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第三章　下肢骨折

　　下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。

两下肢应等长，若长度相差2厘米以上，就会影响走路，相差愈大，影响愈严重。

因此，在治疗下肢骨折时应注意以下特点：

　　一、对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。

因为成角畸形愈大，对关节活动，承重力线和肢体长度影响愈大。

　　二、固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重，防止因过早负重发生畸形和再次骨折。

　　三、因股部肌肉较发达，收缩力强，股骨骨折在手法整复后，用石膏或小夹板固定，不易维持对位，需要持续牵引治疗。

第一节　股骨颈骨折

　　由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。

尤以老年女性较多。

由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。

老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。

少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。

　　一、解剖特点

　　股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。

股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为125°～130°。

颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。

股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为12°～15°，股骨头的血液供给有三个来源：

①园韧带支：

园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。

②骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。

③关节囊支：

来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。

旋股内侧动脉来自股深动脉，在股骨颈基部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉及干骺端下侧动脉分别由上下方距离股骨头边缘下0．5厘米处进入股骨头，在股骨头内互相交通，骺外侧动脉供应股骨头4／5～2／3区域血运（图3－52）。

旋股外侧动脉也来自股深动脉，它的血供量少于旋股内侧动脉。

旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。

旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素（图3－53）。

所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，才有可能从股骨颈基部重建骨内血液循环，使股骨头颈连接，恢复股骨头内血液供给，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生。

图3-52股骨头的血液供应

图3-53股骨头的血液供应

1小凹动脉　　　　　2骺外侧动脉

3干骺端上侧动脉　　4干骺端下侧动脉

5、6滋养动脉升支

　　二、骨折类型及移位

　　股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。

随着受伤姿式，外力方向及程度不同，在X线投影上出现不同部位、角度和移位。

股骨颈骨折可区分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。

（一）按骨折两端的关系分为：

外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型、X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。

（二）按骨折部位分为：

①头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。

②头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。

③经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。

④基底型，骨折面接近转子间线。

头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。

　　（三）Pauwels分类法：

依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：

Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。

骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。

小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。

但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。

　　（四）Garden分类法：

依错位程度分为：

Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。

　　三、临床表现及诊断

（一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。

（二）体征方面有以下几种表现：

　　1．畸形：

患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形（图3－54）。

图3-54股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形

　　2．疼痛：

髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。

在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。

在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。

　　3．肿胀：

股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。

　　4．功能障碍：

移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。

但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。

对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。

这样的例子在临床上还是不少的。

　　5．患肢短缩：

在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。

　　四、其他检查方法

　　患侧大粗隆升高，表现在：

1．大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；2．大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。

X线照片能明确诊断。

特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。

　　五、治疗

　　在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。

　　股骨颈骨折的几种治疗方法：

1．外固定：

适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。

但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。

至于石膏外固定已很少应用，仅限于较小的儿童。

内固定适应证最广。

对绝大部分内收型骨折均适用。

一般约需4～6个月愈合，骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。

　　2．内固定：

目前有条件的医院在电视X光机的配合下，采用闭合复位内固定，如无X光机设备，亦可采用开放复位内固定。

在内固定术之前先行手法复位（图3－55），证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。

内固定的形式很多，归纳约有以下几种类型：

①Smith-Petersen三刃钉内固定（图3－56）：

自1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉以来，使股骨颈骨折的疗效显著提高，至今仍为常用的内固定方法之一。

②滑动式内固定（图3－56）：

现有各种不同式样的压缩钉或针。

压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。

③加压式内固定（图3－56）：

此种内固定物带有压缩装置，能使骨折端互相嵌紧以利愈合。

常用的有Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓（CorkscrewBolt）等。

④多针（或钉）内固定（图3－56）：

根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2～4根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。

如Moore或Hagia针等。

总之，目前的内固定形式多种多样。

1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢

3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋

图3-55股骨颈骨折复位手法

三刃钉内固定　　滑动式内固定　　加压式内固定　　多针内固定

图3-56股骨颈骨折内固定方式

　　3．内固定同时植骨：

对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：

①游离植骨：

如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。

②带蒂植骨：

较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。

随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。

如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。

　　4．截骨术：

对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。

截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。

　　5．人工关节置换术：

适应于老年人的头下型股骨颈骨折。

陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。

目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。

　　六、颈后

（一）股骨颈骨折的愈合问题

　　股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15％左右。

影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。

　　股骨颈骨折不愈合在临床上表现为患部疼痛，患肢无力和不敢负重。

在X线上则有下列表现：

（1）骨折线清晰可见；

（2）骨折线两边骨质内有囊性改变；（3）有的病人，骨折线虽看不见，但在连续照片过程中，股骨颈继续吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；（4）股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。

