安全检查验收全套材料表格.docx
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安全检查验收全套材料表格
施工现场安全标志牌一览表
工程名称：
表（八）
序号
安全标志牌名称
数量
挂设位置
备注
项目负责人：
填表人：
填表时间：
工伤事故月报表
2009年2月表（七）--2
单位（项目）名称（盖章）：
学院南区学生公寓楼项目部
1、本月平均人数（人）：
268；其中：
临时工（人）：
/；2、分包人员/（人）：
3、本月伤亡事故件数：
/；其中：
死亡事故（件）：
/；重伤事故（件）：
/；轻伤事故（件）：
4、本月伤亡人数（人）：
/；其中：
死亡人数（人）：
/；重伤人数（人）：
/；轻伤人数（人）：
5、本月伤亡事故情况：
姓名
性别
工种
级别
年龄
事故发生时间
工程名称
伤害程度
伤害部位
经济损失（元）
损失工日（元）
用工形式
本
月
无
安
全
事
故
6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）：
/；本月伤亡事故损失工日总计/（日）：
7、本企业职工以外人员伤亡情况：
死亡/（人）：
；重伤/（人）：
；轻伤/（人）：
注：
本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
单位（项目）负责人：
填表人：
张森建填报日期：
2009年2月26日
工伤事故快报表
表（七）--1
工程名称
事故部位
事故时间
气象情况
伤害人
姓名
伤害情况
（死、重、轻伤）
工种及
级别
性别
年龄
本工种
工龄
受过何种
安全教育
歇工
总日期
经济损失
备注
直接
间接
事故经过和原因：
事故发生后采取的措施及事故控制情况：
报告单位
报告日期
单位（项目）负责人
填表人
电话
注：
本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
特种作业人员持证上岗花名册
工程名称：
表（六）
序
号
姓名
性别
出生
年月
工种
发证
单位
证件
号码
发证
日期
复审
日期
进场
日期
退场
日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
注：
应附操作证书复印件。
项目负责人：
填表人：
填表日期：
班组班前安全活动记录表
工程名称：
表（五）
班组名称
参加人数
作业部位
工
作
内
容
安
全
措
施
及
注
意
事
项
班组长签字
记录人
活动日期
工程名称：
班组名称
参加人数
作业部位
工
作
内
容
安
全
措
施
及
注
意
事
项
班组长签字
记录人
活动日期
变换工种工人安全教育登记表
表（四）--3
工程名称
原工种
变换工种
人数
安全教育内容：
教育人签名
受教育者
签名
教育日期
注：
特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。
三级安全教育登记卡
工程名称：
表（四）---2
姓名
性别
文化程度
工种
身份证号码
进场日期
退场日期
家庭地址
考试成绩
三级安全教育内容
公
司
教
育
教育人
签名
受教育人
签名
教育
时间
项
目
部
教
育
教育人
签名
受教育人
签名
教育
时间
班
组
教
育
教育人
签名
受教育人
签名
教育
时间
注：
本卡一式3份，公司、项目部、班组各1份。
安全教育登记表
表（四）---1
工程名称
教育类别
主讲部门
主讲人
教育日期
受教育部门（人员）
参加人数
教育内容：
部门（项目）负责人
记录人
事故隐患整改反馈报告单
第号表（三）---3
：
你单位签发的第号《事故隐患整改通知书》中提出的隐患和问题，我们按照规范、规定要求进行了整改，现将整改情况报告如下：
报告单位（盖章）：
单位（项目）负责人：
年月日
复查情况：
复查人：
复查单位（盖章）：
年月日
本报告单应在规定时间内反馈给检查单位，经检查单位派人复查认定隐患已消除后方为结束。
注：
本报告单一式2份，报告单位、复查单位各1份。
安全检查记录表
表（三）---1
工程名称
检查单位
检查人员
记录人
检查日期
检查记录：
检查评价：
安全技术交底
表
（二）
工程名称
施工部位或层次
施工内容
交底项目
交底日期
交底内容：
交底人
被交底人
项目
负责人
执
行
情
况
安全员：
年月日
注：
本表一式3份，交底人、安全员、被交底人各1份。
安全责任目标考核记录表
表
（一）
工程名称
被考核部门
（人）
考核日期
责
任
目
标
执
行
情
况
存
在
问
题
考
核
意
见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
本表一式2份，考核与被考核部门（人）各1份。
施工现场三级动火申请审批表
表（十二）
施工单位
工程名称
动火等级
动火须知
一级动火
1、禁火区域内；
2、油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体、易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备；
