医疗机构申请执业登记doc.docx

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医疗机构申请执业登记doc

医疗机构申请执业登记

注

册

书

申请单位（人）（章）

法定代表人（负责人）签字：

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期：

年月日

设置审批文号：

填表说明

1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。

表内所

列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。

2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。

3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。

4、向市卫计局申请登记的医疗机构一式二份，市卫计局及申报单位各存档一

份。

5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。

6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。

应填报到所列二

级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。

如颈椎病专

科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。

8、管理人员：

指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。

后勤人员包

括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。

9、康复医学科包括：

运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统

康复治疗等。

10、仪器设备：

包括大型仪器设备和普通设备。

普通设备按医疗机构基本标

准逐项填写。

11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和

“主要业务技术项目”。

在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可

不填写。

12、出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

机构名称

开业日期

主管部门

（隶属关系）

等级

所有制

形式

⑴全民⑵集体⑶个体⑷中外合资合作⑸其他（）

服务对象

⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外（）

申报性质

⑴政府办非营利性⑵其他非营利性⑶营利性（）

执业地点

地区（市、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（路号）

电话

邮编

开户银行

帐号

负责人姓名

性别

年龄

学历

学位

行政职务

技术职务

现从事专业

职

工

人

数

人员分类

合计

全民

集体

合同工

临时工

卫生技术人员

行政管理人员

后勤人员

合计

病床数

其中

观察

病床

牙

椅

数

（张）

内科

外科

妇产科

儿科

感染

性疾

病科

眼科

耳鼻

咽喉

科

口腔科

皮肤科

中医科

肿瘤科

精神科

康复科

干部

病房

其

他

服务方式

□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

占地面积

㎡

建筑面积

㎡

工作用房

㎡

生活用房

㎡

环

境

水

电

院内主要道路

污物处理

污水处理

统一

供给

自备

有保障

无保障

统一

供给

自备

有保障

无保障

总长

水泥

沥青

其他

未处理

焚化

处理

未处理

净化

处理

资

产

状

况

固定资产总额

万元

设备价

值总额

万元

上年度

上级拨款

万元

流动资产

万元

库存药

品价值

万元

银行存款

万元

诊疗科目及业务技术人员情况

代码

科目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

代码

科目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

高级

中级

初级

高级

中级

初级

师级

士级

师级

士级

□1

预防保健科

□4．4．1

肾脏移植

□2

全科医疗科

□4．5

胸外专业

□3

内科

□4．5．1

肺脏移植

□3．1

呼吸专业

□4．6

心脏大血管专业

□3．2

消化专业

□4．6．1

心脏移植

□3．3

神经专业

□4．7

烧伤科专业

□3．4

心血管专业

□4．8

整形专业

□3．5

血液专业

□4．9

其他

□3．6

肾病学专业

□5

妇产科

□3．7

内分泌专业

□5．1

妇科专业

□3．8

免疫学专业

□5．2

产科专业

□3．9

变态反应专业

□5．3

计划生育专业

□3．10

老年病专业

□5．4

优生学专业

□3．11

其他

□5．5

生殖健康与不孕症

□4

外科

□5．6

其他

□4．1

普外专业

□6

妇女保健

□4．1．1

肝脏移植

□6．1

青春期保健

□4．1．2

胰腺移植

□6．2

围产期保健

□4．1．3

小肠移植

□6．3

更年期保健

□4．2

神经专业

□6．4

心理卫生

□4．3

骨科专业

□6．5

妇女营养

□4．4

泌外专业

□6．6

其他

诊疗科目及业务技术人员情况

代码

科目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

代码

科目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

高级

中级

初级

高级

中级

初级

师级

士级

师级

士级

□7

儿科

□9．6

其他

□7．1

新生儿专业

□10

眼科

□7．2

小儿传染病

□11

耳鼻咽喉科

□7．3

小儿消化

□11．1

耳科

□7．4

小儿呼吸

□11．2

鼻科

□7．5

小儿心脏病

□11．3

咽喉科

□7．6

小儿肾病

□11．4

其他

□7．7

小儿血液病

□12

口腔科

□7．8

小儿神经病

□12．1

牙体牙髓病专业

□7．9

小儿内分泌

□12．2

牙周病专业

□7．10

小儿遗传病

□12．3

口腔粘膜病专业

□7．11

小儿免疫

□12．4

儿童口腔专业

□7．12

其他

□12．5

口腔颌面外科专业

□8

小儿外科

□12．6

口腔修复

□8．1

小儿普外

□12．7

