肠易激综合征.docx

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肠易激综合征

肠易激综合征

写在课前的话

肠易激综合征（irritablebowelsyndrome,IBS）是最常见的一种功能性肠道疾病，调查显示，有IBS症状者欧美报道为10％－20％，我国北京一组报道为8.7％。

患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。

男女比例约1：

2。

其最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。

它的发病于饮食习惯、社会心理因素等多种因素相关。

下面就从病因、发病机制、治疗等方面对其进行全面介绍。

什么是肠易激综合征IBS？

IBS是一类十分常见的胃肠道感觉运动敏感性疾病。

属于慢性、亚慢性胃肠功能紊乱。

IBS的主要症状包括腹痛、腹部不适和排便功能的改变，便秘、腹泻或两种情况的间断发作。

一IBS的定义

IBS是一组以腹痛、不适、排便习惯及大便性状异常而缺乏形态学和生化异常改变的症状群。

IBS是功能性胃肠疾病的典型代表，临床非常常见，研究也很多。

患病率，人群患病率是约9%-12%，男性1.5%-12.1%，女性是5.2%-19.1%，这百分比取决于诊断、判定的标准。

二IBS病因与发病机制

1.心理障碍：

忧虑、悲观、抑郁、人际关系的敏感、睡眠障碍等等，都是IBS的常有的伴随表现。

精神紧张可改变肠道的MMC，IBS较正常人更容易出现MMC的异常。

抑郁延缓全肠道通过的时间，而忧虑则促进小肠的转运。

IBS发病与儿童期身心受虐待有关，大约占到20%-30%。

IBS及普通人群MMPS的研究结果，也就是明尼苏达多项人格测验，IBS和非IBS进行比较，它分了三个方面，一个是疑病倾向，第二个抑郁倾向，第三个癔病倾向。

这三个，在IBS病人中分别占到了50%、30%和50%，而非IBS病人分别占到25%、15%和30%，统计学两者有显著性差异，P值均小于0.01。

2.应激事件与IBS发病有关。

就业、婚姻、家庭的变故、人际关系、诉讼或者手术、疾病等等。

健康志愿者急性应激扰乱了正常餐后运动模式，可以促进小肠的运转。

大鼠的身心应激可以引起结肠张力增加，传递速度减慢。

而且伴随有VIP、肠啡肽这些激素的分泌的增加。

应激促进CRH的合成与分泌，静注CRH以后，腹痛加重，结肠运动指数增加。

用了CRH拮抗剂以后，或这个静脉或者下丘脑旁核注射以后，可以消除应激的胃肠反应。

3.动力异常。

IBS患者动力检测可出现多种异常，比如说结肠收缩峰值的降低，频率的增加。

应激或者心理刺激，对IBS患者胃肠动力紊乱反映更为显著，但是动力异常与症状不一定相关，所以说不能完全解释它是一种病因。

4.内脏敏感性增加。

因为IBS某些症状和动力不相关，有些研究者就发现IBS内脏敏感性和IBS的发病是明显相关的。

发现他们的痛阈降低，直肠球囊扩张以后，阈值是降低的，包括什内脏受体的敏感性增加，脊髓背角的神经元兴奋性增加，以及感觉中枢的功能紊乱。

5.PET显象，即fMRI观察，直肠球囊扩张对大脑血流及活动度的影响，发现健康人直肠扩张以后，疼痛激活主要在大脑皮质的前扣。

IBS患者直肠扩张以后，痛阈降低，激活大脑左前额叶比较显著。

所以说提示正常ACC区，在调节内脏感觉与疼痛中，起重要的作用，与IBS发病有关。

