2-2：(所有)投资者(机构)基本信息表.docx

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投资者（机构）基本信息表

机构名称

机构类型机构类型指企业、政府机关、事业单位、社会团体、基金会、军队、武警及其他等。

机构证件类型

机构证件编号

有效期

机构资质证明

资质证书编号

经营范围

注册地址

办公地址

注册资本

控股股东或实际控制人

法定代表人

或负责人

姓名

性别

年龄

证件类型

证件号码

职务

电子邮箱

证件有效期

联系方式

座机

移动电话

办公邮编

办公地址

指定授权经办人

姓名

性别

年龄

证件类型

证件号码

职务

电子邮箱

证件有效期

联系方式

座机

移动电话

办公邮编

办公地址

与该机构关系

是否为下列机构

符合《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第

（一）款所规定的证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商业银行、保险公司、信托公司、财务公司；或在中国证券投资基金业协会登记或者备案的证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人；或者第（三）款所规定的合格境外机构投资者（QFII）,人民币合格境外机构投资者（RQFII）

□是

□否

若是上述机构之一，请填写具体机构类型

资产规模

净资产

最近三个月月末净资产超过（含）人民币2000万元

□是

□否

最近三个月月末净资产少于人民币2000万元但超过（含）人民币1000万元

□是

□否

金融资产

最近三个月月末金融资产超过（含）人民币1000万元

□是

□否

投资经历

是否具备2年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历

□是

□否

是否存在实际控制关系

否（）,是（）

若有实际控制人，请填写实际控制人（）

交易的实际受益人

本机构（），其它机构或个人（）

若实际受益人是其他机构或个人，请填写实际受益人：

（）

是否有不良诚信记录

否（）,是（）

若有不良诚信记录，请填写不良诚信记录情况：

（）

本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。

机构指定授权经办人签字：

机构盖章：

日期：

年月日

募集机构经办人签章：

募集机构复核人签章：

募集机构盖章：

日期：

年月日