3、各种受压设备；
4、危险性较大的登高焊、割作业；
5、比较密封的室内、容器内、地下室内等场所；
6、现场堆有大量可燃和易爆物质的场所；
7、一级动火由所在单位行政负责人填写动火申请审批表，编制安全技术措施方案，报企业保卫部门或消防部位审查、审批后方可动火。
（重要项目的动火应报当地消防部门审批）
二级动火
1、在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊割等动火作业；小型油箱等容器及登高焊、割作业等动火作业均属二级动火作业。
2、二级动火，申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新申请。
3、二级作业申请审批表由项目负责人填写，并附安全技术方案，报本单位主管部门批准。
三级动火
1、在非固定的、无明显危险因素的场所进行动火作业的均属三级动火。
2、三级动火作业由作业班组填写动火申请审批表，项目负责人批准。
3、三级动火，申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满后应重新申请。
动
火
部
位
动
火
时
间
年月日
至
年月日
防
火
措
施
审
批
意
见
批准人签名：
年月日
焊工姓名
监护人姓名
操作证号码
申请动火人签名
申请日期
注：
本表一式4份，动火人、监护人、审批人各1份，工地留存1份。
施工现场安全防护用品使用登记表
工程名称：
表（十一）
产品名称
规格型号
数量
生产厂家
进行时间
合格证
备注
注：
1、安全防护用品（电气产品）包括：
安全帽、安全网、安全带、配电箱、漏电保护器、安全标志牌、消防器材等；
2、附产品合格证原件，复印件应注明与原件相同并加盖安全部门校核章。
项目负责人：
填表人：
填表日期：
年月日
绝缘电阻测试记录表
表（十）---3
工程名称
用电设备
编号
用电设备
型号
测试仪器
名称
测试仪器
型号
测试日期
年月日
测试人
监测人
测试回路
规定阻值（Ω）
实测阻值（Ω）
测试结论
备注
三
相
用
电
设
备
L1与L2
L2与L3
L3与L1
L1与外壳
L2与外壳
L3与外壳
单
相
用
电
设
备
导电体与
外壳金属
部份
注：
1、此表为一台用电设备使用一张，作为其测试记录；2、按设备产品使用说明书和有关规范的要求定期（每季度至少一次）对其绝缘电阻进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
漏电保护器测试记录表
表（十）---2
工程名称
配电箱
编号
漏电保护器
编号
漏电保护器
型号
额定漏电
动作电流
额定漏电
动作时间
测试仪器
名称
测试仪器
型号
测试日期
动作电流
动作时间
按钮试验
测试结论
检测人
监测人
备注
注：
1、此表为一台漏电保护器使用一张，作为其运行测试记录；
2、漏电保护器测试按照说明书要求进行，一般情况下测试每月至少一次；
3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
接地电阻测试记录表
表（十）---1
工程名称
测试仪器名称
测试仪器型号
测试人
监测人
接
地
类
别
及
要
求
接地类别及
标准阻值
编号
接地位置或
设备名称
实测阻值
（Ω）
季节系数
测试结果
测试日期
备注
工作接地
≤4Ω
重复接地
≤10Ω
防雷接地
≤30Ω
保护接地
≤4Ω
注：
1、测试结果=实测阻值×季节系数；2、接地电阻应定期（至少每季一次）进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
施工现场文明施工检查验收表
工程名称：
表（九）---11
序号
项目
检查验收内容
检查验收结果
1
制度
有文明施工、安全、保卫、防火、环境卫生、社区服务
等制度和措施
2
图牌与
安全标志
施工现场进口处应设置整齐明显的”五牌一图”
安全标志应设在醒目及有针对性的地方
标牌制作、挂设应规范整齐，字体工整
3
施工
场地
工地的场地应在硬化处理，平整坚实。
有规定做砼地面的应在砼地面
道路平整畅通，不积水
施工场地应有良好排水措施，排水畅通
现场有绿化布置，设有吸烟室
4
现场
围档
围墙及大门应按规定要求设置，做到坚固、整洁、美观
门头应设置企业标志
进入施工现场的人员应佩戴工作卡
5
车辆冲洗
按规定要求设置进出车辆冲洗设施
6
材料
堆放
建筑材料、构件、料具应按施工总平面图规定位置堆放
各料堆应挂设名称、品种、规格等标牌，并堆放整齐
7
现场
防火
按规定要求配备灭火器材并配置合理
按规定要求办理动火审批手续
8
保健
急救
配备有医务室或保健医药箱及急救器材
有经培训的急救人员
9
现场
住宿
在建工程不得兼作住宿
施工作业区与办公、生活区有明显划分，并设置导向牌
宿舍及办公室应坚固、美观、通风，防火、防潮湿、用
电符合有关规定，有消署和防蚊虫叮咬措施
床铺生活用品放置整齐。
宿舍周围环境卫生安全
10
生活设施
按规定要求设置各类生活设施，并符合有关安全、卫生、
