科室医疗质量与安全管理制度以及成员小组分工.docx

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科室医疗质量与安全管理制度以及成员小组分工

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术 

1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力；

2．医院感染散发病历报告落实情况；

3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

4．手卫生与自身防护落实；

5．抗菌药物合理使用；

6．一次性无菌物品是否按规范使用；

7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

8．医疗废物的管理；

9．加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。

对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

第四部分：

科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

  全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

  要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

  完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。

医疗安全不良事件排查。

每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。

及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。

充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

、

四．落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。

将科室医师分组管理。

第1组：

第二组

五．:

上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。

五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

  临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：

首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

  加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。

每月组织1-2次业务学习。

每季度组织1-2次技术操作培训。

七、重视医疗文件的内在质量与安全。

  医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

八、正确对待家属同意治疗意见的签字。

  《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。

  科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。

以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

第五部分每月医疗质量控制重点

一月份：

病历书写和术前讨论

二月份：

三级查房制度落实交接班制度的落实

三月份：

死亡病例讨论和疑难病例讨论

四月份：

医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理

五月份：

查对制度的落实首诊负责制落实

六月份：

会诊制度的落实

七月份：

知情谈话制度的落实

八月份：

抗菌药物的合理使用

九月份：

临床路径及按病种付费落实

十月份：

医疗安全不良事件报告

十一月份；新技术准入制度落实

十二月份：

总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划

科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

运行病历质量综合检查：

每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。

（2）运行病历质量日常检查：

病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈

2、抗生素应用

检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况

3、科室医疗安全不良事件的统计与分析

掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。

4、检查临床路径及按病种付费情况。

5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况

6检查特殊检查及治疗登记情况

7、核心医疗制度专项检查情况

检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。

