意外的发生。
伴有糖尿病的患者,血糖控制在/L以下,最高不超过11mmol/L。
注意水电解质平衡,纠正酸中毒以防发生严重的心律失常,对于急诊手术患者尤为重要。
术后要注意纠正严重贫血及低蛋白血症,改善全身情况,否则老年患者术后易出现腹水。
已行胆囊切除术,术后阻塞性黄疸多为胆管损伤或残留结石所致,实践证明手术越早,效果越好,手术越晚或手术次数越多,再手术的难度增大,手术预后越差[4]。
胆总管残留结石宜选内镜十二指肠乳头切开取石术,成功率高达90%~95%[5]。
【参考文献】
1郑吉祥.急性胃粘膜病变的诊治.实用外科杂志,1991,11:
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2张伟辉,吕洪光,许平,等.老年急诊梗阻化脓性胆管炎34例围手术期处理体会.中国实用外科杂志,1996,14:
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3刘亚光,张文福,严琦敏,等.老年胆道外科疾病手术适应证与时机问题.中华肝胆外科杂志,1998,4:
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4杨东山,陈锦俊.肝胆管结石640例外科治疗及随诊结果分析.肝胆外科杂志,2000,6:
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5田伏洲,张炳印,赵铁军,等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾.中华肝胆外科杂志,2000,6:
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