普外科中级资料第十三节 肝脏疾病实践能力.docx
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普外科中级资料第十三节肝脏疾病实践能力
肝脏疾病
1.肝脏的感染
（1）细菌性肝脓肿
（2）阿米巴性肝脓肿
（3）肝结核——专用
2.肝脏恶性肿瘤
（1）原发性肝癌
（2）继发性肝癌
3.肝脏良性肿瘤
（1）肝海绵状血管瘤
（2）肝腺瘤
4.肝囊肿
5.肝包虫病
一、肝脏的感染
细菌性肝脓肿
1.侵入途径（“第一肝门”入肝）
①胆道：
胆管上行——主要原因
②肝动脉：
发生菌血症时，细菌经血流入肝
③门静脉：
坏疽性阑尾炎、痔疮等经门静脉入肝
2.临床表现
①起病急，寒热、高热，全身不适。
②肝区疼痛、肝肿大、叩痛。
③血白细胞计数增高，核左移。
④B超——首选检查。
⑤诊断性穿刺，穿出脓液——证实。
3.细菌性肝脓肿的鉴别诊断
①阿米巴性肝脓肿
②右膈下脓肿
③原发性肝癌
④胆道感染
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病史
继发于胆道感染或其他化脓性疾病
继发于阿米巴痢疾
症状
病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显
病较缓慢，病程较长，但贫血较明显
血培养
细菌培养可阳性
细菌培养阴性
粪便检查
无特殊发现
可找到阿米巴滋养体
脓液性状
黄白色
棕褐色
脓液培养
常为阳性
阴性
脓肿
较小，常为多发
较大，多为单发，
多见于肝右叶
4.治疗
①支持
②大剂量抗生素
③经皮肝穿刺脓肿置管引流术——单个较大的脓肿
④切开引流
⑤中医中药
【重点——切开引流】
适应证
A.较大脓肿，估计有穿破可能
B.已穿破胸腔或腹腔
C.胆源性肝脓肿
D.位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔
E.慢性肝脓肿
病期长的慢性局限性厚壁脓肿----肝叶切除。
阿米巴肝脓肿
1.发病机制：
肠道阿米巴感染的并发症
2.诊断：
大便找阿米巴包囊或滋养体。
3.并发症：
继发细菌感染，脓肿破溃。
4.治疗
（1）首先考虑——非手术：
抗阿米巴药物和反复穿刺吸脓。
（2）手术：
①经皮肝穿刺置管闭式引流术。
②切开引流——
A.经上述处理，脓肿未见缩小，高热不退者。
B.脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者。
C.脓肿已穿破胸腹腔或邻近器官。
③肝叶切除
A.慢性厚壁脓肿
B.脓肿切开引流后脓壁不塌陷、留有死腔
C.窦道长期流脓不愈合
D.肝内胆管结石并左外叶多发性肝脓肿，且该肝叶已严重破坏失去正常功能者
肝结核
1.病因病理
结核病全身性播散之局部表现。
2.临床表现
（1）全身：
发热，低热或弛张型高热；乏力与食欲减退；盗汗与消瘦、贫血。
肝功能损害：
胆红素增加、白蛋白降低和球蛋白升高，碱性磷酸酶增高。
（2）局部：
①肝肿大，边缘钝、中等硬度，压痛；
②脾肿大，触痛；
③黄疸。
3.分型：
①粟粒型（小结节型）
②结核瘤型（巨结节型）
③肝内胆管型（结核性胆管炎）
4.鉴别诊断
A.肝脓肿——有成簇征或集合征，即多个小脓疡聚合为单一大脓腔趋向。
范围大，边缘强化更为显著。
B.肿瘤。
5.治疗：
正规抗结核。
结核性肝脓肿向胸腹腔穿破者，预后差。
二、肝脏恶性肿瘤
（一）原发性肝癌
1.临床表现
（1）症状：
早期不典型。
①肝区疼痛——最主要和常见。
突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征——肝癌结节破裂。
②全身及消化道症状，晚期黄疸、恶病质。
③肝肿大——中晚期最常见的体征。
④出血倾向：
如牙、鼻出血。
⑤癌旁综合征——最常见：
低血糖症和红细胞增多症，还有高血钙、高胆固醇血症。
⑥转移
A.最多见——经门静脉肝内散播；
B.肝外血行转移最多见于——肺，其次为骨、脑；
C.淋巴转移最多见于——肝门淋巴结。
（2）体征
①肝肿大——晚期征象。
②脾肿大：
合并肝硬化或门静脉高压者。
③腹水：
肝硬化性/癌性腹水，肝癌自发破裂——血性腹水。
④合并肝硬化其他表现：
肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。
⑤转移癌的体征；锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液（右侧）。
（3）并发症——晚期，致死原因。
A.肝性昏迷——终末期。
B.上消化道出血
C.肝癌结节破裂出血——急腹症。
D.继发感染——免疫力下降的结果。
2.诊断——关键点：
（1）定性
AFP≥400μg／L，持续4周以上；
AFP≥200μg／L，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
（2）定位
①超声，分辨低限为：
1cm
②CT
③MRI：