　　已发现有不愈合现象的病人，经过适当保护和处理，如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。

（二）股骨头缺血性坏死的问题

　　股骨头缺血性坏死，仍然是一个严重而尚未解决的问题。

无论骨折是否愈合，均可发生坏死。

根据文献统计，坏死率一般在20～35％。

坏死的范围可能累及股骨头的大部或一小部分。

初期多发生在股骨头的外上方，其他坏死区的骨质则保持相对致密，或因受压而变扁塌陷，甚至碎裂。

股骨头坏死出现的时间最早在伤后2～3个月，最迟可达5年，一般认为术后继续观察的时间不得少于两年。

　　股骨头是否会发生缺血性坏死，主要决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力（经过圆韧带内骺动脉的代偿作用）。

股骨干滋养血管中断，但因来自关节囊的血运存在，也不致发生坏死。

头下及头颈骨折移位较多者，以上两条血管都已遭到破坏，因此坏死率较高。

　　（三）股骨颈骨折功能恢复情况

　　股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折。

一般说来，虽经妥善的治疗，只有约一半（50％）的病人，能够获得满意的功能恢复一走路方便，不痛、蹲坐自如。

约有15％的病骨折不愈合。

约20～35％的病人股骨头发生坏死。

还有一部分病人伤后出现髋关节创伤性关节炎的改变。

第二节　股骨粗隆间骨折

　　股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1．5：

1，属于关节囊外骨折。

由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。

治疗以非手术疗法为主。

　　一、病因与分类：

　　骨折多为间接外力引起。

下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。

因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。

　　粗隆间骨折分类的目的在于表示其稳定性。

一般多按骨折线走行方向分为：

顺粗隆间线型，即骨折线由大粗隆向下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。

逆粗隆间线型：

即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。

有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。

　　临床实践表现，以骨折的原始状态来判断其稳定性似乎更为重要。

凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。

因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。

　　二、临床表现及诊断

　　外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。

最后需要靠X线片确定诊断。

　　三、治疗

　　以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。

有两种方法：

　　牵引疗法：

适用于所有类型的粗隆间骨折。

一般以骨牵引最为适用，伤肢安置在有屈膝附件的托马氏架上平行牵引，牵引时患肢保持屈曲和外展各30°，内翻10°，防止发生髋内翻畸形，牵引重量开始用约为体重的1／7，复位满意后改用4～5公斤维持，牵引时间为6～8周，以后再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合牢固。

　　内固定法：

近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。

施行内固定后，可以早期离床活动，减少合并症，预防髋内翻，手术需显露骨折端，先整复骨折，在X线电视机控制下进行内固定。

内固定的方法有鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针。

手术损伤小，时间短，安全可靠，取得良好效果。

　　陈旧性粗隆间骨折，有严重髋内翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨术纠正。

第三节　股骨干骨折

　　股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4～6％，男性多于女性，约2.8：

1。

10岁以下儿童占多数，约为总数的1／2。

　　一、病因、类型及骨折移位机理

　　股骨干骨折多由强大暴力所造成。

主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。

因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。

骨折发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。

骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。

　　股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形（图3－57）。

股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角（图3－57）。

股骨下1／3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经（图3－57）。

图3－57　股骨干上、中、下1／3骨折移位情况及其发生原因

　　二、临床表现与诊断

　　多数伤者均有较严重的外伤史。

合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。

骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。

X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。

检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。

　　三、治疗

　　无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理，如遗误诊断或处理不恰当，常为造成死亡的重要原因。

　　由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时未做好固定，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管），特别是股动、静脉、腘动静脉的破裂，可以引起大出血。

