护理基础质量控制与评价标准.docx
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护理基础质量控制与评价标准
护理基础质量控制与评价标准
为提高临床护理基础质量,保证护理安全,实现以病人为中心的优质护理服务,根据《湖南省护理事业发展规划纲要(2005-2010年)》,制定《湖南省护理基础质量控制与评价标准》。
一、医院护理管理基础质量
(一)组织管理体系与职能
1.根据医院的功能任务,建立完善的护理管理组织体系。
其管理架构达到《规划纲要》的要求。
2.护理部主任、科护士长、护士长的资质符合《规划纲要》要求,并经过管理岗位培训。
3.有健全的护理部主任、科护士长、护士长岗位职责。
每年对科护士长、护士长岗位职责落实情况有考核记录。
4.护理部实行目标管理责任制,制定医院护理工作五年发展规划。
有年度工作计划和工作总结。
5.结合医院实际情况,制定护理工作制度、工作职责、工作流程、工作标准和各科疾病护理常规。
(二)人力资源管理
1.各病房护士人力的配置符合《规划纲要》要求,以确保等级护理质量与患者安全的需要。
2.有护理人力资源调配应急方案,发生应急事件时,能及时调配到位。
3.各级各类护士的资质,各岗位的技术能力有明确要求。
责任护士、辅助护士、助理护士分工明确、分层次使用。
责任护士必须是护师以上职称或工作5年以上护士。
辅助护士必须是取得护士执业证的注册护士。
助理护士必须是护校毕业的专业人员。
4.成立护士在职管理委员会,建立和完善护士规范化培训制度,采取院内学分制形式,实施护士规范化培训。
5.定期开展三基理论与操作培训,护理部每年组织护士三基考试1次/季。
有培训计划与考核记录。
6.建立健全聘用制护士管理制度,制定并实施培训计划,按规定落实其职称评定、工资报酬和福利等待遇。
(三)护理质量评价
1.设置有护理质量管理委员会,分工明确,职责分明。
2.结合医院实际制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改进方案,定期进行质量检查评价、分析讲评和整改通报等。
有记录可查。
3.护理部加强危重病人护理,建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
4.制定护理应急预案与处理程序,对重点部门、重点环节、重点人群进行重点管理。
5.建立与实施护理缺陷报告和管理制度,应用对护理缺陷评价的结果,改进相应的运行机制、工作流程和制度。
年中度缺陷发生率≤0.5/100床,重度缺陷为零。
6.建立健全护理安全管理制度,完善专项护理如管道脱落、病人跌倒、压疮等质量管理制度。
5、落实《湖南省护理文书书写规范与管理规定》,对护理文书书写质量进行定期评价。
二、病室护理基础质量
(一)病室设置、设施及环境要求:
每一个病室为一个独立的护理单元,以40个病床为宜,抢救床位1-2张。
设有抢救室、治疗室、处置室、换药室、医生办公室、护士办公室、医生值班室、护士值班室、会客室、主任办公室、护士长办公室、学习室、病人活动室、清洁库房、污染库房、配餐室、开水房、洗漱室、厕所、浴室等。
病床占用面积≥3m2/床,病床间距≥1m。
应达到以下设置、设施及环境要求:
区域
设施及环境标准
病房
①病床(可调节体位、有床栏、有脚轮)、床旁桌、床旁椅、储物柜,床褥、床垫、棉被、枕芯、床单、被套齐全。
②有输液架、日光灯、床头灯、信号灯、传呼系统、夜灯、电插座、应急灯、窗帘、隔帘等设置及氧气、负压设备。
③有条件的每个病房可设独立卫生间、配电话、电视机、饮水机、沙发、陪人椅等。
抢救室
位置合理,与护士站邻近。
除上述病房设施外还要有抢救车及抢救设备、墙上挂有抢救流程图。
治疗室
治疗台、注射药柜、口服药柜、无菌物品存放柜、冰箱、空气消毒设备配备齐全,布局合理,治疗车定位放置。
无菌区、清洁区分区合理。
有条件的要配生物安全柜(用于配置细胞毒性药物、营养药等)。
处置室
洗手池、洗干手设施、垃圾分类盛装容器、清洗池、治疗室及换药室专用卫生工具。
换药室
无菌用物柜、非无菌用物柜、准备台、诊查床、换药车定位放置,有洗手、干手设施。
医生站
办公桌、电脑、打印机、电话、对讲系统、医用文书纸张柜、记事板、看片灯等。