6.肠道感染。

肠道感染包括空肠的弯曲菌、沙门氏菌、痢疾，感染后，有29%-38%发展为IBS。

尤其是感染后6个月内，有不良应激事件的，更容易发生。

大样本的前瞻性研究，培养阳性的胃肠炎是IBS最强的危险因子。

北京地区2480的人群调查，IBS12个危险因素中，回归分析，痢疾占据首位。

肠道感染粘膜细胞因子，比如说白介1，它的MR是增高的，容易发展为IBS患者。

作为肠应急综合症，肠道的不适会导致机体哪些反应呢？

又是否会有全身性反应？

三肠易激综合征的临床表现

它的临床表现分了两大部分，一个是肠道症状和肠外表现。

胃肠道症状主要是三大症状，包括腹部疼痛不适、腹胀和饱满感，以及大便习惯的改变。

肠外表现，包括头痛、非心源性的胸痛，纤维肌痛综合症，功能性消化不良，腰背痛，排尿困难，慢性疲劳综合症等等。

1.肠道症状的三大症状，是IBS的典型表现，比如说腹痛或者不适。

明显的腹胀。

排便习惯的改变：

便秘，或者腹泻，或者腹泻、便秘交替出现。

罗马3对IBS的诊断标准做了新的定义：

反复出现腹痛或腹部不适至少3个月，每月至少3天，并且伴有以下2或者2条以上的内容。

第一个排便后改善，第二个，发作伴有排便习惯的改变。

第三个，发作伴有大便性状也就是大便外观的改变。

在诊断之前，症状应出现至少6个月，而且最近3个月的症状必须符合以上的诊断标准。

其他支持IBS诊断的症状，如排便频率的异常，比如说每周小于或者等于3次，这是便秘型。

或者每天大于3次，这是腹泻型。

还有一个大便性状的异常，就是粪便呈块状，质地坚硬，或者是糊状的水样便，并且排便费力，排便紧迫感或者排便不尽感，粘液便或者伴有腹胀。

根据粪便性状分类，把IBS分为这么几个类型。

A、是分散的、似坚果的块状硬便，或者香肠型的块、块状硬便。

B、是边缘洼凸不平的蓬松的粪便。

或者糊状的或水样的，没有固体的粪质，完全为液体。

并且是在不使用泻剂或者泻药的情况下出现。

这是粪便的7个分级：

根据粪便性状分类的IBS亚型：

IBS伴有便秘，那就是说排便过程中有超过25%的块状或者质地坚硬的粪便，而25%是糊状的或者水样便。

IBS伴腹泻，就是说排便过程中，有超过25%的糊状和水样便，而小于25%的粪便是块状或者质地坚硬的粪便。

第三个混合型。

就是排便过程中，块状的或者质地坚硬的粪便，和糊状的水样便，均大于25%。

第四个是未能分型的，就是它的性状，不符合便秘型、腹泻型、也不符合混合型，诊断为未分型的IBS。

IBS诊断标准变化的理论依据。

在罗马3标准中仅使用了最简单可靠的标准，即粪便的性状。

近期的证据提示肠道运转模式的亚型的分类，使用粪便性状的分析要优于排便的频率，尤其是IBS混合型，但需要强调，这种肠道运转模式的分类还不是非常的稳定。

罗马3排便习惯的分类亚型，分C、D、M、U四型。

那IBS-C大便干结大于25%，而且稀烂小于25%。

IBS-D大便稀烂大于25%，且干结小于25%。

IBS-M，大便稀烂大于25%，干结也大于25%。

IBS-U，大便性状不符合IBS-C、D、M的标准。

罗马III排便习惯的分类亚型

IBS-C

大便干结＞25%，且稀烂＜25%；

IBS-D

大便稀烂＞25%，且干结＜25%

IBS-M

大便稀烂＞25%，且干结＞25%

IBS-U

大便性状不符合IBS-C、D、M的标准

Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:

