医疗质量活动记录.docx
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医疗质量活动记录
XX
质量与安全管理小组活动记录
时间：
2015年9月30日
地点：
XX
主持人：
参加人员:
一、对上一个月发现问题的整改效果评价：
（可用数据或图表说明）
1.指标改善情况
针对2015年9月发现的药敏送检率问题（指标一）,基药使用比率问题（指标二）,临床路径入径率问题（指标三），经过一个月的整改，目前问题已经得到较好的改善，改善效果如下图所示：
2.其他整改效果评价方式
以降低抗菌药物使用率及提高药敏送检率培训考核情况为例：
统计2015年1-8月我科抗菌药物使用率（<65%）、使用强度（<29%）及药敏送检率（抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率每月不低于30%），除2015年7月抗菌药物使用率为：
52.38%达标外，其余7月各项指标均超过了标准，科室积极整改，通过对全科医师抗菌药物相关知识的培训，针对抗菌药物使用率高，药敏送检率低情况召开医疗质量管理活动，并邀请医院感染管理科吕庆排科长到我科讲课，9月份我科药敏送检率比例较8月份上升了21.57%，在药敏送检率方面得到了显著的改善。
（培训课件、签到表、考试成绩、培训场景照片附后）
科室持续整改措施:
（一）完善制度
2015年9月，我科对2015年上半年2015年1-8月我科抗菌药物使用率、使用强度及药敏送检率、基药使用情况的整改成效和经验教训，根据《曲靖市第一人民医院关于印发抗菌药物使用管理规范》及《曲靖市第一人民医院关于印发抗菌药物使用专项整治》、《曲靖市第一人民医院关于印发基药管理规定（试行）的通知》，结合科室实际情况制定《妇科降低抗菌药物使用率及提高药敏送检率具体措施》和《妇科基药使用管理规定》。
（二）加强科室监管
科室质控小组每天持续跟踪《妇科降低抗菌药物使用率及提高药敏送检率具体措施》和《妇科基药使用管理规定》的执行情况，记录相关数据，根据数据制作变化趋势图，实时监控实施效果，实现动态监管，不定期检查落实成效。
（三）加强培训
科室把针对《妇科降低抗菌药物使用率及提高药敏送检率具体措施》和《妇科基药使用管理规定》的培训纳入新进人员、轮转、实习生岗前培训的内容，在培训结束之后进行考试，确保掌握相关知识。
二、本月科室指标完成情况
完成内容
指标完成情况
与上月相比增减幅度
住院病人数量
177
减少10人
病床使用率
87.25%
降低2.38%
平均住院日
7.42
增加0.1天
平均住院费用（元）
5825.3元
减少175.3元
药费占总费用的比例
29.97%
减少3.38%
住院
重点疾病
总例数
疾病名称
子宫平滑肌瘤
19
减少3例
卵巢囊肿
23
增加5例
异位妊娠
16
增加2例
死亡例数
0
不变
非计划
再住院
两周内再
住院例数
0
不变
1月内再
住院例数
0
不变
门诊抗菌素使用率
17.7%
增加0.56%
住院抗菌药物
76.65%
增加1.65%
基药比例
14.85%
增加3.02%
药敏送检率
32.84%
增加21.24%
住院超过30天患者例数
0
不变
本月不良事件上报数量
3
增加2例
手术科室质量与安全指标
住院重点手术总例数
住院重点手术死亡例数
0
不变
术后非计划重返再次手术
0
不变
手术后并发症例数
2
增加2例
手术后感染例数
2
增加2例
临床路径入径率
62.87%
增加2%
三、分析本科室医疗质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗能力与质量水平。
1.药敏送检率指标的变化趋势为：