股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000～1500毫升。

因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环，不可忽略。

（一）非手术疗法

　　股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。

因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。

常用牵引方法有：

　　1．悬吊牵引法（图3－58）用于4～5岁以内儿童。

将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。

3～4周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5～6周后负重。

对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。

如成角不超过10°重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。

图3-58　Bryant氏皮牵引

　　在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。

　　2．动滑车皮肤牵引法（罗索氏Russell牵引法），适用于5岁至12岁儿童（图3－59）。

在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。

有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。

牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。

1.装置　　2.示意图

图3-59　动滑车皮肤牵引法（Russell氏法）

　　3．平衡牵引法（图3－60）用于青少年及成人股骨干骨折。

在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。

患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。

可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维持重量为体重1／2），或直接用牵引复位（复位重量为体重1／7）复位后改为维持重量。

根据骨折移位情况决定肢体位置：

上1／3骨折应屈髋40-50°,外展约20°，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20°，并按成角情况调整外展角度；下1／3骨折时，膝部屈曲约60～80°，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。

牵引后24～48小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况，同时每日多次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。

要根据X线照片及测量情况，及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。

要防止牵引不够或牵引过度。

在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。

图3-60　股骨干骨折平衡牵引疗法

1.平衡牵引装置　2.股骨结节处牵引及小夹板固定示意

　　使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。

一般牵引4～6周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定4～8周。

在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。

去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。

（二）手术方法

　　1．手术适应症：

近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。

具体的手术适应症有：

（1）牵引失败。

（2）软组织嵌入：

骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。

　　（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。

　　（4）骨折畸形愈合或不愈合者。

　　2．常用的手术方法

（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓内针固定。

此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。

过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。

闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。

（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用6～8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。

目前多采用加压钢板活动。

加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。

　　有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应症，不可滥用。

要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。

　　（三）陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗

　　开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。

　　（四）火器伤骨折的治疗，应争取尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。

第四节　髌骨骨折

　　一、致伤原因及骨折类型

　　可因直接暴力或间接暴力引起。

直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。

间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。

如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。

因系关节内骨折，关节内有积血。

　　二、临床表现及诊断

　　膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。

横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。

陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。

　　X线照片可明确骨折类型及移位情况。

　　三、治疗

　　髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎的发生，恢复膝关节的功能。

（一）如骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。

（二）有移位的髌骨骨折的处理：

　　1.上极骨折移位，可将上极骨片切除，修复股四头肌腱。

　　2.下极骨折移位，可将下极骨片切除，修复髌韧带。

　　3.中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝（1.2mm）作髌骨内固定，两根克氏针各一根张力带钢丝固定，钢丝与克氏针组成一个固定单位（图3-61）克氏针坛强髌骨骨折的旋转稳定性，并给钢丝更多的附着，钢丝则吸收髌骨的张力并转化为髌骨骨折面的动力加压。

这种固定方法的优点是固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。

图3-61　

　　（三）如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。

手术后用石膏固定膝于伸直位3～4周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。

　　（四）髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨全部切除术。

一般髌骨切除术，膝关节屈伸功能仍比较满意，但多数病例，股四头肌伸膝肌力将减少约25%左右，常不能恢复重体力劳动。

第五节　胫腓骨骨干骨折

　　胫、腓骨骨折具有如下特点：

（一）胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。

（二）胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。

　　（三）腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。

　　一、致伤原因及骨折类型

　　胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占10～15%。

直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。

有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。

间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。

儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。

长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。

　　骨折移位的方向取决于外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定。

骨折后常有错位、重叠和成角畸形；远侧段常向后外方移位有外旋、近侧段向前移位，有时骨折断端可刺破皮肤哆出伤口外，形成开放骨折。

由于胫腓骨之间骨间膜存在，单一骨折时，常有限制移位的作用；但也可于胫骨骨折时，暴力沿骨间膜传至腓骨而引起腓骨骨折。

　　二、临床表现与诊断

　　由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。

重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。

检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。

对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员，特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀，尤以肌肉丰富处为然，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合症的表现。

应及时是紧急处理。

X线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征，不要遗漏。

　　三、治疗

　　闭合性骨折：

如有显著移位，原则上应采取

（一）手法复位和外固定：

麻醉成功后，两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。

（二）骨牵引：

如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位，以及肌折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。

成人牵引4～6公斤，共牵引3周左右，换长腿无垫石膏继续固定8周。

胫骨骨折的牵引时间不宜过长，也不宜过重，因胫骨中下1