中医住院病案首页质控考核细则版.docx
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中医住院病案首页质控考核细则版
附件3
中医住院病案首页质控考核细则
（2017年版）
一、病案信息完整性（100分）
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息（18.5分）
个人信息
（15.5分）
医疗机构
是
0.5
组织机构代码
是
0.5
医疗付费方式
是
0.5
住院次数
是（多次出入院病案号唯一）
0.5
病案号
是
1
姓名
是
1
性别
是
1
出生日期
是
1
年龄
是（≥1岁）
0.5
月龄
是（＜1岁）
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是（出生<28天）
0.5
新生儿入院体重
是（出生<28天）
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
1
职业类别代码
是
0.5
婚姻状况代码
是
0.5
现住址
是
0.5
电话号码
是
1
现住址邮编
是
0.5
户口地址
是
0.5
户口地址邮编
是
0.5
工作单位及地址
是
0.5
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
1
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
1
诊疗信息（53分）
住院情况
（9.5分）
入院途径
是
1
治疗类别
是
1
入院日期时间
是
1
入院科别
是
1
入院病房
是
1
转科科别
是（有转科）
0.5
出院日期时间
是
1
出院科别
是
1
出院病房
是
1
实际住院天数
是
1
门急诊诊断
（4分）
门急诊中医诊断名称
是
1
门急诊中医诊断编码
是
1
门急诊西医诊断名称
是
1
门急诊西医诊断编码
是
1
中医诊疗
（7分）
实施临床路径
是
1
使用医疗机构中药制剂
是
1.5
中医诊疗设备
是
1.5
中医诊疗技术
是
1.5
辨证施护
是
1.5
出院诊断
（14.5分）
西医诊断
（3分）
疾病名称
是
1
疾病编码
是
1
入院病情
是
1
中医诊断
（9分）
中医主病名称
是
2
中医主病编码
是
2
中医主证名称
是
2
中医主证编码
是
2
入院病情
是
1
损伤中毒（1分）
外部原因
是（主要诊断为损伤或中毒）
0.5
疾病编码
0.5
病理诊断
（1.5分）
病理诊断名称
是（送病理检查）
0.5
病理诊断编码
0.5
病理号
0.5
手术与操作（5分）
主要手术操作
（5分）
手术/操作代码1
⒈是（有手术操作）
0.5
手术/操作名称1
⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
0.5
手术/操作日期时间
0.5
手术级别
0.5
手术者签名
0.5
Ⅰ助签名
是（手术操作有助手）
0.5
Ⅱ助签名
0.5
手术切口愈合等级
0.5
麻醉方式
是（手术操作有麻醉）
0.5
麻醉医师签名
0.5
其他（7分）
药物过敏
（1.5分）
有无药物过敏
是
1
过敏药物
是（有药物过敏）
0.5
尸检（0.5分）
死亡患者尸检
是（住院死亡）
0.5
血型输血反应
（1分）
ABO血型代码
是（住院输血）
0.5
RhD血型代码
0.5
离院方式
（1.5分）
离院方式
是
1
拟接受医疗机构名称
是（有明确接受医疗机构）
0.5
再住院计划
（1.5分）
出院31天内再住院标志
是
1
出院31天内再住院目的
是（有再住院计划）
0.5
颅脑损伤昏迷
（1分）
入院前昏迷时间
是（颅脑损伤昏迷）
0.5
入院后昏迷时间
0.5
签名
（6分）
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
1
主任（副主任）医师签名
是
1
主治医师签名
是
1
住院医师签名
是
1
责任护士签名
是
1
编码员签名
是
1
费用信息（28.5分）
住院费用（元）
（2分）
住院总费用（元）
是
1
自付费用
是
1
综合医疗服务类
（4分）
一般医疗服务费
是
0.5
中医辩证论治费
是
1
中医辨证论治会诊费
是
1
一般治疗操作费
是
0.5
护理费
是
0.5
其他费用
是
0.5
诊断类
（2分）
病理诊断费
是
0.5
实验室诊断费
是
0.5
影像学诊断费
是
0.5
临床诊断项目费
是
0.5
治疗类
（2.5分）
非手术治疗项目费
是
0.5
临床物理治疗费
是
0.5
手术治疗费
是
0.5
麻醉费
是
0.5
手术费
是
0.5
康复类（0.5分）
康复费
是
0.5
中医类
（中医和民族医医疗服务）
（8分）
中医诊断费
是
1
中医治疗费
是
2
中医外治费
是
0.5
中医骨伤治疗费
是
0.5
针刺与灸法治疗费
是
0.5
中医推拿治疗费
是
0.5
中医肛肠治疗费
是
0.5
中医特殊治疗费
是
0.5
中医其他治疗费
是
1
中药特殊调配加工费
是
0.5
辨证施膳费
是
0.5
西药类
（1分）
西药费
是
0.5
抗菌药物费用
是
0.5
中药类
（4分）
中成药费
是
1
医疗机构中药制剂费
是
1
中草药费
是
2
血液和血液制品类
（2.5分）
血费
是
0.5
白蛋白类制品费
是
0.5
球蛋白类制品费
是
0.5
凝血因子类制品费
是
0.5
细胞因子类制品费
是
0.5
耗材类
（1.5分）
检查用一次性医用材料费
是
0.5
治疗用一次性医用材料费
是
0.5
手术用一次性医用材料费
是
0.5
其他类（0.5分）
其他费
是
0.5
100
注：
必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“-”
二、逻辑性校验指标
出生日期>=入院日期
出院日期>=入院日期
住院天数=（出院日期-入院日期）,且>=1
入院日期=<手术日期<=出院日期
血费>0时，RH非空；
出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：
1-2；
总费用=
（1）+
（2）+（3）+……+（26）
住院天数>1,
（1）一般医疗服务费>0;
住院天数>1,（3）护理费>0;
（10）手术治疗费>0时，手术编码非空；
麻醉方式>0时，麻醉费>0；
手术治疗费>=麻醉费+手术费
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，（12）中医诊断+（13）中医治疗+（14）中医其他>0
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，（13）中医治疗+（16）中成药费+（17）中草药费>0
住院天数>1,（23）检查用一次性医用材料费+（24）治疗用一次性医用材料费+（25）手术用一次性医用材料费>0
住院天数>1,（26）其他类<总费用
治疗类别为‘1或2’时，疾病编码-中医主病。
或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。
或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，出院情况-中医主病。
或治疗类别为‘3’时，出院情况-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，门（急）诊疾病编码-中医诊断。
或治疗类别为‘3’时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断（入院日期-出生日期<2天且入院途径为‘9’且新生儿入院体重不为空的除外）
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