8、三级医师授权执行情况的调整与分析

检查三级医师查房记录及签名情况。

9、重大手术及特殊手术报告情况

10、院感相关指标的监测和分析

检查院感知识掌握情况，定期培训

11、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

13、制定下次改进措施

医办字〔2022〕35号

关于调整科室质量与安全管理小组成员及分工

附件：

全院各科室质量与安全管理小组成员及分工汇总表

科室

组成

姓名

分工

普外

一科

组长

谢元才

1.负责全科质量与安全管理工作

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

副组长

方传发

负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

谢玉兰

负责护理质量与安全管理

质控员

易建中

1.负责科室质量与安全管理工作记录

2.负责质量监测指标管理

成员

邓小红

负责病历质量管理

温芳芳

刘红权

负责疑难急危重症管理

邓小红

负责科研、教学管理

钟武

负责单病种管理

陈恩

负责医院感染及传染病管理

叶琳娇

赖承治

负责合理用药管理

陈子文

负责临床路径管理

周林

负责输血管理

钟鼎文

负责患者安全目标落实和不良事件管理

普外

二科

组长

黄兴伟

1.负责全科质量与安全管理工作

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

副组长

袁火忠

负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

叶波

负责病历质量管理和疑难急危重症管理

质控员

刘小春

1.协助病历质量管理

2.负责质量监测指标管理

3.负责科室质量与安全管理工作记录

成员

刘兴燕

负责护理质量与安全管理

叶璐娟

倪军

负责科研管理、合理用药管理

李俊韬

负责教学管理

郑国富

负责患者安全目标落实和不良事件上报与分析管理

肖锡岗

负责医院感染及传染病管理

彭云

1.负责输血管理

2.协助围手术期管理与手术分级管理

谢海亮

负责培训相关记录

习勋

负责临床路径管理、单病种管理

心胸

外科

组长

吉灵

1.负责全科质量与安全工作

2.主抓围手术期管理与手术分级管理、合理用药管理

副组长

郭文馨

负责护理质量与安全管理

杨瑞平

1.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

2.负责科研和教学管理

3.负责运行病历质量管理

4.负责输血管理

质控员

蔡隆仁

1.负责出院病历质量、病历首页质量，对进修人员及实习人员的病历检查及指导

2.负责质量监测指标管理

3.负责科室质量与安全管理工作记录

成员

许辰阳

1.负责医院感染及传染病管理

2.患者安全目标落实和不良事件管理

3.负责围手术期预防感染例数/率、住院次均费用、手术前后诊断符合率、出院人次、出院病人随访指标管理

钟丰文

1.负责临床路径及单病种质量管理

2.负责病历及时归档率、平均住院日与平均住院费用、病床周转指标管理

3.负责疑难急危重症管理

神经

外科

组长

蒋秋华

1.负责全科质量与安全管理工作

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

副组长

杨瑞金

1.协助主任完成科室质量与安全管理工作

2.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

质控员

叶新运

1.负责科室质量与安全管理工作记录

2.负责日常质量检查

3.负责质量监测指标管理

成员

黄锦庆

负责病历质量管理

张震宇

1.负责教学、科研管理

2.协助围手术期管理与手术分级管理

冯开明

1.负责医院感染及传染病管理

2.负责临床路径管理

3.负责合理用药管理

方家香

负责护理质量与安全管理

胡庭香

协助护士长负责神经外科一病区护理质量与安全管理

黄玉菁

协助护士长负责神经外科NICU护理质量与安全管理

肖黎丽

协助护士长负责神经外科二病区护理质量与安全管理

黄乾亮

1.负责疑难急危重症管理

2.负责患者安全目标落实和不良事件管理

关节

外科

组长

钱锐

1.负责全科质量与安全管理工作

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

副组长

肖诗梁

负责科研和新技术项目管理工作

质控员

罗志环

1.负责科室质量与安全培训

2.负责科室质量与安全管理工作记录

3.负责质量监测指标管理

4.负责质量改进项目管理

5.负责患者安全目标落实和不良事件管理

6.负责出院患者随访管理

余芳

成员

朱道信

1.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

2.负责病历质量管理

蔡幸健

负责医院感染及传染病管理

刘振逾

负责输血管理

蓝玉清

负责护理质量与安全管理

杨怿斌

1.负责实习、进修、住院医师规范化培训工作

2.负责疑难急危重症管理

3.负责合理用药管理

陈霞光

负责临床路径管理

周建国

负责单病种管理

罗志环

1.协助围手术期管理与手术分级管理

2.负责大于30天住院患者管理

张赟

1.协助科室医疗质量改进项目工作

2.负责各质量管理小组总协调工作