9月份我科抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率达到32.81%，统计2015年1-8月我科药敏送检率平均10.69%，根据医院指标规定我科抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率每月不低于30%，本月针对药敏送检率低情况召开医疗质量管理活动，并邀请医院感染管理科吕庆排科长到我科讲课，并根据我科情况提出问题及建议，通过讨论，并制定《妇科降低抗菌药物使用率及提高药敏送检率具体措施》，本月我科药敏送检率明显上升。
2.住院抗菌药物使用率指标的变化趋势为：
9月我科住院抗菌药物使用率为76.65%，较8月份抗菌药物使用率上升1.65%，统计2015年1-8月我科抗菌药物使用率平均75.69%，除7月抗菌药物使用率为：
52.38%达标外，其余月份抗菌药物使用率均不达标。
妇科为生殖系统疾病，子宫、附件（卵巢、输卵管）、阴道、外阴手术，无论经腹手术或经阴道手术均为II类手术切口，术前均需使用预防性抗菌药物，手术患者的抗菌药物使用率为100%。
因此，我科抗菌药物使用率偏高。
3.基药使用比例指标的变化趋势为：
我科8月份的基药使用比为11.83%，9月份基药使用比为14.85%，上升3.02个百分点，说明我科严格遵循医院相关要求，严格执行处方点评制度，原因是我科加强了对临床医生对基药的培训力度，转变了医务人员不合理用药的习惯，正确引导医务人员合理、科学、安全用药。
科室将严格用药范围改善医务人员的用药习惯，严格控制大处方现象的发生。
严格掌握临床上抗生素和激素的使用指征，严格规范使用抗生素和激素的使用。
4.总药费比指标的变化趋势为：
9月我科总药费占总费用29.97%，比8月份下降3.38%，原因是我科上月对相关药物进行了培训学习，提升了医务人员用药的专业知识。
科室严格控制医务人员的用药标准，将药比纳入医务人员的绩效考核中，责任到人。
5.平均住院日、平均住院费用、临床路径入径率指标趋势为：
9月份我科平均住院日7.42天、平均住院费用5825.3元，临床路径入径率62.87%，指标控制良好。
原因我科根据医院下发《曲靖市第一人民医院影响医院平均住院日调研》和《曲靖市第一人民医院缩短平均住院日措施》，合理用药，合理诊疗，严格参照《曲靖市第一人民医院临床路径管理实施办法》执行，9月我科平均住院日、平均住院费用、临床路径入径率指标控制良好。
四、本月质控活动的主题及内容
1.本月质控活动主题：
降低抗菌药物使用率及提高药敏送检率。
2.衡量指标：
住院用抗菌药物患者病原学检查百分率=出院使用抗菌药物患者病原学检查送检例数/出院患者使用抗菌药物总例数×100%
五、原因分析
（一）现状描述
根据妇科责任状，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率每月不低于30%，其中接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
统计结果：
1-8月抗菌药物药敏送检率均未达标。
（二）分析问题产生的原因
头脑风暴分析法：
针对妇科抗菌药物使用率高，药敏送检率低情况召开医疗质量管理活动，并邀请医院感染管理科吕庆排科长到我科讲课，并根据我科情况提出问题及建议。
吕庆排科长分析：
一、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率每月不低于30%，其中接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
在使用抗菌药物之前开具的药敏送检，才算送检率。
二、标本送检：
1、分泌物送检：
现血培养建议取2管，一管送厌氧菌培养，左手、右手分别取样送检。
2、厌氧菌及各项送检标本的送检放置时间不能太长，冬天不超过2小时，夏天不超过1小时；尽量当时取样当时送检。
且需避免送检过程中污染。
三、在取不到标本的情况下，建议查降钙素原。
第二步：
进行数据收集和记录
主题（what）：
细菌培养及药敏试验送检率
记录人（Who）：
夜班护士
数据收集期间（When）：
2015年8月1日-8月31日
