护理文书书写规范与示例.docx

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护理文书书写规范与示例

护理文书书写规范与示例

护理文书书写规范与示例

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

病历归档中的护理文书包括：

体温单、医嘱执行记录、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。

根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。

护理文书书写基本原则与要求

一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。

三、各类护理文书眉栏共同项目包括：

患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。

四、护理文书书写使用蓝黑墨水，记录者必须签全名。

试用期护士书写的护理文书，由本医疗机构指定的执业注册护士即时审阅并签名。

五、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。

六、书写护理文书时使用规范汉字，简体字，语句中数字可使用汉字，双数以上一律使用阿拉伯数字。

七、护理文书一律采用中华人民共和国法定计量单位：

米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg、厘米水柱cmH2O。

八、护理文书中日期为单位数时，前面加零占位。

九、护理人员本人书写过程中出现错字时，用原色笔双线画在错字上，然后更正，签名并签日期。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

十、上级护理人员有责任审查、修改下及护理人员书写的护理文件，修改使用红色墨水笔，在修改处的右侧书写修改内容及修改日期并签名。

修改要保持原纪录清晰、可辨

十一、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。

十二、各医疗机构对归档前的护理文书，由专人按《护理文书质量评定标准》进行审核后方可归档。

体温单书写规范与示例

一、体温单书写规范

（一）体温单内容

内容包括：

患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等.

（二）用蓝黑墨水笔填写下列各项：

1.眉栏：

（1）姓名

（2）入院日期：

年份必须填写4位数，格式为年—月—日。

例如：

2007-07-06

（3）科别：

转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。

例如：

心内一

↑

科别：

呼吸二

（4）床号：

转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。

例如：

301—2

↑

床号：

706--3

（5）诊断：

写主要诊断。

（6）病案号。

2.日期：

每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。

如遇到新的月份，应填写

月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。

3.住院日数：

从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。

4.底栏：

在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。

项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。

（1）血压：

按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录1次。

如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。

5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。

（2）体重：

新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。

住院患者每周均需测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。

（3）液体入量：

按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致）。

（4）尿量：

尿失禁用“*”表示。

导尿用“C”表示，如留置尿管，需记录尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。

例如：

24小时内留置导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。

（5）大便次数：

大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天大便栏内，每24小时记录1次。

大便失禁或人造肝门者用“*”表示，灌肠用“E”表示，灌肠后排便一次用“1/E”表示。

（6）药敏试验：

填写药物名称及试敏结果。

试敏结果记录在相应栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”/“（-）”表示。

同一天做两种药敏试验时，一格内填写两个结果，依次上下排列。

同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。

五五时

分分十

分

（五）脉搏、心率曲线的绘制：

1、脉搏以“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。

2.如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。

3、高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，两者之间为短绌，用红色平行线填满。

4、使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内写“红色H”表示，相邻心率用红线相连。

5、如脉搏、心率超过180次/分，画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

例如“：

●↑”。

实际数值记录在相关护理记录单上。

（六）呼吸：

呼吸以数字来表示，用蓝黑墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下

（七）测量频率：

新入院患者每天测体温、脉搏2次（6：

00、14：

00），连续3天，无异常者改为每日14：

00测体温、脉搏1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次（6：

00、10：

00、14：

00、18：

00），至体温恢复正常3天后改为每日1次（14：

00）。

呼吸遵医嘱测量并记录。

（八）其他：

体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。

长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。

护理记录书写规范与示例

一、护理记录书写规范

护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括记录日期、时期、病情、护理措施及效果、护士签名。

（一）记录要求

1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。

2.时间:

记录时间要具体到小时、分钟。

3.记录日期：

首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，填写年-月-日。

4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。

（二）一般患者护理记录

一般患者护理记录适用于医嘱为“特别护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。

1、记录频率

患者病情平稳时按护理级别确定记录频次，一级护理患者每天至少记录4次，二级护理、三级护理患者出入院及病情发生变化时记录。

注：

一级、二级、三级病情有变化时随时记录。

特殊情况：

病情有变化的随时记录。

2、记录内容

（1）记录内容栏内要求重点记录者患者的病情变化、用药反应、主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况，护理措施（处置）及效果。

（2）特殊检查、治疗、用药、手术等前后应及时记录。

（3）手术前记录患者病情、心理状态、术前准备（健康教育、注意事项、用药等），有无特殊病情变化。

（4）手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、饮食、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况。

（5）大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。

（6）患者出院时应在24小时内完成出院护理记录，内容包括出院日期、护理小结，健康指导及护士签名。

（7）患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。

内容包括：

入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。

接收科室书写接收记录，内容包括：

转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.

（8）患者病情转危重时，护理记录的内容及频次，按“危重患者护理记录”的要求填写。

（三）危重患者护理记录

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

凡书写危重患者护理记录的可不再书写“一般患者护理记录”。

危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。

如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克、昏迷及早产婴儿等，属于特别护理或一级护理级别中危重患者。

1、记录频率

测量并记录生命体征，日间2小时记录一次，夜间4小时记录一次，病情有特殊变化时，随时记录。

因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记所有内容。

2、记录内容

（1）详细记录体温、脉搏、呼吸、血压及意识等情况。

（2）出入量的记录内容与要求：

①入量包括每日饮水、食物中的含水量，TEN（肠内营养）、输入液体、输血量等。

为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。

固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。

②出量包括患者大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等对尿失禁患者应设法留置导尿予以计量；自行排尿者，记录每次尿量或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器中测量记录。

③出入量的统计：

每日须小结（白班）、总结（24小时）各一次。

白班于下班前小结出入量，用蓝黑笔填入所画的两道红线中。

夜班于次日晨7:

00总结24小时出入量，用蓝黑笔填入所画的两道红线线中。

夜班护士同时将24小时出入量转记到体温单上（例如：

7月5日7：

00总结的24小时出入量记录到体温单7月4日栏内）

④排泄物应记录颜色及性质。

（3）体温若无特殊变化，每日至少记录4次。

（4）每一时间段记录结束，均有护士签字。

（5）病情观察及护理，包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况。

针对异常情况采取的措施以及处置后的患者的反应、结果。

（6）手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况

手术护理记录书写规范与示例

一、手术护理记录书写规范

（1）手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。

（2）患者入室后，由巡回护士据实填写，患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等。

（3）手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，在无菌包监测栏内“合格”处打“√”。

同时将无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单背面。

（4）巡回护士和洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。

核对无误后巡回护士和洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记录“特殊情况记录”栏内。

（5）手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及液体出量的数量。

（6）术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：

应与麻醉记录末次数值一致），有无留置引流管，以及出室时间、去向等。

由手术医师、麻醉医师或手术巡回护士与病房护士进行床头交接。

（7）巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。

标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

（8）术中液体量情况请按照实际输入量认真记录，若无液体入量，如红细胞、冰冻血浆等，请在相应栏目处划斜线，以示并未输入。

（9）洗手护士，巡回护士在手术结束后，分别在护理记录单上签名，没有洗手护士参加的手术可在“洗手护士”栏目内划斜线，若