脊柱

外科

组长

陈荣春

1.负责全科质量与安全管理工作

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

副组长

游辉

负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

曾国华

负责护理质量与安全管理

质控员

李明恒

负责质量监测指标管理

成员

郭朝阳

1.负责病历质量管理

2.负责科室质量与安全管理工作记录

丁美兰

钟红发

负责教学管理

吴小军

负责单病种管理

刘宁

负责医院感染及传染病管理

朱启兰

卢志军

负责合理用药管理

张毕

负责临床路径管理

陈云生

负责输血管理

方世兵

1.负责疑难急危重症管理

2.负责患者安全目标落实和不良事件管理

泌尿

外科

组长

宋乐明

1.负责全科质量与安全管理工作

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

副组长

邱璇茜

负责护理质量与安全管理

质控员

钟久庆

1.协助科主任做好科室质量与安全管理工作

2.负责质量监测指标管理

3.负责科室质量与安全管理工作记录

4.负责病历质量管理

5.负责疑难急危重症管理

6.负责患者安全目标落实和不良事件管理

成员

刘泰荣

1.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

2.协助围手术期管理与手术分级管理

彭作锋

负责医院感染及传染病管理

秦文

负责合理用药管理

彭光华

负责输血管理

杜传策

负责临床路径管理

妇科

组长

邹向红

1.负责全科质量与安全管理工作

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

副组长

肖菊英

1.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

2.负责病历质量管理

3.负责质量与安全培训

4.组织质量改进

质控员

许民

1.负责质量监测指标管理

2.负责科室质量与安全管理工作记录

3.负责输血管理

4.负责临床路径管理

成员

宋云静

1.负责合理用药管理

2.负责医院感染及传染病管理

3.负责疑难急危重症管理

肖婷婷

负责护理质量与安全管理

刘筱兰

协助护理质量与安全管理

黄霞

协助护理质量与安全管理

黄俊

负责患者安全目标落实和不良事件管理

罗建秀

协助许民进行质量监测指标数据收集、分析和做好科室质量与安全管理工作记录

产科

组长

徐敏娟

1.负责全科质量与安全管理

2.主抓围手术期管理与手术分级管理、疑难急危重症管理

副组长

肖婷婷

负责护理质量与安全管理

质控员

詹卫星

负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进、医疗技术管理

成员

胡媛华

负责医院感染及传染病管理

王琪

负责病历质量管理

詹卫星

负责临床路径与单病种管理

李夏芳

负责合理用药管理

李军英

负责科研、教学管理

庞秀贤

1.负责输血管理

2.负责质量监测指标管理

3.负责科室质量与安全管理工作记录

甘淑珍

协助护理质量与安全管理

生殖医学科

组长

宋燕

1.负责全科质量与安全管理

2.主抓围手术期管理与手术分级管理、疑难急危重症管理

副组长

刘娟

负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进、患者安全目标落实和不良事件管理

冯清

负责实验室质量管理

杨柳

负责护理质量与安全管理、协助病历质量管理

质控员

李丽

1.负责质量监测指标管理

2.负责科室质量与安全管理工作记录

成员

邱勇华

1.负责临床路径、单病种管理

2.负责病历质量管理

3.协助围手术期管理与手术分级管理

刘燕

1.负责医院感染及传染病管理

2.负责合理用药管理

3.负责输血管理

烧伤整形科

组长

涂家金

1.负责全科质量与安全管理

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

副组长

廖林英

1.负责护理质量与安全管理

2.负责患者安全目标落实和不良事件管理

质控员

孙俊锋

1.协助病历质量管理

2.负责质量监测指标管理

3.负责科室质量与安全管理工作记录

成员

罗文跃

1.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

2.负责病历质量管理

3.负责合理用药管理

宋茂林

1.负责疑难急危重症管理

2.协助围手术期管理与手术分级管理

汪显林

负责输血管理

曾皓

1.负责临床路径、单病种管理

2.负责质量改进项目管理

沈桂兰

负责医院感染及传染病管理

黄璐璐

协助负责护理质量与安全管理相关工作

耳鼻

喉科

组长

张克辉

1.负责全科质量与安全管理

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

副组长

游龙贵

1.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

2.负责临床路径管理

质控员

张小安

1.负责病历质量管理

2.负责科室质量与安全管理工作记录

成员

温娴松

负责护理质量与安全管理

王富华

1.负责医院感染及传染病管理

2.负责疑难急危重症管理

罗冬