护士站
办公桌、电脑、打印机、电话、对讲系统、病历柜、医用文书纸张柜、记事板、病人一览表、身高体重测量仪等。
医生值
班室
卫生间、值班床、家具等。
护士值
班室
卫生间、值班床、家具等。
男更衣室
衣柜、鞋柜、穿衣镜等。
女更衣室
衣柜、鞋柜、穿衣镜等。
会客室
电视、沙发、饮水机、报架等。
主任办
公室
办公桌、电脑、打印机、电话、电脑椅、文件柜等
护士长
办公室
办公桌、电脑、打印机、电话、电脑椅、文件柜等
学习室
桌、椅、黑板、投影屏幕、书柜、报架等。
有条件可配多媒体、电视机等设备。
病人活
动室
桌、椅、棋牌、必要的健身及功能锻炼设施。
库房
用物柜齐全,用物分类放置,根据条件配备1-2个库房。
配餐室
食物加热设备、消毒碗柜、洗涤池、开水供应设备。
污物间
处理病人使用过的各类物品及病房卫生工具,分区分类明确。
卫生间
病房无独立的卫生间及浴室者,应根据需要配备公用卫生间和浴室。
基
本
要
求
1.1、病区标识清晰,有警示牌(保持安静、预防跌倒、禁止吸烟等)。
2、环境安静、舒适、整洁、安全。
●3、病房通风和采光良好,无异味。
温度、湿度适宜。
。
●4、走道、门宽度能保证推床(车)通过。
5.地面平坦、防滑、无门槛,走道有扶栏,卫生间有扶手。
6.抢救车、治疗车、护理车、换药车、发药车、平车、轮椅、洗头车等基础设施及其用物配备齐全、数量合理,清洁、灵便、无噪音,满足使用。
7.环境消毒设施配备齐全。
8.病区冷水、热水、开水、空调保证供应。
‘
9.各类医用仪器及抢救设备如心电监护仪、输液泵、静脉注射泵、呼吸气囊等用物齐全,功能完好,处于备用状态。
(二)病室护理管理基本要求
1.病室护理管理实行护士长负责制。
病区工作有年计划、月安排、周重点,半年有小结,年终有总结。
各种护理管理手册记录完善。
1.护理人员的资质符合要求。
2.护理人力安排科学、合理。
有紧急情况下护士人力资源调配方案。
3.各级各类人员职责、各项规章制度、工作流程、质量标准、护理技术操作规程及常见疾病护理常规健全。
4.定期召开病友工休会、征求病人意见,不断改进工作。
5.科室有质控小组,对护理质量进行定期检查、讲评及持续改进。
6.科室有专科护士培训计划,有专人负责对护士进行规范培训。
7.护士长熟悉掌握病区护理工作动态。
做到“九知道”:
患者总数、入院人数、危重患者数、当日手术(特殊检查)人数、次日手术(特殊手术)人数、请假患者数、有无情绪不稳定患者及有无特殊护理需要患者。
8.病人对护理工作满意率≥90%。
(三)护士素质要求:
1.严守行业作风,遵守劳动纪律。
2.护士着装规范,行为举止符合要求,配戴服务卡。
3.尊重患者,态度和蔼,执行保护性医疗制度。
4.护士熟悉工作职责、岗位职责及基本制度,并落实到位。
5.认真履行岗位职责,对分管的患者做到“十知道”(床位、姓名、诊断、职业、文化程度、家庭状态、心理状况、饮食、治疗护理问题)。
6.按要求完成在职培训,三基操作考试合格率≥95%,理论考试合格率≥95%。
7.严格执行规章制度及操作规程,上班做到“四轻”、“十不”、“十不交接”。
“四轻”:
说话轻、走路轻、开关门轻、移动物品轻;
“十不”:
不擅自离开工作岗位、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话(非急事)、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利。
十不交接:
危重病人正在抢救不交接、衣着不整不交接、病人出入院死亡转科未处理好不交接、医嘱未处理不交接、皮试结果未观察未记录不交接、床边处置未做好不交接、物品数目不清不交接、清洁卫生未处理好不交接、未为下班工作做好用物准备不交接、交班报告未完成不交接。
(四)分级护理基本要求:
严格执行分级护理制度,按病人的病情及生活自理程度对病人实行分级护理,危重病人及基础护理合格率≥90%。
危重病人陪检率为100%。
特级护理要求:
1.派专人护理。
2.急救药品和器材准备齐全,随时处于备用状态。
3.严密观察并掌握患者病情变化,按医嘱和病情监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等,有异常情况及时报告医生。