1480

这个两维图展示了根据粪便性状确定的四种IBS亚型，可以看出IBS-C和IBS-D发病率基本相同，其次是IBS-M，IBS-U发病率是最低的。

IBS-C发病率约占到19%-44%，IBS-D占到了15%-36%，IBS-M占到了19%-49%。

那每一个亚型患者的比例是相对稳定的。

但是亚型中75%的患者可能会有病情的变化。

转变为IBS-C比IBS-D的更为常见，一年内由IBS-C转变为IBS-D的患者不到三分之一。

IBS患者考虑的什么问题？

首先考虑什么是IBS。

是否我是患有癌症？

我有腹痛，他能治疗吗？

而且经常由于突发的腹泻，为找厕所而感到困惑。

有些人感到，已经无法正常生活。

由以上我们已经看到，IBS引起肠道症状和肠外表现。

腹部疼痛不适、腹胀和饱满感，以及大便习惯的改变；头痛、非心源性的胸痛，纤维肌痛综合症，功能性消化不良，腰背痛，排尿困难，慢性疲劳综合症等等。

尽管这些不适并非像中肿瘤一样致命，也它确严重影响了人们的生活。

那么，它究竟是通过什么机制如何发病的呢？

四肠易激综合征的发病机制

它的发病机制是一个多因素的，比较复杂，所以我们不能盲人摸象，各为其说。

它包括一个社会心理因素、动力因素和内脏敏感因素这三个主要的因素。

它的主要症状就是腹痛、腹胀和大便习惯的改变。

IBS病理生理学包括运动功能障碍、感觉功能障碍、胃肠激素的作用、心理社会因素和其他机制。

IBS的生物、心理和社会模式，三者互相影响，互为因果。

IBS发病机制的小结。

炎症和其他因素可以引起内脏感觉的异常，导致腹痛、腹胀和排便习惯的改变。

也可以引起肠道动力的异常，引起腹痛、腹胀和排便习惯的改变。

社会心理因素，也可以分别导致内脏感觉异常和肠道动力异常，而引起IBS三大症状。

脊髓信息处理的异常，可以引起内脏感觉的异常，导致IBS的症状。

肠道顺应性的异常，可以引起肠道动力的异常，导致腹痛、腹胀或排便习惯的改变。

诊断及诊断标准。

诊断包括典型的症状，体检没有异常，而且没有报警症状。

报警症状包括夜间是否有症状，体重减轻，有没有出血以及贫血，所以说采集病史是IBS诊断的关键。

诊断标准，中国1986年成都的标准，还有Manning的标准，罗马1和罗马2的标准。

症状的诊断。

年龄如果小于45岁，发作长期存在，病情波动，没有危险症状，而且有其他功能性的症状，高度怀疑IBS，可以作为全科医生去处理，按IBS治疗。

如果症状进展或者改变，应该排除器质性疾病，进一步进行乙状结肠镜检查，或者相应的检查，并作组织性活检，来排除器质性疾病，如果这些检查阴性，继续按IBS治疗。

如果年龄大于45岁，病情新近发作，而且有新的进展，有危险症状的出现，而没有其他的功能性症状，器质性疾病的可能性比较大，应该到专科医院进行处理，排除器质性疾病。

五IBS的治疗方案

理想疗法的目标，就是针对内脏敏感性、运动异常和精神因素进行综合治疗，分别使他的疼痛、腹泻、便秘和腹胀的症状，得到一个全面的改善。

基本治疗。

健康教育、饮食治疗、纤维素制剂和药物治疗。

药物治疗包括便秘、腹泻、腹痛的治疗以及肠外的表现的治疗。

药物治疗，包括几个大的方面，一个调节肠道转移，代表性的药物有洛派叮胺，止泻药考来烯胺，用于腹泻患者。

缓泻药车前子和促动药用于便秘的患者。

解痉药得舒特、抗抑郁药阿米替星、抗焦虑药安定等等，可以缓解腹痛患者。

第一，一般治疗。

年龄小于45岁，诊断标准中三个主要症状，而且没有报警症状和确诊，这个时候一般不需要做广泛的检查，应该倾听病人关心的问题，解释、讨论，使病人建立信心。

解释使他消除疑虑，告诉他这个预后是良好的，而且告诉他病症的特点，而且要注意脑-肠轴的观念，应激的与肠道高敏感性这样一种机理的存在。

建议健康的生活方式，平衡膳食，要摄入足够的纤维，要加强锻炼，并且有规律的排便时间。

饮食的建议，就是说IBS-C患者，应该增加纤维素的饮食，IBS-D患者，应该减少纤维素的饮食，同时减少乳糖、果糖、山梨糖、咖啡、酒的摄入。

二，心理治疗。

首先我们确定有没有心理障碍的表现。

心理治疗包括解释和消除患者的疑虑。

松驰治疗可以听听相关的音乐带。

生物反馈治疗，对于排便异常的患者，有一定的效果。

还有就是睡眠疗法和认知治疗，再一个动、进行这个动态心理的治疗。

三，认知治疗，就是倾听，建立信任与良好的医患关系。

第二个，交谈，了解患者患病的全过程及心理因素，用解释或类比的方法使患者了解IBS的特点和规模，然后分层治疗，确定交谈的次数及必要的消除顾虑的措施，再加上其他的相应辅助性的检查。

第四，药物治疗。

药物治疗目前也有很多的药物可以使用。

第一，纤维素制剂Konsyl（康赐尔），它含果胶、车前草制剂。

Paghula即含纤维素的亚麻子外壳制品等等，对C-IBS有很好的效果。

第二，肠道微生态调节剂，比如双岐杆菌、宫入菌、乳酸菌。

第三，调节肠到运转的药物。

选择性的钙离子拮抗剂，匹维溴胺，商品名是得舒特；奥替溴胺，商品名斯巴敏等等，都有很好