血透室规章制度.docx

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血透室规章制度

血透室工作制度…………………………………………………2

医疗制度…………………………………………………………3

护理制度…………………………………………………………4

交接班制度………………………………………………………5

透析液和透析用水质量检测制度………………………………6

血透患者登记及病历管理制度…………………………………7

复用间工作制度…………………………………………………8

水处理间规章制度………………………………………………9

血透室库房管理制度……………………………………………10

血透室析室患者接诊制度………………………………………11

血透室医务人员培训制度………………………………………12

血透室急救设备管理制度………………………………………13

血透室设备维护制度……………………………………………14

血透室医疗垃圾管理制度………………………………………15

医务人员职业安全管理制度……………………………………16

一次性医用无菌物品管理制度…………………………………18

血液透析室工作人员手卫生制度………………………………20

血透室消毒隔离制度……………………………………………21

血透室医院感染监测及报告制度………………………………27

血透室健康宣教制度……………………………………………28

抢救工作制度……………………………………………………29

透析器提取使用制度……………………………………………30

血透室查对制度…………………………………………………31

血透室工作制度

1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。

3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

8、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

9、当天完成仪器消毒清洗工作。

做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。

10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。

11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。

医疗制度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。

5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。

6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

护理制度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。

严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。

7、做好消毒隔离及物品的管理。

8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

交接班制度

1、当班医生及护士必须在交接班前完成本班的各项工作，写好交接班报告及各项医疗、护理记录包括机器性能情况及所负责病人的治疗情况。

2、护士应处理好用过的物品，遇到特殊情况，必须作详细交代，与接班者共同做好查对记录方可离去。

3、各班护士必须为下一班备好各项用物。

4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班护士负责；接班后再发生问题，应由接班护士负责。

5、医生及护士在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代清楚。

6、值班医生认真书写交班记录，包括危重症患者病情变化原因、处理方法及效果；实施其它各种血液净化方式患者的病情及效果（CRRT、血液灌流、血浆置换等）；前一天新建立的血管通路情况。

7、夜班护士应做好三班透析工作的晨交班。

交班内容为全天透析患者总数、新病人、重危病人治疗情况及其他特殊情况如新瘘的使用情况、血肿的观察处理、溶栓治疗、透析器破膜、凝血的发生等。

透析液和透析用水质量检测制度

一、做好水处理设备的维护与保养。

二、做好透析用水水质和透析液的监控：

1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。

2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。

3、每季度进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素<2EU/ml。

4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。

5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。

血透患者登记及病历管理制度

1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。

病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

复用间工作制度

1、复用间应由专人负责消毒透析器

2、严格按照操作规程进行复用处理

3、准确记录有关数据，透析器应贴标签，发现异常情况应及时向护士长报告

4、消毒用0.2%-0.5%过氧乙酸消毒需6小时以上方可使用;3.5%伦拿灵消毒需11小时以上

5、乙肝、丙肝病毒阳性或其它传染性疾病者透析器不予复用

6、消毒后的透析器按姓名分别放置，并保持清洁和整齐

7、过氧乙酸消毒的透析器可保存3天，伦拿灵消毒的透析器可保存14天，超过期限的必须重新消毒

8、已消毒的物品和未消毒的物品必须严格分开

9、复用间必须保持卫生，每日用紫外线照射30分钟，地面每日用0.2%-0.5%过氧乙酸拖洗2遍

10、复用间工作人员必须穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套，围裙、护目镜

11、每天使用复用系统前，需打开净化水管、放水冲洗数分钟

12、配制好的消毒液存放不超过24小时，以保证消毒液在有效浓度范围内

13、复用间要有空气消毒措施，每月做空气细菌培养1次，并记录

水处理间规章制度

1、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。

2、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次0.5-1小时。

3、节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

4、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

5、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

每日清洗砂罐及活性碳罐（两罐交替），树脂罐自动再生，盐罐及时加盐至过饱和。

6、。

脱钙、消毒程序按厂家要求进行。

脱钙（20%柠檬酸）、消毒（3.5%过氧乙酸）

7、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般3周一次。

8、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每3个月进行内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