4.保持呼吸道通畅,保持静脉输液通畅,各种管道护理正确。
5.详细书写护理记录,根据医嘱准确记录24小时出入量。
6.做好生活护理,做到“六洁”。
即:
口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。
预防褥疮、坠床、烫伤、输液外漏等。
7.根据病人的个体情况进行心理护理、康复护理和健康指导。
一级护理要求:
1.观察患者病情变化,按医嘱和病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等,有异常情况及时报告医生。
2.保持呼吸道通畅,保持静脉输液通畅,各种管道护理正确。
3.按要求书写护理记录,根据医嘱记录24小时出入量。
4.协助一般患者进行生活护理,完成病重患者的生活护理,做到“六洁”。
即:
口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。
预防褥疮、坠床、烫伤、输液外漏等。
5.根据病人的个体情况进行心理护理、康复护理和健康指导。
二级护理要求:
1.观察患者病情变化,按常规测量体温、脉搏、呼吸和血压。
有异常情况及时报告医生。
2.按要求书写护理记录。
3.指导患者做到“六洁”。
预防褥疮、坠床、烫伤、输液外漏等。
4.根据病人的个体情况进行心理护理、康复护理和健康指导。
三级护理
1.观察患者的病情变化,按常规测量体温、脉搏、呼吸和血压。
有异常情况及时报告医生。
2.按要求书写护理记录。
3.督促患者做到“六洁”。
预防褥疮、坠床、烫伤、输液外漏等。
4.根据病人的个体情况进行心理护理、康复护理和健康指导。
(五)护理安全基本要求:
1.建立与实施护理差错报告和管理制度。
2.完善专项护理质量管理制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等管理制度。
3.能够应用对护理差错评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
4.严格执行抢救制度。
各类抢救仪器、药品及用物齐全,仪器功能良好,管理做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期检查)和“三及时”(及时检查、及时消毒、及时补充)。
抢救危重患者有组织、有记录。
抢救设备完好率100%.
5.有药物皮试专用盘和抢救盒,用物符合要求;药物过敏患者标识清晰。
6.护士掌握本科抢救仪器、药物的使用。
7.严格执行麻醉药品管理制度。
做到五专(专人、专柜、专锁、专处方、专用登记本),交接班记录和使用登记符合要求。
8.落实药品、物品管理制度。
各类药物保存、保管方法正确。
外用、口服、注射、静脉用
药分层、分柜放置。
药物定期清点、清理,口服、注射药有原装盒,各类药物标签清晰,药瓶清洁无破损,无霉变、变质、过期、积压。
(六)消毒隔离基本要求:
1.严格执行消毒隔离技术规范,病室有消毒隔离制度和措施。
2.各类物品消毒灭菌符合要求,无菌物品与非无菌物品分开放置,标签醒目,无过期用物。
3.各种用物消毒处置方法正确。
4.病房清洁做到一床一巾一桌一抹布,床单位终末消毒符合要求。
5.严格落实消毒监测制度,有记录可查,结果异常有整改措施。
6.医疗废物分类规范,处置符合规范要求。
7.严格执行六步洗手法。
8.各类物品消毒灭菌合格率100%。
(七)护理书写要求
严格遵循《湖南省护理文书书写规范及管理要求》,按照护理病历评价标准,根据
病历书写缺陷多少和缺陷程度进行评级。
详见附1《护理病历评价标准》
(八)健康教育基本要求:
1.病区健康教育形式多样化:
病区设有健教宣传栏,其内容与病房的有关情况相符;有体现健教知识个性化的专科疾病知识的书面宣传资料。
2.护士根据患者所患疾病,并依个体差异对患者或陪人进行宣教,内容正确,具有针对性、科学性。
3.健康指导方法恰当,切合实际,通俗易懂,达到有效沟通,患者及家属反映好。
4.健康教育内容包括:
入院宣教、用药指导、饮食、休息与活动指导、疾病相关知识宣教等。
三、护理基础质量控制指标:
1、基础护理合格率≥90%:
合格分为≥80分,合格率═合格病房数/抽查病房数×100%)?