地点（Where）：
妇科病区
多少数据（Howmuch）：
患者使用抗菌药物后开具送检医嘱、医师漏开医嘱、标本采样不合格
第三步：
数据分析
原因
发生次数
百分比
患者使用抗菌药物后开具送检医嘱
26
76.47%
部分预防性抗菌药物部分未送检
5
14.17%
标本采样不合格
3
8.8%
经过表1数据百分比计算数据或柏拉图分析可以看出，“患者使用抗菌药物后开具送检医嘱”的累计影响度达到76.47%，为患者细菌及药敏送检改善重点。
第四步：
原因解析
经过原因解析，患者使用抗菌药物后开具送检医嘱、药敏送检时间错误、预防性抗菌药部分未送检、取不到标本是造成细菌培养及药敏试验送检率低的主要原因。
抗菌药物药敏送检率过低的原因：
1、送检时间错误：
药敏送检需在使用抗菌药物之前送检才算药敏送检率，我科存在使用抗菌药物后才送检的情况。
2、人工流产及宫腔检查病人的抗菌药物使用为预防性抗菌药物，但存在手术操作后才用抗菌药物，是否成为治疗性抗菌药物，致使药敏送检率低。
3、存在医师使用了治疗性抗菌药物但未行药敏送检率检查或降钙素原的检查。
六、持续整改措施（PDCA循环）
第一步：
设定改进目标，做出改善计划（P）
改进目标：
药敏送检率由原来的10.68%提升至30%以上。
改善计划：
问题点
原因分析
改善计划
细菌培养及药敏试验送检率低
送检时间错误
正确送检，药敏送检必须在使用抗菌药物之前送检
主管护士提醒
部分预防性抗菌药物未送检
对于盆腔炎、宫外孕、不孕的患者均性宫颈分泌物（支原体、衣原体）培养。
取不到标本
行降钙素检查。
各项指标落实到个人，护士每天登记药敏送检情况，次日晨交班科主任点评。
每月底总结，并进行奖惩。
接下来的步骤选取“药敏送检指统计”为例进行说明。
第二步:
实施改善计划（D）
1.科室自行设计留细菌培养及药敏试验送检统计表，由护士每天进行登记。
2.次日晨交班科主任根据细菌培养及药敏试验送检统计表进行点评，给予重视。
3.用甘特图记录改善计划实施情况
步骤
时间
一周
两周
三周
四周
负责人
1-2日
3-4日
5-7日
1-2日
3-4日
5-7日
1-2日
3-4日
5-7日
1-2日
3-4日
5-7日
李红
主题选定
药敏送检指统计
李红
现状描述
细菌培养及药敏试验送检率低
李红
分析原因
送检时间错误、预防性抗菌药部分未送检、取不到标本
李红
目标设定
药敏送检率由原来的10.68%提升至30%以上
李红
计划拟定
1.科室自行设计留细菌培养及药敏试验送检统计表，由护士每天进行登记
2.次日晨交班科主任根据细菌培养及药敏试验送检统计表进行点评。
李红
对策实施
按计划实施定时对科室药敏送检情况进行检查
李红
效果确认
药敏送检率由原来的10.68%提升至30%以上
李红
持续改进
通过科室自行设计留细菌培养及药敏试验送检统计表，由护士每天进行登记；次日晨交班科主任根据细菌培养及药敏试验送检统计表进行点评。
问题以达到整改果。
李红
第三步：
效果确认（C）
通过整改，我科细菌培养及药敏试验送检率比前明显改善，9月份我科细菌培养及药敏试验送检率达到32.84%，整改效果良好。
第四步：
持续改进（A）
通过，列科室自行设计留细菌培养及药敏试验送检统计表，由护士每天进行登记，次日晨交班科主任根据细菌培养及药敏试验送检统计表进行点评，给予重视的措施执行，过一个月后，再次收集数据进行对比，看改善效果是否保持良好。
项目
改善前
改善中
改善后
调查日期
8月1日-8月31日
9月3日-9月10日
9月3日-9月30日
资料来源
住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
送检人数
未统计
79
97
药敏送检率指标
＞30%
＞30%
＞30%
药敏送检率
11.57%
25.3%
32.84%
记录人：
XX
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