负责合理用药管理

王心涛

1.负责输血管理

2.负责质量监测指标管理

黄振河

负责疑难急危重症管理

口腔颌面外科

组长

王羽

1.负责全科质量与安全管理

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

3.负责病历质量管理

副组长

何海蕾

1.负责合理用药管理

2.疑难急危重症管理

质控员

李勇

1.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

2.负责科室质量与安全管理工作记录

成员

邱璇茜

负责护理质量与安全管理

黄新帮

1.负责医院感染及传染病管理

2.负责输血管理

陈琨

1.负责临床路径管理

2.负责患者安全目标落实和不良事件管理

潘桂涛

负责质量监测指标管理

眼科

组长

胡莉群

1.负责全科质量与安全管理

2.主抓围手术期管理与手术分级管理、疑难急危重症管理

副组长

胡长青

1.分管眼外组的医疗质控和配合组长管理全科

2.负责病历质量管理

3.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

李延萍

负责护理质量与安全管理

质控员

赖飞明

1.负责眼科全科质控

2.负责合理用药管理

3.负责输血管理

4.负责科室质量与安全管理工作记录

5.负责质量监测指标管理

成员

吴红云

负责医院感染及传染病管理

李彬彬

负责临床路径管理

许凤玲

负责患者安全目标落实和不良事件管理

皮肤科

组长

钟雨

1.负责全科质量与安全管理

2.主抓病历质量管理、核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

质控员

曾瑜

1.协助科主任做好质量管理工作

2.负责科室质量与安全管理工作记录

3.负责质量改进项目管理

4.负责合理用药管理

5.负责病历质量管理

成员

甘红婉

负责科室相关培训及资料整理、归档

张玉萍

1.负责医院感染及传染病管理

2.负责科室设备管理

3.负责药品管理

4.负责消防安全管理

钟静静

负责科室总务及护理质量与安全管理

麻醉科

组长

黄桂明

1.负责全科质量与安全管理

2.负责疑难急危重症管理

副组长

李以平

1.负责科研教学管理

2.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

3.负责患者安全目标落实和不良事件管理

钟宝琳

质控员

陈以建

1.负责质量监测指标管理

2.负责科室质量与安全管理工作记录

成员

周文

负责质量监测指标数据收集

刘晓成

负责病历质量管理

李优春

负责麻醉质量管理

邱健春

负责护理质量与安全管理

赖翠瑶

负责医院感染及传染病管理

刘诗文

负责合理用药管理

易金容

负责输血管理

疼痛科

组长

黄桂明

1.负责全科质量与安全管理

2.主抓围手术期管理与手术分级管理

副组长

钟宝林

1.协助质量监控指标数据收集分析、定期开展质量检查

2.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

3.负责病历质量管理

质控员

朱庆

1.负责医院感染及传染病管理

2.负责合理用药管理

3.负责科室质量与安全管理工作记录

4.负责患者安全目标落实和不良事件管理

成员

温娴松

负责护理质量与安全管理

谌锐

1.负责临床路径管理

2.负责输血管理

3.负责疑难急危重症管理

4.负责质量监测指标管理

手术室

组长

蔡云霞

负责护理质量与安全管理

副组长

刘丽

交接班/标本/清点/保温/仪器设备/护理查对/患者身份识别/药品管理/消毒隔离/手卫生/护理文书书写/体位/压疮/转运/管道/急救物（药）品/夜间/节假日护理工作/护理教育

方强

郭美云

质控员

郭美云

交接班/标本/清点/保温/仪器设备/护理查对/患者身份识别/药品管理/消毒隔离/手卫生/护理文书书写/体位/压疮/转运/管道/急救物（药）品/夜间/节假日护理工作

成员

钟志敏

消毒隔离/手卫生、无菌物品合格率

张小英

急救物（药）品、护理文书书写

谢美英

体位/压疮/转运/管道

谢红红

护理教育

李茜

护理教育

卢琴

护理查对/患者身份识别

任俞洁

满意度测评

刘凤丽

交接班/标本/清点/保温/仪器设备

饶青

急救物（药）品、护理文书书写

李城辉

满意度测评

重症医学科

组长

朱华勇

1.负责全科质量与安全管理

2.主抓病历质量管理、疑难急危重症管理

3.负责科室质量与安全管理工作记录

副组长

刘晓兰

1.负责护理质量与安全管理

2.负责患者安全目标落实和不良事件管理

质控员

范远华

1.负责质量监测指标管理

2.负责归档病历的质控

3.负责医院感染及传染病管理

4.负责输血管理

成员

朱运林

1.负责运行病历质控

2.负责科室日常质控

3.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进

李艳

1.负责科室护理安全与质量管理

2.负责运行/归档病历的质控

3.负责护理安全输血管理

4.负责科室日常护理质控检查、汇总、分析

许洪瑛

1.负责科室院感管理

2.负责急救物品/药品的管理

3.负责科室毒/麻药的管理

张胜睿

负责临床教学

急诊科

组长

刘向红

1.负责全科质量与安全管理

2.每月召开质量管理会议，每年组织实施PDCA项目

3.主抓