2、危重病人护理合格率≥90%:
合格分为≥80分,合格率═合格病人数/抽查病人数×100%
3、危重病人陪检率为100%:
陪检率═接受陪检的危重病人数/抽查的危重病人数×100%,
4、治疗饮食就餐率为100%:
就餐率═就餐人数/抽查病人数×100%)
5、病人对护理工作满意率≥90%:
问卷调查满意率═实际得分/问卷表总分×100%
6、健康教育覆盖率100%:
问卷调查覆盖率═实际得分/问卷表总分×100%)
7、健康教育知晓率≥90%;问卷调查知晓率═实际得分/问卷表总分×100%)
8、抢救设备完好率100%:
完好率═完好设备件数/抽查设备件救×100%)
9、各类物品消毒灭菌合格率100%:
合格率═合格件数/抽查消毒灭菌物品件数×100%)
10、一级护理病历≥90%,合格以上病历为100%:
一级病历合格率═一级病历数/抽查病历数×100%;病历合格率═合格病历数/抽查病历数×100%)
11、三基操作考试合格率95%,理论考试合格率95%:
三基操作考试合格分为60分,合格率═合格人数/抽考人数×100%;三基理论考试合格分为60分,合格率═合格人数/抽考人数×100%)
12、年中度缺陷发生率≤0.5/100床,重度缺陷为零:
护理缺陷发生率═护理缺陷人次/床位数×100%)
13、护理部组织护理查房1次/月;护理病例讨论≥10次/年;
14、病室组织护理查房1次/月;护理病例讨论1次/月;
四、护理基础质量评价标准与方法
护理基础质量是保证护理安全、满足病人需要的基础,护理基础质量将重点从组织管理、人力资源管理、护理质量考核、在职培训管理、病室管理、护士素质、基础护理与危重病人护理、护理安全、消毒隔离、护理病历、健康教育等方面进行评价,具体标准及方法见下表:
护理基础质量标准及评价方法
医院检查日期检查者得分
项目
标准要求
分值
评分方法
组
织
管
理
(10)
1.根据医院的功能任务,建立完善的护理管理组织体系。
三级医院,实行护理部-科护士长-护士长三级管理,二级医院实行护理部-护士长二级管理。
2.5
查护理管理组织体系
2.设置有护理质量管理委员会和护士在职培训管理委员会,分工明确,职责分明。
2.5
查管理委员会名单、分工和职责。
3.护理部有年度工作计划、工作总结,有五年发展规化,实行目标管理责任制。
1.5
查年度工作计划、工作总结、五年发展规化及落实情况。
4.结合医院实际情况,制定护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准。
并有相应的监督与协调机制。
1.5
查护理工作制度、职责、流程、标准及相应的监督协调机制。
5.有健全的护理部主任、科护士长、护士长岗位职责。
1
查职责及落实情况。
6.每年对科护士长、护士长岗位职责落实情况有考核记录。
1
查考核纪录。
人力资源管理
(5)
1.医院有相应的护士管理办法,对护士的录用、待遇、考核管理有明确规定
1.5
无相应的护士管理办法扣1-2分,未落实管理办法扣1分。
2.建立健全聘用制护士管理制度,制定并实施培训计划,按规定落实其职称评定、工资报酬和福利等待遇。
查制度及实施情况
3.各级各类护士的任职资格符合要求,各岗位的技术能力有明确规定。
1
查各级护士的资质和各岗位的技术能力规定。
4.护士人力资源配备:
普通病床:
护士=1:
0.4;抢救床:
护士=1:
1.5;CCU床:
护士=1:
1.5;ICU床:
护士=1:
2.5~3,床位使用率≧120%时,应按实际床位与护士比进行人力配置。
医院护士总数≥卫生技术人员总数的50%。
1.5
查人力资源配置情况