口腔正畸

□8．2

小儿骨科

□12．8

口腔种植

□8．3

小儿泌外

□12．9

口腔麻醉

□8．4

小儿胸心

□12．10

口腔颌面医学影像

□8．5

小儿神经

□12．11

口腔病理

□8．6

其他

□12．12

预防口腔

□9

儿童保健

□12．13

其他

□9．1

生长发育

□13

皮肤科

□9．2

儿童营养

□13．1

皮肤病

□9．3

心理卫生

□13．2

性传播疾病

□9．4

五官保健

□13．3

其他

□9．5

儿童康复

诊疗科目及业务技术人员情况

代码

科目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

代码

科目

技术

人员

合计

按技术职务分

备注

高级

中级

初级

高级

中级

初级

师级

士级

师级

士级

□14

医疗美容科

□18

地方病科

□14．1

美容外科

□19

肿瘤科

□14．2

美容牙科

□20

急诊医学科

□14．3

美容皮肤科

□21

康复医学科

□14．4

美容中医科

□22

运动医学科

□15

精神科

□23

职业病科

□15．1

精神病

□23．1

职业中毒

□15．2

精神卫生

□23．2

尘肺

□15．3

药物依赖

□23．3

放射科

□15．4

精神康复

□23．4

物理因素损伤

□15．5

社区防治

□23．5

职业健康

监护

□15．6

临床心理

□23．6

其他

□15．7

司法精神

□24

临终关怀科

□15．8

其他

□25

特种医学与

军事医学科

□16

感染性疾病科

□16．1

肠道传染病

□26

麻醉科

□16．2

呼吸道传染病

□27

疼痛科

□16．3

肝炎专业

□28

重症医学科

□16．4

虫媒传染病

□30

医学检验科

□16．5

动物源性传染病

□30．1

临床体液血液

□16．6

蠕虫病

□30．2

微生物学

□16．7

其他

□30．3

化学检验

□17

结核病科

诊疗科目及业务技术人员情况

代码

科目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

代码

科目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

高级

中级

初级

高级

中级

初级

师级

士级

师级

士级

□30．4

免疫血清学

□50．8

口腔科

□30．5

细胞分子遗传学

□50．9

肿瘤科

□30．6

其他

□50．10

骨伤科

□31

病理科

□50．11

肛肠科

□32

医学影像科

□50．12

老年病科

□32．1

X线诊断

□50．13

针灸科

□32．2

CT诊断

□50．14

推拿科

□32．3

磁共振

□50．15

康复医学

□32．4

核医学

□50．16

急诊科

□32．5

超声诊断

□50．17

预防保健科

□32．6

心电诊断

□50．18

其他

□32．7

脑电及脑血流图

□51

民族医学科

□32．8

神经肌肉图

□52

中西医结合科

□32．9

介入放射学

药剂科

□32．10

放射治疗

中药

□32．11

其他

西药

□50

中医科

护理

□50．1

内科

膳食科

□50．2

外科

设备科

□50．3

妇产科

房产科

□50．4

儿科

财务科

□50．5

皮肤科

统计科

□50．6

眼科

□50．7

耳鼻咽喉科

仪器设备登记表

名称

规格

产地

台件

价值

（万元）

购入时间

运行状态

年

月

日

主要业务技术项目登记表

科别

项目名称

开展起始时间

业务技术项目水平说明

年

月

经营性质

资金来源和性质：

结余资金的用途：

合资、合作医疗机构（项目）情况（包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收益分配、合作时限等）：

上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊

诊疗

人次

急诊

诊疗

人次

入院

病人

人次

床位

周转

次数

出院者

平均

住院日

床位

使用率

（%）

家庭

病床

（张）

出诊

人次

收

入

来

源

（万元）

国家拨款

业务收入

集资

捐款

贷款

其他

经常性

拨款

专款

业务

收入

分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

支

出

（万元）

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计

算

机

应

用

□门诊病人管理□住院病人管理

□病案首面管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理

□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理

□人事管理□其他

提交文件证件和上级主管部门意见

申

请

执

业

登

记

提

交

的

文

件

证

件

上

级

主

管

部

门

签

署

意

见

（章）

年月日

核准登记事项

执业许可证登记号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮政编码：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

㎡

建筑面积：

㎡

诊疗科目：

床位数：

张

牙椅数：

张

其他项目：

核准药品种类：

审批意见

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管

领导

意见

（公章）

签字：

年月日

市卫生健康局意见

（公章）

负责人签字：

年月日

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证人签字

领证日期

发证人签字

发证日期

登记

文件

证件

资料

归档

情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗

机构

登记

公告

刊登

情况

记录

记录人签字：

年月日

备

注

医疗机构执业登记提交下列材料：

1、医疗机构申请执业登记注册书一份；

2、设置医疗机构批准书（复印件）一份；

3、医疗机构医疗用房产权证明或使用证明；

4、医疗机构建筑设计平面图；

5、医疗机构规章制度装订成册；

6、医疗机构法定代表人或者主要负责人任命文件和签字表。

7、卫生技术人员名录，主要科室负责人劳务关系证明，执业资格证、技术资格证。

8、消防验收合格材料、环保验收合格材料。

9、法定代表人（负责人）身份证。

10、共同设置的医疗机构，提交有关协议书。