对鉴别血管瘤优于CT；最小直径1cm左右；
④肝血管造影：
小肝癌最优；数字减影肝血管造影（DSA），可发现直径为0.5cm的肿瘤。
⑤X线。
⑥肝穿刺细胞学检查：
确诊。
3.鉴别诊断
A.继发（转移）性肝癌
B.肝硬化
C.肝脓肿——AFP阴性；穿刺抽液。
D.肝包虫病——牧区，病史较长；无肝硬化表现；Casoni试验及补体结合试验阳性。
AFP阴性。
E.肝良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤）——无肝硬化，AFP阴性；
F.邻近器官肿瘤
原发性肝癌
继发性肝癌
肝外癌肿病史
无
有
肝炎病史
常有
多无
肝硬化表现
常有
多无
CEA
升高
影像学
多发孤立边界清楚，超声显像示“牛眼征”
AFP
阳性
多阴性（除胃、胰腺癌继发的肝癌）
4.治疗
（1）手术
①肝切除——首选、最有效。
手术适应证，要考虑
1）病人一般情况
Ⅰ.较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；
Ⅱ.肝功能正常，或仅轻度损害，肝功能分级为A级，或属B级，但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级（见附表）；
Ⅲ.肝外无广泛转移性肿瘤。
Child-pugh分级
项目
异常程度得分
1
2
3
血胆红素（mmol/L）
<34.2
34.2～51.3
>51.3
血浆清蛋白（g/L）
>35
28～35
<28
凝血酶原延长时间（s）
1～3
4～6
>6
（凝血酶原比率%）
（30）
（30～50）
（<30）
腹水
无
少量，易控制
中等量，难控制
肝性脑病
无
轻度
中度以上
总分5～6分者肝功能良好（A级），7～9分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）。
2）可作根治性肝切除：
Ⅰ.单发的微小肝癌；
Ⅱ.单发的小肝癌；
Ⅲ.单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；
Ⅳ.多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。
可作根治性肝癌切除者
——简化记忆版（TANG）
单发；
多发<3,局限；
受累<30%。
3）可以作姑息性肝切除的：
Ⅰ.3～5个多发性肿瘤，局限在相邻的2～3个肝段或半肝内，无瘤组织代偿增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散可分别作局限性切除。
Ⅱ.左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、第二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。
Ⅲ.位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。
Ⅳ.Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。
Ⅴ.肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后进行放射治疗。
Ⅵ.周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可同时作转移瘤切除术。
仅可做姑息性肝切除者
——简化记忆版（TANG）
多发3-5个；
大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%；
总体感觉——偏积极：
能切就切（即使有淋巴或远处转移）
手术禁忌证：
①有明显黄疸、腹水、下肢浮肿；
②肝外转移；
③全身情况不能耐受手术。
（2）放射治疗
（3）化疗：
原则上不作全身化疗。
①肝动脉或门静脉置泵作区域化疗栓塞，适应证：
A.经剖腹探察发现癌肿不能切除者；
B.肿瘤姑息切除后的后继治疗。
②放射性介入治疗。
（4）生物治疗：
核糖核酸、干扰素；
（5）局部注射无水酒精或化疗药物：
适用于瘤体较小，不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早期复发者。
（6）中医中药。
（7）并发症——肝结节破裂出血：
①不能自行止血者——手术止血；
②术中发现肿瘤较小、局限的——切除肿瘤；
③不能切除者——肝动脉结扎或肝动脉栓塞，局部用止血剂或纱布填塞止血。
三、肝脏良性肿瘤
1.海绵状血管瘤
（1）临床表现：
增大后可有压迫症状——上腹不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心等。
肿瘤破裂——最危险的并发症——休克或急腹症。
在肝内形成动静脉瘘——回心血量增多——充血性心力衰竭。
（2）治疗——手术切除。
1）小而无症状——不治疗，B超监测。
2）肝部分切除或肝叶切除，适应证：
①瘤体直径＞10cm；