血透室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。

其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

血透室析室患者接诊制度

1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2、建立规范合理的透析接诊流程。

3、实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。

5、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。

6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。

7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、、化验记录、用药记录等。

9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。

11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

血透室医务人员培训制度

为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：

一、血液透析从业医生、护士和技师需接受3～6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。

血液透析医师培训要求：

在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。

血液透析护士培训要求：

在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。

其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。

二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。

三、每3～4年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。

血透室急救设备管理制度

1、抢救车及抢救仪器定位放置。

2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。

每个抽屉上都有物品的标识。

3、每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。

近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。

4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。

5、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，并做好记录。

记录在设备科备案。

6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。

熟知抢救药物的作用机制及用法。

7、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。

8、抢救车专人负责管理。

血透室设备维护制度

血透机的维护保养

1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。

2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。

3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒，。

4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。

5、每半年对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。

水处理设备的维护保养

1、为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。

2、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

每日清洗砂罐及活性炭罐，盐罐及时加盐至过饱和。

3、水处理消毒（3.5%过气乙酸300ml）六月进行一次。

消毒程序按厂家要求进行。

4、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般三周一次。

5、每日检查并记录透析用水的电导度及各压力表指示数、产水量。

每周检查硬度、余氯含量并登记，每月进行水处理系统各部位的细菌培养。

每3个月进行内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

血透室医疗垃圾管理制度

1、科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。

2、科室应对医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

3、科室将医疗废物分装处理完毕后，由护工将医疗废物按放置时间、地点、专人转运到指定的收置地点。

4、科室护工应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。

5、使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。

一次性血透管理、透析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行焚烧。

6、禁止使用后针头回套或弯曲毁形。

7、禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。

8、加强监督、定期检查。

医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。

（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。

（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：

脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

7、预防锐器伤的措施

（1）使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。

（2）禁止用手弯曲被污染的针头。

（3）禁止双手回套针帽。

（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。

（5）禁止重复使用一次性医疗用品。

8、发生职业暴露的处理措施

（1）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。

（2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。

受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

9、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告院感科。

处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。

10、被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于1～3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

血液透析室工作人员手卫生制度

1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。

2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。

3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应带口罩和手套：

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。

4、在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器是应洗手或用快速手消毒液擦手。

5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：

脱去个人保护装置后；开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、工作人员在进行非无菌操作时尽量勿带手套，进行无菌操作时一双手套护理一位病人。

血透室消毒隔离制度

建立防治交叉感染,特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播的标准化操作规程，达到预防和控制血液净化室（中心）感染性疾病传播目的。

1、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求

（1）血液净化室（中心）的结构和布局参见血液透析室平面图。

（2）应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：

水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。

（3）应配备足够的工作人员个人防护设备：

如手套、口罩、工作服等。

（4）乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。

（5）护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

（6）感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。

（7）HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。

2、治疗前准备

（1）对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。

（2）告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。

（3）建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。

3、工作人员着装及个人保护装置穿戴

（1）工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）。

于更衣室更换干净整洁工作服。

（2）进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。

（3）医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。

（4）处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

（5）复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。

4、工作人员手卫生

医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范，见附录。

在透析操作中做到以下几点：

（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

（3）医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套:

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

（4）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:

脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

5、治疗物品转运

（1）护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

（2）治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

（3）不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。

（4）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

6、透析机消毒

（1）透析机器外部消毒

a、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。

b、如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。

（2）机器内部消毒

a、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。

消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒

b、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

7、透析消耗品使用消毒处理

（1）严格执行国家食品药品监督管理局（SFDA）关于一次性使用物品的相关制度。

经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。

（2）透析器管路不能复用。