5.有紧急状态下护理人力资源调配的方案。
1
查方案及现场调度到位情况。
护理质量
考核
(10)
1.建立健全的护理基础质量评价标准和评价方法。
1.5
查护理基础质量评价标准和评价方法,
2.建立质量可追溯的机制,定期与不定期对护理质量标准执行情况进行效果评价,并体现在持续改进的过程中。
1.5
查护理质量检查记录资料
3.按照《病历书写基本规范(试行)》进行护理文件书写,有定期的质量评价。
1.5
查护理部病历质量管理资料,及质量评价记录。
4.有重点护理环节质量管理、应急预案与处理程序。
1.5
查应急预案和重点环节管理流程。
5.完善专项护理质量管理制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。
1
查看资料及落实情况
6.建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
护理部组织护理查房1次/月;护理病例讨论1次/月。
1.5
查制度及落实情况
7.建立与实施护理缺陷报告和管理制度,应用对护理缺陷评价的结果,改进相应的运行机制、工作流程和制度。
年中度缺陷发生率≤0.5/100床,重度缺陷为零。
1.5
查看制度和缺陷记录
在职培训管理
(5)
1.定期开展三基理论与操作培训,护理部每年组织护士三基考试1次/季。
2.5
有培训安排与考核记录。
2.有各级各类护士的在职培训计划、培训与考核记录。
2.5
查职培训计划、培训与考核记录
病
室
管
理
(10)
1.病室护理管理实行护士长负责制
1
查护士长职责及落实情况
2.病区设置、设施、环境符合要求。
1
查看病区设置、布局及使用是否符合要求、环境是否安静、舒适、整洁、安全。
3.护士长具备主管护师以上职称。
责任护士必须是护师以上职称或工作5年以上护士。
辅助护士必须是取得护士执业证的注册护士。
助理护士必须是护校毕业生。
无执业证者不能单独值班。
1
查护士长及相关人员的资质
4.病室护理人力安排科学、合理。
有紧急情况下护士人力资源调配方案。
1
查看病房派班表,病房护士人数与床位比符合要求。
护士上班时间及人数符合患者需要,交接时间有保证。
5.病区工作有年计划、月安排、周重点,半年有小结,年终有总结。
0.5
查书面资料。
6.病区有各级各类人员职责、各项规章制度、工作流程、质量标准、护理技术操作规程及常见疾病护理常规健全。
1
查书面资料。
7.病区定期召开病友工休会、征求病人意见,每月不少于1次,有记录可查。
0.5
查记录及询问病人。
8.病区有质控小组、质控标准,每月有检查、讲评及持续改进措施。
1
查质控组织及自查记录
9.病区有护士“三基”培训年度计划,突出专科特点,落实有记录。
1
查记录资料
10.护士长熟悉掌握病区护理工作动态。
做到“九知道”:
患者总数、入院人数、危重患者数、当日手术(特殊检查)人数、次日手术(特殊手术)人数、请假患者数、有无情绪不稳定患者及有无特殊护理需要患者。
0.5
询问护士长
11.病室护理管理手册记录符合要求
1
查看病室护理管理手册记录
12.对病人提供优质服务,病人对护理工作满意率≥90%
0.5
按附1病人对护理工作满意度调查
护
士
素
质
(10)
1.护士着装规范,行为举止符合要求,配戴服务卡
0.5
看现场
2.严守行业作风,遵守劳动纪律,
1
查有无以工作之便谋取私利(向病人索、拿、卡、要)。
有无故迟到、早退、旷工、私自换班等。
3.尊重患者,态度和蔼,执行保护性医疗制度。
0.5
询问患者,了解保护性医疗制度执行情况
4.护士熟悉工作职责、岗位职责及核心和护理常规,并落实到位。
1