②直径5～10cm但位于肝边缘，有外伤破裂危险；
③肿瘤虽小（3～5cm），但症状明显者。
3）瘤体直径＜15cm——血管捆扎术。
4）病变广泛不能切除者——肝动脉结扎术。
2.肝腺瘤
（1）临床表现：
女性，80%有口服避孕药史。
增大——压迫症状。
肿瘤内出血——腹痛、黄疸、发热等。
肿瘤破裂出血——失血性休克。
（2）治疗——手术+停用避孕药。
四、肝囊肿
（一）病因与临床表现
1.病因：
寄生虫性（肝棘球蚴病）和非寄生虫性。
①先天性：
多见；②创伤性；③炎症性；④肿瘤性
2.临床表现：
增大——压迫症状：
食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适和隐痛等。
合并感染——畏寒、发热等。
（二）治疗方法：
①囊肿穿刺抽液术；
②囊肿开窗术：
切除部分囊壁，使囊肿向腹腔开放；
③囊肿引流术：
并发感染、出血、囊液内染有胆汁者；
④囊肿切除术：
肝边缘部位、带蒂突向腹腔的囊肿；
⑤肝叶切除术：
肝左外叶巨大囊肿。
五、肝包虫病
（一）病因——棘球蚴寄生。
感染途径：
①直接感染：
与狗密切接触，皮毛上的虫卵污染手后经口感染；
②间接感染：
狗粪中的虫卵污染水源，被饮用；
③经呼吸道：
干旱多风地区，虫卵随风飘扬。
（二）临床表现与诊断
1.临床表现：
多数无症状，最常见的是右上腹钝痛和肝肿大。
（1）包虫囊破裂：
①内容溢入腹腔——腹腔多发囊肿——腹胀或肠梗阻，甚至即刻发生致命性过敏反应；
②破溃入胆道——梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎；
③破溃入结肠——自直肠排出——继发性感染；
④破裂入肺——肺感染，咳出子囊；
⑤包虫囊压迫，甚至破裂入肝静脉——布加综合症。
（2）感染——继发化脓性感染，类似细菌性肝脓肿。
（3）过敏症：
荨麻疹，甚至休克。
（4）膜性肾小球肾炎：
囊虫抗原沉积在肾小球引起。
2.诊断：
B超——首选。
包虫囊液内皮试验（Casoni试验）及补体结合试验阳性。
严禁——诊断性穿刺！
（三）治疗——手术——首选
原则：
彻底清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔和预防感染。
【实战演习】
【实战演习—解析】
男性，60岁。
主因呕血约300ml，昏迷1小时入院。
查体：
T38.3℃。
BP：
60／40mmHg，P120次／分。
肝病面容，腹软，左肋缘下可触及脾脏，移动性浊音（+）。
既往乙肝病史20余年。
1.患者可能的诊断包括
A.胃穿孔
B.休克
C.慢性乙型肝炎
D.肝硬化
E.肝癌
F.门脉高压
G.肝癌破裂
H.胆囊结石
I.脾大
J.特发性血小板减少性紫癜
K.溶血性贫血
L.系统性红斑狼疮
【答案】B、C、D、E、F、I
2.此时首先应采取的检查有
A.血气分析
B.血生化
C.腹部CT
D.腹腔穿刺测定胰淀粉酶
E.风湿系列
F.血常规
G.腹腔穿刺
H.凝血四项
I.肿瘤标记物全项
J.血清钙
K.钡灌肠
L.心电监护
【答案】A、B、F、H、L，主要关注休克相关，明确诊断暂缓。
3.此时适宜的处理包括
A.定时、反复检查生命体征
B.输血
C.脾切除+贲门周围血管离断术
D.肠系膜上静脉-下腔静脉吻合术
E.注射血管加压素
F.生长抑素
G.三腔二囊管压迫止血
H.腹部CT检查
I.内镜
J.MRI
K.反复查血常规及凝血四项
L.排放腹水
【答案】A、B、E、F、I、K，生命危险，首要的是止血和内科保守治疗，而不是手术。
4.经处理后患者病情稳定，此时需进一步检查
A.血气分析
B.腹部磁共振
C.腹部CT
D.腹腔积液测定胰淀粉酶
E.风湿系列
F.胃镜
G.胰腺穿刺
H.肝肾功能
I.肿瘤标记物全项
J.血清钙
K.血生化
L.心电监护
【答案】C、F、H、I，病情稳定后，病因诊断较重要（肝硬化、肝癌、消化性溃疡？
）
5.若患者腹部CT示肝脏上有占位，则下列处理正确的是
A.手术切除占位
B.强化CT进一步确认占位性质
C.强化CT无法确认，可考虑肝穿刺活检
D.若诊断为肝癌，则立即手术治疗
E.积极调整患者的全身状况
F.若诊断为肝癌，一般采用先化疗后手术
G.将肝功能调整到A级
【答案】A、B、C、E、G
6.经支持等治疗后，患者全身条件良好，则处理正确的是
A.单发的小肝癌可做根治性切除
B.周围脏器有侵犯，则不能行手术
C.单发肺转移，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除
D.伴脾功能亢进者，切除肿瘤后同时切除脾脏
E.伴脾功能亢进者，应二期手术切除脾脏
F.伴食管静脉曲张者，应二期手术做断流术
G.肝癌无法手术切除，原则上行全身化疗
H.肝癌无法手术切除，可经皮穿刺肿瘤行射频、微波治疗
I.肿瘤破裂较大不能自行止血，需紧急手术
【答案】A、C、D、H、I。
E和F应为同时手术。
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