防火等要求
检查验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
施工员
安全员
打桩机械验收表
表（九）--10—6
工程名称
机械名称
设备型号
设备编号
安装日期
年月日
序号
验收内容
验收结果
1
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
2
有专项安全技术交底，有安全操作规程牌
3
打桩机行走路线地耐力符合说明书要求
4
各安全保护装置齐全、灵敏可靠
5
打桩机各部位螺栓紧固，各部件齐全完好，润滑良好，运行平稳无异响
6
电气装置齐全可靠
7
电缆规格符合要求，有可靠的保护接零
8
有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠
9
操作人员持证上岗
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
机管员
安全员
机械操作工
搅拌机安装验收表
表（九）--10—5
工程名称
机械名称
设备型号
设备编号
安装日期
序号
验收内容
验收结果
1
安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施
2
离合器、制动器灵敏可靠，各部位润滑良好，运行平稳无异常
3
传动部件防护罩、料斗保险挂勾齐全可靠
4
钢丝绳完好并润滑良好，端部固定符合要求
5
设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求
6
有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠。
功率大于5.5KW应采用自动开关或降压起动装置控制
7
作业平台平稳牢固，操作箱箱体完好，按钮开关灵敏可靠
8
操作人员持证上岗
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
机管员
安全员
机械操作工
电焊机验收表
表（九）--10—4
工程名称
机械名称
设备型号
设备编号
安装日期
序号
验收内容
验收结果
1
电焊机有防雨措施，有安全操作规程牌
2
电焊机有可靠的保护零线，接线柱处应有防护罩
3
焊把及电焊线绝缘好，电焊线通过道路时，应架高或穿管埋设在地下
4
电焊机一次侧电源线长度应不大于5m，二次线长度应不大于30m
5
有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠，设置二次空载降压保护器或二次触电保护器
6
操作人员持证上岗，正确穿戴防护用品
7
施焊场所10m范围内应无堆放易燃易爆物品
8
施焊场所应配有符合防火要求的消防器材
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
机管员
安全员
机械操作工
钢筋机械安装验收表
表（九）---10---3
工程名称
机械名称
设备型号
设备编号
安装日期
序号
验收内容
验收结果
1
安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施
2
传动部位防护罩齐全可靠
3
钢筋冷拉作业区及对焊作业区应有防护隔离措施，并悬挂警示牌
4
冷拉机地锚、钢丝绳连接点牢固，夹具完好可靠，信号明确
5
设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求
6
有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠
7
开关箱距设备距离应不大于3m
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
机管员
安全员
机械操作工
园盘锯验收表
表（九）--10—2
工程名称
机械名称
设备型号
设备编号
安装日期
序号
验收内容
验收结果
1
安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施
2
锯盘护罩、分料器、防护档板及传动部位防护罩齐全可靠
3
设备金属外壳应做保护接零及连接牢固，符合要求
4
有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠
5
开关箱距园盘锯距离应大于3m
6
作业场所应配有符合防火要求的消防器材
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
机管员
安全员
机械操作工
塔式起重机安装验收表
表（九）---9—第1页
工程名称
塔机型号
设备编号
生产厂家
出厂日期
设计安装
高度
安装单位
资质证书
编号
验收高度
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
有安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
安装单位及人员具有相应的资质
2
塔
升级会员 