抽1-2名护士对职责、各项规章制度、工作流程、质量标准、护理技术操作规程及常见疾病护理常规的掌握情况。
5.认真履行岗位职责,对分管的患者做到“十知道”
1
提问护士对分管病人“十知道”掌握情况即姓名、基本情况(性别、年龄、文化程度、职业、家庭经济状况)、诊断、心理状况、饮食、治疗、病情、检查和化验的阳性结果、护理问题、护理措施)。
6.按要求完成在职培训,三基操作考试合格率90%,理论考试合格率90%。
5
抽考护士。
三基操作考试合格分为60分,三基理论考试合格分为60分。
7.严格执行规章制度及操作规程,上班做到“四轻”、“十不”、“十不交接”。
1
现场查看,抽查1名护士提问。
基
础
与
危
重
病
人
护
理
(20)
1.护理分级符合标准,标记与级别相符
1
抽查5个病人,危重病人护理合格率≥90%,基础护理合格率≥90%。
2.及时观察T、P、R、BP及病情变化并记录,
1
3.护士掌握患者病情,对危重病人做到“十知道”
1
提问护士
4.无护理并发症:
压疮、烫伤、冻伤、坠床、输液外漏
5
抽查5个病人。
5.静脉用药现配现用,输液速度与病情相符
1
6.口服用药准确、安全、及时、无存药
1
7.静脉留置针有时间标记,留置时间符合要求
1
8.病人穿病服,床下无杂物,床单位清洁整齐,床褥平整、被褥清洁干燥,无血迹及污迹
1
9.病人口腔、头发、手足、皮肤、会阴清洁。
1
10.病人无长胡须、长指趾甲(特殊情况例外)
0.5
11.病人体位与病情相符
0.5
12.特殊病人有约束带、床栏、手腕牌
1
13.各种管道护理正确,固定妥善,引流管护理引流物倾倒不靠陪人
1
14.饮食需求到位,治疗饮食落实率为100%
1
15.护理问题及时解决
1
16.危重病人专人陪检,危重病人陪检率为100%
0.5
17.转科病人专人护送,有交接记录
0.5
护理
安全
(10)
1.建立与实施护理缺陷报告和管理制度。
1
按附3:
护理缺陷评价标准评价
2.能够应用对护理缺陷评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
1
查记录资料
3.严格执行抢救制度。
各类抢救仪器、药品及用物齐全,仪器功能良好,管理做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期检查)和“三及时”(及时检查、及时消毒、及时补充)。
抢救危重患者有组织、有记录。
抢救设备完好率100%.
2
查看各类抢救仪器、药品及用物,未达标酌情扣分。
4.有药物皮试专用盘和抢救盒,用物符合要求;药物过敏患者标识清晰。
1
查看现场
5.护士掌握本科抢救仪器、药物的使用。
2
抽查1名护士操作本科室抢救仪器,抽查1名护士对药物的作用的掌握情况
6.严格执行麻醉药品和第一类精神药品管理制度。
做到五专(专人、专柜、专锁、专处方、专用登记本),交接班记录和使用登记符合要求。
1.5
现场查看
7.建立防火、紧急疏散等应急预案
查预案、问护士预案流程
8.认真落实药品、物品管理制度。
各类药物保存、保管方法正确。
外用、口服、注射、静脉用药分层、分柜放置。
药物定期清点、清理,口服、注射药有原装盒,各类药物标签清晰,药瓶清洁无破损,无霉变、变质、过期、积压。
现场查看
9.氧气四防标志清晰
1.5
现场查看
10.落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度,病房护理查房1次/月,护理病例讨论每年不小于10次,根据病情需要开展护理会诊
查记录
消
毒
隔
离
(8)
1.病室有消毒隔离制度和措施。
1